鄭琪翔，徐小鳳 ，陳詠梅，蔣 婷，魏思瑩，敬荷雅

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心二病房，成都 610041; 2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，成都 610041; 3.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都 610041

據(jù)報(bào)道[1],截止至2020年，我國60歲以上老年人口總量為2.64億人，占總?cè)丝诘?8.7%；預(yù)計(jì)到2050年，我國60歲以上的老年人口將增長至近5億，老齡化越趨嚴(yán)峻。創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的普遍問題，發(fā)達(dá)國家每年約50萬老年患者受傷后入院，其嚴(yán)重程度各不相同，創(chuàng)傷已成為60歲以上老年人死亡的第五大原因，世界上每10例死亡就有1例及以上是由于創(chuàng)傷所致[2]。近年來我國因道路交通事故、高處墜落、跌倒或其他原因造成的創(chuàng)傷性骨折病例有上升的趨勢；且老年人骨密度下降、礦物質(zhì)流失、肌肉保護(hù)能力下降，骨創(chuàng)傷伴發(fā)的疼痛感、腫脹感、肢體畸形、功能障礙、日常活動異常等嚴(yán)重影響老年患者的身心健康、日常生活，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、功能障礙甚至殘疾，嚴(yán)重降低老年骨創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量[3]。因此，如何準(zhǔn)確評估老年骨創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量是骨科創(chuàng)傷臨床面臨的問題之一。目前臨床上主要采用的生存質(zhì)量量表包括：SF-36健康調(diào)查簡表(the MOS item short form health survey,SF-36量表)、簡版生活質(zhì)量量表SF-12量表(12-item short form survey，SF-12量表)以及歐洲五維健康量表(EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D)[4-7]，三種量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，如何確定最適合老年骨創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量評估工具是研究者需要考慮的問題。本研究對三種生存質(zhì)量量表之間進(jìn)行信度及效度比較，以選擇更適合老年骨創(chuàng)傷患者生存質(zhì)量評估的工具，從而為我國老年創(chuàng)傷患者擬定個(gè)性化的出院指導(dǎo)以及回訪方案提供參考。

資料與方法

1 調(diào)查對象及研究方法

回顧性分析2020年5月—2021年5月期間在四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)傷中心一病房及二病房就診的157例骨創(chuàng)傷患者，采用問卷調(diào)查的方式，在老年骨創(chuàng)傷患者出院時(shí)進(jìn)行生存質(zhì)量的現(xiàn)狀調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65周歲，2020年5月—2021年5月間入院手術(shù)的骨創(chuàng)傷患者；(2)患者神志清楚，語言表達(dá)自如，且未用過抗焦慮或抗抑郁的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神癥狀者，交流困難者；(2)患者出院時(shí)家屬放棄搶救者。本課題已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審批[2020年審(1095)號]。

2 調(diào)查工具

(1)SF-36量表：國內(nèi)外廣泛應(yīng)用評定生活質(zhì)量的普適性量表之一，包含生理機(jī)能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康、情感角色、精力、一般健康狀況和健康變化指標(biāo)9個(gè)維度，分別屬于生理健康和精神健康兩大類，得分越高表明患者的軀體功能及精神心理狀況越好[4-5]；(2)SF-12量表：在SF-36量表基礎(chǔ)上產(chǎn)生，用作測量老年人群的生存質(zhì)量，該量表包括機(jī)體機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，得分越高表示患者生存質(zhì)量水平越高[6]；(3)EQ-5D：一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量量表，在全世界范圍已得到廣泛應(yīng)用，該量表包括行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰?、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5個(gè)維度，具有使用方便、簡明易懂等特點(diǎn)，歐美國家曾報(bào)道EQ-5D量表可較好地用于評估老年髖部骨折患者術(shù)后生存質(zhì)量[7]。本研究中采用的三種調(diào)查工具均為已經(jīng)漢化的中文版問卷。

3 調(diào)查方法

本研究為橫斷面研究，采用問卷調(diào)查的方式，對符合標(biāo)準(zhǔn)的老年骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行調(diào)查，在患者出院當(dāng)天分別用三個(gè)量表進(jìn)行問答測試。測試時(shí)由調(diào)查人員通過統(tǒng)一的指導(dǎo)語問答后進(jìn)行填寫，調(diào)查人員檢查問卷無缺項(xiàng)漏項(xiàng)后方可回收問卷，一旦發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)，立即填補(bǔ)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 調(diào)查對象一般情況

本組157例,男性61例(38.9%),女性96例(61.1%);年齡65～97歲，平均75.0歲；僅一處骨折133例(84.7%)，兩處及以上骨折24例(15.3%)；僅上肢骨折35例(22.3%)，上下肢均存在骨折122例(77.7%)。

2 三種量表的內(nèi)部一致性信度及折半信度結(jié)果

2.1內(nèi)部一致性信度 指測驗(yàn)內(nèi)部所有題目間的一致性程度。調(diào)查157例老年骨創(chuàng)傷患者出院時(shí)生存質(zhì)量的結(jié)果后發(fā)現(xiàn),SF-36量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.877>0.7，SF-12量表Cronbach’s α系數(shù)為0.701>0.7，而EQ-5D Cronbach’s α系數(shù)<0.7(表1)。

2.2折半信度 指將調(diào)查項(xiàng)目分為兩半，計(jì)算兩半得分的相關(guān)系數(shù)，進(jìn)而估計(jì)整個(gè)量表的信度。折半信度也屬于內(nèi)在一致性系數(shù)，測量的是兩半題項(xiàng)得分間的一致性。SF-36量表>0.7，但SF-12量表折半信度部分<0.7，EQ-5D折半信度均<0.7。表明SF-36量表具有良好的內(nèi)部一致性。見表1。

表1 三種量表應(yīng)用于老年骨創(chuàng)傷患者生存質(zhì)量調(diào)查時(shí)的信度比較

3 三種量表測定的結(jié)構(gòu)效度及同時(shí)效度結(jié)果

3.1結(jié)構(gòu)效度 指一個(gè)測驗(yàn)實(shí)際測到所要測量的理論結(jié)構(gòu)和特質(zhì)的程度。SF-36量表8個(gè)因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)71.42%，SF-12量表4個(gè)因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)67.55%。SF-36量表的KMO檢驗(yàn)(Kaiser-Meyer-Olkin)=0.762>0.6，SF-12量表的KMO=0.697>0.6，說明也有較好的效度。EQ-5D的KMO=0.612>0.6且Bartlett球形檢驗(yàn)顯著性P<0.001，表明變量高度相關(guān)，可進(jìn)行因子分析，但介于Cronbach’α系數(shù)較低，故本次調(diào)查排除EQ-5D量表，而SF-36量表和SF-12量表展示了良好的結(jié)構(gòu)效度(表2)。

表2 三種量表應(yīng)用于老年骨創(chuàng)傷患者生存質(zhì)量調(diào)查時(shí)的效度比較

3.2同時(shí)效度 指研究工具與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系。計(jì)算SF-36量表及SF-12量表的同時(shí)效度，其中n=157，SF-36量表得分(91.9±17.2)分、SF-12量表得分(30.8±6.6)分，計(jì)算得出r=0.911，P<0.05，說明SF-36量表與SF-12量表呈現(xiàn)高度的相關(guān)性，具有較好的同時(shí)效度，可用于臨床評估老年骨創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量。

討 論

骨創(chuàng)傷根據(jù)部位可分成不同類型，包括四肢骨折、鎖骨骨折、腰椎骨折等[8]。由于慢性疾病治療水平的提高，越來越多的老年人生活方式更活躍，因此更易受傷[2]；創(chuàng)傷、疾病都可能造成骨創(chuàng)傷，且會對機(jī)體骨結(jié)構(gòu)完整性以及連續(xù)性造成損傷；加上預(yù)期壽命的延長，越來越多的老年人因骨創(chuàng)傷而到急診科就診[9]。老年患者更容易因輕微機(jī)制而受傷，且較難代償由創(chuàng)傷帶來的傷害；同時(shí)由于多病共存，老年患者更有可能使用多種藥物來治療其慢性疾病，其中一些藥物可能會降低他們對創(chuàng)傷生理應(yīng)激的反應(yīng)，從而增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。老年骨創(chuàng)傷患者嚴(yán)重殘疾與死亡的風(fēng)險(xiǎn)也更高[11]。因此，提高調(diào)查工具的針對性和靈敏性，對于明確其生存質(zhì)量狀態(tài)及其影響因素十分重要。

本研究采用三種生存質(zhì)量調(diào)查量表對老年骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行評估，雖然SF-36量表、SF-12量表、EQ-5D均為普適性量表，但由于老年人的特殊性，且目前國內(nèi)外尚缺乏針對老年骨創(chuàng)傷患者生存質(zhì)量的調(diào)查工具，在探索研究老年骨創(chuàng)傷患者生存質(zhì)量影響因素特別是可控因素方面具有一定的局限性。本研究采用計(jì)算信效度的方法來優(yōu)選老年骨創(chuàng)傷患者生存質(zhì)量調(diào)查工具。一般認(rèn)為Cronbach’s α系數(shù)在0.7以上的量表具有良好的信度，而SF-36量表及SF-12量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.877和0.701，0.877為較好信度，0.701為可接受的信度。SF-36量表8個(gè)因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)71.42%，SF-12量表4個(gè)因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)67.55%，因此SF-36量表和SF-12量表展示了良好的結(jié)構(gòu)效度。趙龍超等[12]研究表明：SF-12量表作為SF-36量表的簡化量表在成都人民生存質(zhì)量評價(jià)中具有較好的信度、效度和反應(yīng)度,測量結(jié)構(gòu)基本符合原量表測量模型,但隨著SF-12量表?xiàng)l目減少,各維度分?jǐn)?shù)準(zhǔn)確度降低,故不推薦使用SF-12量表計(jì)算維度分?jǐn)?shù)。有研究表明EQ-5D量表更適用于評估老年髖部骨折患者術(shù)后生存質(zhì)量[7,13]，但適用范圍相對局限，并且可能與文化背景、醫(yī)療條件等因素不同有關(guān)，本研究結(jié)果顯示EQ-5D量表雖然條目較少且易于老年人理解，但并不適用于老年骨創(chuàng)傷患者。

通過評估這157例老年骨創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量并進(jìn)行對比分析，SF-36量表在應(yīng)用于老年骨創(chuàng)傷患者生存質(zhì)量調(diào)查時(shí)花費(fèi)時(shí)間較其余兩量表稍長，但由于SF-36量表擁有相對高的信效度，因此，在評估老年骨創(chuàng)傷患者生存質(zhì)量時(shí)，建議首選SF-36量表。

本研究通過對老年骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行生存質(zhì)量評估，對比分析三種生存質(zhì)量量表的信效度，結(jié)果表明SF-36量表表現(xiàn)出了極高的內(nèi)部一致性，因此，SF-36量表更適合于評估老年骨創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量，建議臨床進(jìn)一步運(yùn)用該量表。此外，該量表大量運(yùn)用于臨床后，可對影響患者生存質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，運(yùn)用于患者出院的健康指導(dǎo)、出院回訪等，進(jìn)而可分析影響患者生存質(zhì)量的相關(guān)因素特別是可控因素，從而為提升老年骨創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量提供借鑒。

作者貢獻(xiàn)聲明：鄭琪翔：研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,撰寫、編輯稿件；徐小鳳：資金資助、研究設(shè)計(jì)、稿件審查；陳詠梅：手稿審查；蔣婷、魏思瑩、敬荷雅：收集重要背景資料，完成問卷調(diào)查