徐立虎,靳佳欣,吳 萌,劉眾成,何進文,夏亞一

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，蘭州 730030

半月板損傷是常見的運動損傷，常規(guī)手術(shù)方式有關(guān)節(jié)鏡下半月板成形或半月板縫合術(shù)，半月板縫合技術(shù)有由外向內(nèi)、由內(nèi)向外以及全內(nèi)縫合，其中由內(nèi)向外縫合被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是半月板縫合的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。隨著縫合器械的改進，一些臨床研究[3-4]顯示全內(nèi)縫合技術(shù)和由內(nèi)向外縫合技術(shù)半月板愈合率已無差異，而全內(nèi)縫合技術(shù)因更加微創(chuàng)已經(jīng)逐漸被廣大業(yè)內(nèi)醫(yī)師所接受[3]。然而，全內(nèi)縫合存在因其設(shè)備的自身原因?qū)е驴p合失敗、植入物刺激癥狀、關(guān)節(jié)軟骨損傷、醫(yī)源性半月板損傷等問題同樣被顧慮[3，5-6]。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)全內(nèi)縫合失敗率相對較高[7]，且二次關(guān)節(jié)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)由內(nèi)向外縫合的愈合率高于全內(nèi)縫合[8]。臨床中發(fā)現(xiàn)，陳舊性前交叉韌帶損傷常合并半月板桶柄樣撕裂[9-10]，一些研究發(fā)現(xiàn)[11-12]同期前交叉韌帶重建并半月板縫合術(shù)后半月板具有較高的愈合率。因此，對于前交叉韌帶損傷并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂患者，在前交叉韌帶重建同期進行半月板全內(nèi)縫合和由內(nèi)向外縫合，有必要進一步比較研究。另外，既往對于半月板縫合方式的比較，主要關(guān)注點為術(shù)后關(guān)節(jié)功能及半月板的愈合率等問題，而對于臨床中存在的關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)間隙壓痛等癥狀發(fā)生的差異性，關(guān)注相對較少。且既往文獻[13]描述，內(nèi)側(cè)半月板由內(nèi)向外縫合中存在隱神經(jīng)損傷而引發(fā)的疼痛癥狀，而解剖研究發(fā)現(xiàn)，隱神經(jīng)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)存在許多分支，其中前內(nèi)側(cè)分支支配膝關(guān)節(jié)以下的小腿和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚感覺[14]。臨床中也發(fā)現(xiàn)由內(nèi)向外縫合后，部分患者膝關(guān)節(jié)髕下內(nèi)側(cè)存在局限性麻木癥狀，提示存在隱神經(jīng)髕下分支損傷的風(fēng)險。因此，本研究回顧性分析2015年1月—2021年1月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科收治的前交叉韌帶損傷并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂患者，從平均手術(shù)時間、平均住院日、術(shù)后臨床表現(xiàn)、功能評分、并發(fā)癥等多角度進行對照研究。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的患者133例，排除合并其他組織結(jié)構(gòu)損傷者29例(后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、髕腱、外側(cè)半月板)，排除合并軟骨損傷者13例。排除原發(fā)性及特異性關(guān)節(jié)炎3例，排除半月板白區(qū)損傷或半月板質(zhì)量欠佳而進行半月板成形手術(shù)者15例，排除兩種以上縫合方式組合縫合病例3例，剩余患者中失訪病例5例，共65例納入研究。采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建并半月板全內(nèi)縫合手術(shù)方式(全內(nèi)縫合組)37例，男性30例，女性7例；年齡18～36歲，平均26.1歲。采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建并半月板由內(nèi)向外縫合手術(shù)方式(由內(nèi)向外縫合組)28例，男性25例，女性3例；年齡19～37歲，平均27.6歲?；颊咝g(shù)后隨訪均≥6個月。兩組患者年齡、性別、病程、隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2021A-044)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方式

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者采用硬膜外麻醉，手術(shù)采用仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶，壓力設(shè)置為50kPa。

半月板縫合：對于桶柄樣撕裂進行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，不可復(fù)位或復(fù)位后難以維持者行半月板成形手術(shù)，復(fù)位后撕裂部位纖維組織質(zhì)量欠佳、伴有其他類型的損傷者(水平裂，不規(guī)則撕裂)予以半月板成形。另外，撕裂區(qū)靠近半月板游離側(cè)1/3為無血液供應(yīng)區(qū)，即為“白-白”區(qū)，而撕裂區(qū)為半月板中1/3為“紅-白”區(qū)，撕裂區(qū)靠近滑膜緣1/3為“紅-紅”區(qū)，符合“紅-白”及“紅-紅”區(qū)撕裂者進行半月板縫合，而位于“白-白”區(qū)的撕裂予以半月板成形。全內(nèi)縫合組：采用半月板全內(nèi)縫合系統(tǒng)(雙釘雙線半月板縫合釘帶2.0縫線，Arthrex，美國)全包圍縫合，針距4～6mm(圖1)；由內(nèi)向外縫合組：采用非吸收性外科縫線(#2.0縫線，帶圓針1/2弧14×33，Arthrex，美國)進行垂直褥式縫合，針距4～6mm(圖2)。

圖1 半月板桶柄樣撕裂全內(nèi)縫合鏡下圖

圖2 半月板桶柄樣撕裂由內(nèi)向外縫合鏡下圖

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建在半月板手術(shù)完成后進行，移植物選用同側(cè)半腱肌和股薄肌肌腱，予以編織，直徑為8mm，股骨側(cè)選用鎖扣帶袢鈦板(Arthrex，美國)懸吊固定，脛骨端采用可吸收擠壓螺釘(Arthrex，美國)固定。

患者術(shù)后均予以支具伸直位固定，抬高患肢消腫，多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后即囑患者行患肢肌肉等長收縮練習(xí)，術(shù)后第2天開始非負重膝關(guān)節(jié)被動及主動屈伸活動練習(xí)，循序漸進開始直腿抬高，鍛煉股四頭肌。術(shù)后4周開始佩戴支具拄單拐不完全負重活動，術(shù)后6周繼續(xù)佩戴支具去拐負重活動，術(shù)后8周去支具活動，但禁止深蹲，術(shù)后12周逐漸恢復(fù)正?；顒佣?。

3 觀察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥作為評價指標(biāo)均予以登記，所有患者術(shù)后隨訪時間≥6個月，采用國際通用的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和Tegner評分評價膝關(guān)節(jié)功能，記錄關(guān)節(jié)活動度；特拉華大學(xué)物理治療診所膝關(guān)節(jié)“Stroke Test”積液量表[15]用以評估關(guān)節(jié)積液情況、關(guān)節(jié)間隙壓痛等不適癥狀，均予以記錄；所有患者膝關(guān)節(jié)查體，包括Lachman試驗、軸移試驗由經(jīng)驗豐富的運動醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師查體完成，并參考對側(cè)膝關(guān)節(jié)查體得出結(jié)果。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

全內(nèi)縫合組患者手術(shù)時間少于由內(nèi)向外縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院時間分別為9(8，10)d和9(8，11)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間和住院時間比較

末次隨訪Lysholm評分兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Tegner評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；關(guān)節(jié)活動度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。全內(nèi)縫合組9例(24%)發(fā)現(xiàn)少量關(guān)節(jié)積液,由內(nèi)向外縫合組6例(21%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；全內(nèi)縫合組7例(19%)關(guān)節(jié)間隙壓痛，由內(nèi)向外縫合組3例(11%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

全內(nèi)縫合組患者軸移試驗0度27例(73%)、Ⅰ度7例(19%)、Ⅱ度3例(8%)，由內(nèi)向外縫合組0度22例(78%)、Ⅰ度5例(18%)、Ⅱ度1例(4%)，兩組均無Ⅲ度軸移試驗陽性患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。全內(nèi)縫合組Lachman試驗0度松弛20例(54%)，Ⅰ度松弛12例(32%)，Ⅱ度松弛5例(14%)；由內(nèi)向外縫合組0度松弛16例(57%)，Ⅰ度松弛9例(32%)，Ⅱ度松弛3例(11%)，兩組均無Ⅲ度松弛患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后軸移試驗、Lachman試驗比較[n(%)]

兩組患者均無隱神經(jīng)損害或卡壓出現(xiàn)的放射性刺痛癥狀，無下肢功能受限患者，但由內(nèi)向外縫合組有5例(18%)術(shù)后出現(xiàn)較為明顯的髕骨內(nèi)下區(qū)域局限性麻木癥狀(表3)。其中2例累及內(nèi)踝上方脛骨內(nèi)側(cè)區(qū)域，提示存在隱神經(jīng)髕骨下分支損傷。給與其他患者一致的術(shù)后康復(fù)方案，并給與甲鈷胺片口服治療，6個月后局限性麻木癥狀有所改善或區(qū)域面積縮小。

討 論

1 一期前交叉韌帶重建合并半月板縫合

半月板桶柄樣撕裂是常見的前交叉韌帶合并半月板損傷類型之一，研究[16-17]發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶重建手術(shù)不但改善了半月板的力學(xué)環(huán)境，且前交叉韌帶重建患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有更高濃度的血小板生長因子，有利于半月板的生長愈合，前交叉韌帶重建合并半月板縫合手術(shù)患者半月板愈合率高于單純半月板縫合手術(shù)患者。一項兩年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)[18]，對于前交叉韌帶合并半月板損傷患者，前交叉韌帶重建并半月板成形手術(shù)比半月板修補術(shù)具有更好的術(shù)后臨床表現(xiàn)，前交叉韌帶重建合并半月板修補術(shù)后的患者具有更好的遠期效果，但半月板修補術(shù)后患者再次手術(shù)的概率有所增加。Tagliero等[19]對47例≤18歲患者長期(17年)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，半月板縫合的臨床成功率72%，膝關(guān)節(jié)評分長期隨訪結(jié)果和中期相比無明顯差異。雖然中期和長期臨床結(jié)果有一定的失敗率，但筆者認(rèn)為對于滿足半月板修補條件的青壯年患者行半月板縫合術(shù)對于降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率或推遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生仍然具有重要臨床意義。

2 半月板全內(nèi)縫合和由內(nèi)向外縫合

半月板縫合有由外向內(nèi)、由內(nèi)向外及全內(nèi)縫合三種方式，全內(nèi)縫合因手術(shù)技術(shù)、材料和器械的差異又有多種不同的方法。但相比其他縫合方式，全內(nèi)縫合因無需增加關(guān)節(jié)外的手術(shù)操作而被認(rèn)為更具有微創(chuàng)性。然而一項系統(tǒng)性評價[20]發(fā)現(xiàn)，全內(nèi)縫合中，應(yīng)用半月板修復(fù)系統(tǒng)、FasT-Fix、半月板箭、Biofix箭、RapidLoc裝置和PDS-Ⅱ縫合線6種器械進行修復(fù)，失敗率分別為13.5%、22.4%、27.1%、42.9%、45.2%和0，經(jīng)過平均13個月的隨訪，總體失效率29.3%。由內(nèi)向外被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是半月板縫合的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，但有學(xué)者研究結(jié)果顯示由內(nèi)向外縫合和全內(nèi)縫合的影像學(xué)愈合率卻沒有差異[3,8]，而Yanke和Dandu[21]臨床二次關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，由內(nèi)向外縫合具有更高的鏡下愈合率。但不可否認(rèn)的是由內(nèi)向外縫合相比全內(nèi)縫合額外增加了手術(shù)切口(圖3)，且存在膝關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷風(fēng)險[6，22]。

圖3 關(guān)節(jié)鏡(黑色箭頭)下內(nèi)側(cè)半月板由內(nèi)向外縫合，內(nèi)側(cè)輔助切口伸入保護拉鉤(紅色箭頭)，縫合針經(jīng)過導(dǎo)向器(綠色箭頭)滑出(黃色箭頭)

3 內(nèi)側(cè)半月板由內(nèi)向外縫合中隱神經(jīng)及其分支的損傷原因

由內(nèi)向外縫合技術(shù)因為需要縫合針完全穿出體外，因此具有隱神經(jīng)損傷的風(fēng)險。然而尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)屈曲90°體位因隱神經(jīng)的向后移位，縫合針將具有更加充足的安全穿出空間[23]。而隱神經(jīng)于股骨內(nèi)上髁近端平均10.5cm處從內(nèi)收肌裂孔穿出，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下走行過程中發(fā)出一些分支，其中分出1～3個髕下支，于內(nèi)上髁近端約4.8cm處分出縫匠肌支，并由縫匠肌支分出1～4個后內(nèi)側(cè)支，因縫匠神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支持續(xù)存在，在該區(qū)域內(nèi)的半月板縫合手術(shù)可出現(xiàn)縫線壓迫而存在神經(jīng)損傷風(fēng)險[13]。本研究中所有全內(nèi)縫合均在90°下進行，術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)縫匠神經(jīng)損傷癥狀，而由內(nèi)向外縫合組有5例患者出現(xiàn)髕骨內(nèi)下側(cè)皮膚麻木癥狀，但并不影響關(guān)節(jié)或下肢功能，這與由內(nèi)向外縫合技術(shù)的特點——膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)輔助切口對于隱神經(jīng)髕骨下分支的損傷有關(guān)。

4 半月板不愈合的因素

根據(jù)相關(guān)報道[24-25]，半月板縫合術(shù)后有一定的不愈合率。觀察研究發(fā)現(xiàn)[26]，一期前交叉韌帶重建并半月板桶柄樣撕裂患者中，為期>8個月的隨訪，核磁檢查發(fā)現(xiàn)半月板的愈合率僅為60.9%。有學(xué)者[27]認(rèn)為在一期前交叉韌帶重建合并半月板縫合患者中，女性、年齡≤18歲以及病程<1個月的患者，半月板縫合愈合率更高，因此手術(shù)方式更傾向于半月板縫合，反之則傾向于半月板成形手術(shù)。本研究患者半月板縫合適應(yīng)證均為青壯年患者(最大年齡37歲)，但女性患者數(shù)量較少(10例)，部分患者病程過長，術(shù)中在充分評估半月板的血運和質(zhì)量的情況下進行縫合。術(shù)后全內(nèi)縫合組9例(24%)關(guān)節(jié)積液量等級為“發(fā)現(xiàn)少量關(guān)節(jié)積液”[15]，另有7例(19%)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙壓痛；而由內(nèi)向外縫合組有6例(21%)“發(fā)現(xiàn)少量關(guān)節(jié)積液”，3例(11%)有關(guān)節(jié)間隙壓痛癥狀，其中1例關(guān)節(jié)積液合并有關(guān)節(jié)間隙壓痛患者日常活動時膝關(guān)節(jié)偶爾伴有絞索癥狀，予以核磁檢查提示為內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂(半月板縫合失效)。因醫(yī)學(xué)倫理問題及尊重患者的意愿，本研究未能對所有患者進行再次的核磁檢查，且患者均未行關(guān)節(jié)鏡下二次檢查，但不能排除以上癥狀的發(fā)生和半月板愈合是否存在相應(yīng)的關(guān)系，相關(guān)的臨床觀察研究有待進一步開展。另外，該研究為全內(nèi)縫合及由內(nèi)向外縫合的短、中期臨床觀察研究，對于臨床工作有一定的借鑒和指導(dǎo)意義，而更多的病例及更長時間的療效尚需進一步觀察研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的縫合手術(shù)，全內(nèi)縫合較由內(nèi)向外縫合手術(shù)時間更短，由內(nèi)向外縫合有隱神經(jīng)髕下分支損傷的風(fēng)險，兩種手術(shù)患者術(shù)后住院日、術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、Tegner評分沒有差異，關(guān)節(jié)活動度受限、膝關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)間隙壓痛的發(fā)生率沒有差異，術(shù)后Lachman試驗及軸移試驗檢查結(jié)果沒有差異。

作者貢獻聲明：徐立虎：資料收集、文獻檢索、論文撰寫；靳佳欣：資料收集、統(tǒng)計分析；吳萌：研究指導(dǎo)；劉眾成：撰寫論文、數(shù)據(jù)收集；何進文：資料收集；夏亞一：研究構(gòu)思、寫作指導(dǎo)