徐李鋼，蔡 聰，陳繼革，蔡 鈞，白祥軍

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科,武漢 430030; 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科,武漢 430014

“危急值 ”(critical values)這一概念最早由美國的Lundberg 于1972年闡述[1]，是指某項(xiàng)或某類檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常，而當(dāng)這種異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需及時(shí)有效地干預(yù)或治療，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。2007年中國醫(yī)院協(xié)會頒布的《患者安全目標(biāo)》倡導(dǎo)建議危急值報(bào)告制度[2]，同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科從2007年開始實(shí)施《臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度》，當(dāng)接到危急值報(bào)告后進(jìn)行登記，并行相應(yīng)的分析及處理措施。 盡管已有大量文獻(xiàn)對某個(gè)醫(yī)院或?qū)？频奈＜敝颠M(jìn)行回顧性分析，但多發(fā)傷患者由于病種的獨(dú)特性，其住院期間涉及危急值存在不同特點(diǎn)，筆者通過對同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科2018年7月—2021年6月共計(jì)1 034例危急值報(bào)告進(jìn)行分析總結(jié)，了解其時(shí)間分布、各項(xiàng)目發(fā)生率、異常值分布特點(diǎn)，對保障醫(yī)療安全、提高多發(fā)傷患者救治成功率有重要意義。

臨床資料

1 一般資料

選取同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科《危急值登記本》中2018年7月1日—2021年6月30日危急值數(shù)據(jù)，共報(bào)道危急值項(xiàng)目1 034例。

2 危急值項(xiàng)目的確立與獲取

結(jié)合筆者醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、檢驗(yàn)科、放射科、創(chuàng)傷外科等多科聯(lián)合協(xié)商制訂危急值的項(xiàng)目與范圍，檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目與范圍見表1，影像科危急值包括：嚴(yán)重顱內(nèi)血腫、大面積腦梗死、脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形、氣道異物、液氣胸、肺栓塞、心臟壓塞、主動脈夾層、動脈瘤、消化道穿孔、腸梗阻、急性出血壞死性胰腺炎、腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血、腸系膜上動脈栓塞等。筆者醫(yī)院檢驗(yàn)科和影像科確認(rèn)危急值后第一時(shí)間反饋至創(chuàng)傷外科病房，護(hù)士在《危急值登記本》中登記，并第一時(shí)間通知醫(yī)師處理。記錄內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、患者姓名、住院號、檢查項(xiàng)目、危急值結(jié)果、報(bào)道者工號、記錄者、通知醫(yī)師時(shí)間、被通知醫(yī)師簽名。將各條危急值項(xiàng)目相關(guān)信息登記于WPS軟件中進(jìn)行分析整理，使用GraphPad Prism 5軟件作圖可視化。

結(jié) 果

1 一般情況

2018年7月—2019年6月報(bào)道危急值項(xiàng)目382例，2019年7月—2020年6月報(bào)道230例，2020年7月—2021年6月報(bào)道422例，3年共報(bào)道1 034例。這些危急值所涉及患者共計(jì)495人，其中男性367人，女性128人；患者年齡中位數(shù)52歲(39～62歲)，損傷嚴(yán)重度評分(injury severity scale，ISS)中位數(shù)為24分(18～33分)。

2 危急值時(shí)間段分布

2018年7月—2019年6月期間危急值分布為：00：00～07：59時(shí)間段62例(16.23%)，08：00～15：59時(shí)間段249例(65.18%)，16：00～23：59時(shí)間段71例(18.59%)。2019年7月—2020年6月期間危急值分布為：00：00～07：59時(shí)間段34例(14.78%)，08：00～15：59時(shí)間段155例(67.39%)，16：00～23：59時(shí)間段41例(17.83%)。2020年7月—2021年6月期間危急值分布為：00：00～07：59時(shí)間段60例(14.22%)，08：00～15：59時(shí)間段298例(70.62%)，16：00～23：59時(shí)間段64例(15.17%)，見圖1。

圖1 2018年7月—2021年6月各統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)危急值分布時(shí)間段及所占比例

3 危急值項(xiàng)目分類

2018年7月—2019年6月例數(shù)排前三的為：超敏肌鈣蛋白210例(54.97%)、微生物培養(yǎng)32例(8.38%)、血鉀27例(7.07%)；2019年7月—2020年6月例數(shù)排前三的為：超敏肌鈣蛋白117例(50.87%)、血小板23例(10.00%)、微生物培養(yǎng)23例(10.00%)；2020年7月—2021年6月例數(shù)排前三的為：超敏肌鈣蛋白291例(68.96%)、血鉀28例(6.64%)、纖維蛋白原19例(4.50%)。見表2。

表2 2018年7月—2021年6月各項(xiàng)危急值例數(shù)和比例

討 論

1 危急值日內(nèi)時(shí)間段分布

3個(gè)統(tǒng)計(jì)年度時(shí)間內(nèi)，危急值數(shù)量占比最高的時(shí)間段均為08：00～15：59，主要與日常診療工作開展而開具的檢查檢驗(yàn)多集中在白天進(jìn)行相關(guān)。除緊急查血外，筆者科室日常血化驗(yàn)的血樣采集工作集中在每日06：00進(jìn)行，所以檢驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間主要集中于08：00～15：59，此時(shí)間段各醫(yī)療小組多在院，可及時(shí)對患者的危急值進(jìn)行分析處理。此外，由于創(chuàng)傷患者受傷時(shí)間及入院時(shí)間不確定，多發(fā)傷患者損傷程度重，入院時(shí)病情危重，往往需要立即搶救或者急診手術(shù)治療，所以一部分患者入院時(shí)就緊急血生化檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查，00：00～07：59時(shí)間段和16：00～23：59時(shí)間段內(nèi)危急值例數(shù)占比相差不大。

2 危急值種類分析

2.1超敏肌鈣蛋白項(xiàng)目 在3個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，超敏肌鈣蛋白異常出現(xiàn)例數(shù)占比均在50%以上，總計(jì)占比為59.77%，為報(bào)道例數(shù)最多的危急值項(xiàng)目。超敏肌鈣蛋白是心肌細(xì)胞受損或者壞死非常敏感的指標(biāo)，但特異性不強(qiáng)；除了急性心肌梗死，其他出現(xiàn)血超敏肌鈣蛋白升高的情況還包括嚴(yán)重心力衰竭、急性肺動脈拴塞、急性心肌炎、搶救過程中的胸外按壓和電復(fù)律、創(chuàng)傷、感染。不同于內(nèi)科患者，筆者認(rèn)為創(chuàng)傷患者出現(xiàn)血超敏肌鈣蛋白危急值比例最高的原因如下：(1)人口老年化是我國國情，筆者醫(yī)院創(chuàng)傷患者中>50歲的患者比例較10年前升高，老年患者伴冠心病、高血壓、動脈粥樣硬化等內(nèi)科疾患，在遭受創(chuàng)傷打擊時(shí)容易引起心肌缺血，反應(yīng)在生化檢查上體現(xiàn)為超敏肌鈣蛋白升高;(2)創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷患者往往出現(xiàn)大量失血，血壓下降和貧血均會引起心臟供血不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血損傷；(3)創(chuàng)傷患者出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，免疫力下降引起膿毒癥等原因，引起心肌細(xì)胞非缺血性損傷;(4)出現(xiàn)超敏肌鈣蛋白危急值，完成分析處理工作后，需反復(fù)查血追蹤其變化趨勢，導(dǎo)致同一位患者多次被報(bào)告超敏肌鈣蛋白危急值。創(chuàng)傷患者出現(xiàn)肌鈣蛋白危急值后，需結(jié)合心電圖、心臟彩超結(jié)果和臨床癥狀綜合分析其升高原因，判斷是否出現(xiàn)急性心血管事件，并動態(tài)復(fù)查追蹤其變化趨勢。

2.2失血及凝血紊亂項(xiàng)目 凝血功能紊亂是創(chuàng)傷患者致命三聯(lián)征之一，創(chuàng)傷后凝血病主要有低凝和高凝兩種狀態(tài)，本次研究中的血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standardized ratio,INR)和纖維蛋白危急值均與創(chuàng)傷后凝血病相關(guān)。即便入院時(shí)體表可見的活動性出血已被控制，但內(nèi)臟遲發(fā)型破裂出血、多處骨折端滲血、大量失血補(bǔ)液等原因均可引起上述危急值項(xiàng)目異常。血紅蛋白危急值例數(shù)中93%為血紅蛋白偏低，平均僅為38.76g/L，血紅蛋白過低不但會不利于重要器官的氧供，而且會影響傷口愈合容易發(fā)生感染，需盡快糾正貧血。血小板過低危急值的平均血小板計(jì)數(shù)為12.52×109/L，纖維蛋白原危急值均為含量過低，而PT、APTT、INR均為數(shù)值過高，這些項(xiàng)目異常與創(chuàng)傷后大出血、手術(shù)、大量出血以及凝血過程所致的促凝物質(zhì)大量消耗相關(guān)，在積極復(fù)蘇糾正休克同時(shí)，需盡快通過輸注血制品等措施達(dá)到以下目標(biāo)：維持Hb 70～100g/L，PT和APTT<正常值1.5倍，PLT>50× 109/L。

3 血鉀及血糖

血鉀危急值項(xiàng)目中，高鉀血癥數(shù)目遠(yuǎn)高于低鉀血癥(53例vs.21例),低血鉀危急值平均值為2.31mmol/L，高血鉀危急值平均值為6.54mmol/L；低鉀血癥原因主要與攝入量不足有關(guān)，而創(chuàng)傷患者因休克、藥物、組織壞死等導(dǎo)致腎功能異?？蓪?dǎo)致血鉀升高，住院期間高鉀發(fā)生概率高于低鉀，提示對創(chuàng)傷患者需多關(guān)注腎功能及鉀攝入量，監(jiān)測血鉀變化，做好精細(xì)化管理，對血鉀異常的發(fā)生存在預(yù)見性，并及時(shí)糾正血鉀異常。血糖過高14例，血糖過低3例，創(chuàng)傷患者受傷后應(yīng)激反應(yīng)、靜脈高營養(yǎng)治療、既往罹患糖尿病等原因均會引起血糖偏高，對于創(chuàng)傷后血糖偏高患者需強(qiáng)化胰島素治療。

4 微生物培養(yǎng)

研究表明無論血培養(yǎng)還是痰培養(yǎng)，陰性菌占比都在70%以上，與筆者醫(yī)院微生物培養(yǎng)流行病學(xué)結(jié)果相符，提示對于創(chuàng)傷患者，住院期間感染以革蘭陰性菌感染為主。值得注意的是，本次研究中發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)真菌項(xiàng)目危急值例數(shù)占所有微生物培養(yǎng)危急值例數(shù)的比例為27%，高于報(bào)道值。個(gè)人考慮可能與細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果漏報(bào)和假陰性有關(guān)，依然提示創(chuàng)傷危重癥患者病情重，住院時(shí)間長，經(jīng)歷各種手術(shù)等有創(chuàng)治療措施，在行抗細(xì)菌感染治療的同時(shí)，需關(guān)注住院期間繼發(fā)真菌感染情況。

5 影像危急值

本次研究3個(gè)年度僅累計(jì)報(bào)道6例肺栓塞，3例氣胸及1例腸系膜上動脈栓塞，這類危急值占總數(shù)比例較少，考慮原因?yàn)楣P者醫(yī)院80%以上患者都為外地轉(zhuǎn)診患者，出現(xiàn)血?dú)庑?、肝脾破裂、空腔臟器穿孔或顱內(nèi)出血等危及患者生命病情大多在首診醫(yī)院進(jìn)行處理。轉(zhuǎn)診至筆者醫(yī)院的患者需先到急診科就診，在急診科經(jīng)過接診醫(yī)師再次檢查，存在遺漏或繼發(fā)的可危及生命的影像學(xué)表現(xiàn)會上報(bào)于急診門診的危急值處理系統(tǒng)中。在創(chuàng)傷患者住院期間，高齡、長期臥床制動、凝血功能紊亂等原因都可引起深靜脈血栓形成甚至肺栓塞，需加強(qiáng)對高?；颊叩脑u估及預(yù)防措施。

由于各醫(yī)院對危急值項(xiàng)目的界定存在差異，各專科病種不盡相同，所呈現(xiàn)出來的危急值構(gòu)成比例獨(dú)具特點(diǎn)，李偉容等[3]通過對269例肝膽外科危急值分析發(fā)現(xiàn)該科排名較前的危急值為肌酸激酶、血清淀粉酶、谷丙及谷草轉(zhuǎn)氨酶；在某骨科醫(yī)院中，累計(jì)危急值數(shù)量占比較高的項(xiàng)目是N端腦鈉肽、D-二聚體、降鈣素原[4]；對于神經(jīng)外科患者，血鈉和血鉀異常為最常見的危急值項(xiàng)目[5]；而在老年綜合科患者中，出現(xiàn)頻率較高的項(xiàng)目為血鉀異常、動脈血?dú)夥治霎惓?、血糖異常以及肌鈣蛋白I升高[6]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷外科以多發(fā)傷患者為主，創(chuàng)傷患者出現(xiàn)頻率最高的危急值項(xiàng)目為超敏肌鈣蛋白升高，但大部分與創(chuàng)傷所致病理生理學(xué)改變相關(guān)，需要觀察患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、心臟彩超、血生化檢查等措施進(jìn)行鑒別判斷。此外，創(chuàng)傷往往伴隨著出血及休克,故住院患者失血及凝血紊亂危急值項(xiàng)目占比較高，提示創(chuàng)傷患者入院后在監(jiān)測血流動力學(xué)同時(shí)，依然需要重點(diǎn)關(guān)注血紅蛋白、血小板及相關(guān)凝血指標(biāo)變化，提前預(yù)防處理患者可能出現(xiàn)的異常指標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)申明：徐李鋼：文獻(xiàn)收集、論文撰寫；蔡聰、陳繼革：文獻(xiàn)分析、整理；蔡鈞：經(jīng)費(fèi)支持；白祥軍：論文指導(dǎo)