李 斌，石 巖，王藝偉，黃 承，董肖泰愚

北京市海淀醫(yī)院/北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)骨科，北京 100080

股骨頸骨折是髖部骨折常見類型，約占全身骨折的3.58%，好發(fā)于中老年人[1-2]，但近年來高能量損傷如高處墜落、交通事故等引發(fā)的中青年股骨頸骨折數量逐年增加[3]。高齡股骨頸骨折患者為減少臥床時間，降低肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成的概率[4]而選擇行全髖關節(jié)、人工股骨頭置換等；而保留股骨頭、閉合或切開復位內固定則是中青年股骨頸骨折治療的首選方法，其中3枚空心螺釘內固定術是臨床上應用最為廣泛的治療手段[5]。有學者認為3枚空心螺釘生物力學性能較差，內固定術后仍有較高的股骨頭壞死及骨折不愈合率；而4枚空心拉力螺釘能夠使骨折斷端應力分散作用及穩(wěn)定性增強，且能提供有效的滑動加壓和抗扭力作用[6]。本研究回顧性分析2015年10月—2019年8月北京市海淀醫(yī)院骨科行空心螺釘內固定治療且資料完整的中青年股骨頸骨折患者178例，通過比較不同數量及構型空心螺釘治療中青年股骨頸骨折臨床效果，旨在為此類疾病的臨床治療提供指導。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)閉合新鮮股骨頸骨折，年齡18～60歲；(2)均采用閉合復位空心螺釘內固定治療；(3)同側髖關節(jié)周圍軟組織及肢體血管無損傷；(4)空心螺釘數量為3枚或4枚，構型為正三角、倒三角或四邊形；(5)依從性好，配合隨訪，臨床資料完整。排除標準：(1)雙側、陳舊性、病理性股骨頸骨折；(2)有類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、偏癱等病史；(3)化膿性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)結核等；(4)嚴重肝腎功能不全或嚴重復合傷等無法耐受手術；(5)伴有精神類疾病或意識障礙。

本組股骨頸骨折患者178例，其中男性99例，女性79例；年齡28～59歲，平均38.7歲；致傷原因：道路交通傷81例，摔傷41例，高處墜落傷36例，其他20例。依據空心螺釘數量及構型分為正三角組(61例)、倒三角組(66例)、四邊形組(51例)。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(BJH2015334)。

表1 三組患者一般資料比較

2 手術方法

患者全身麻醉后仰臥于牽引床上，臀部墊高，中立位下逐漸牽引患肢，C型臂X線機床旁透視下行手法復位，內旋、外展患側肢體，手法復位滿意后行空心螺釘內固定術。復位滿意標準：正位片股骨頸內側主壓力骨小梁與股骨干內側皮質交角呈160°左右，髖部側位片上股骨頸中軸線與股骨干中軸線交角呈180°左右。所有患者采用股骨近端外側入路，切口約5cm，切開筋膜及肌肉，顯露股骨外側骨皮質，正三角組首先于股骨大轉子下 2cm左右打入1枚導針，然后在其下方打入2枚導針呈“品”字排列；倒三角組首先由股骨距中部垂直于骨折線方向股骨頭內置入1枚導針，然后在其上方平行置入2枚導針；四邊形組下方2枚導針進針點分別位于股骨距中部前方及后方，然后在其上方分別平行置入2枚導針，操作過程中注意為上位2枚空心螺釘留出足夠空間，4枚導針呈矩形排列；導針鉆入過程中可使用導向器，四邊形組中下方2枚導針置入后，可將導向器向上平移20～30mm，再置入上方的2枚導針，期間注意股骨頸干角及前傾角。三組患者術中透視導針位置及深度，滿意后采用空心鉆鉆孔，擰入合適長度的空心螺釘(美國強生辛迪思)，避免空心螺釘排列過密，釘頭距離股骨頭軟骨下骨5～7mm。最后再次透視下確定骨折復位效果及螺釘位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合切口結束手術。術后常規(guī)應用抗生素預防感染，術后抗凝、預防血栓，指導患者行肢體康復鍛煉。術后依據骨折愈合情況逐步部分負重或完全負重。

3 觀察指標

隨訪時間超過半年。比較三組患者手術時間、術中出血量、透視次數、住院時間及部分負重時間、骨折愈合時間。記錄并比較末次隨訪時所有患者髖關節(jié)Harris評分，術后并發(fā)癥如股骨頭壞死、骨折不愈合、股骨頸短縮、內固定失敗等。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

所有患者隨訪(20.7±7.8)個月。四邊形組手術時間、透視次數多于其余兩組(P<0.05)，正三角組和倒三角組手術時間、透視次數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；四邊形組部分負重時間短于其余兩組(P<0.05)，正三角組和倒三角組部分負重時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三組患者術中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術中及術后指標比較

四邊形組術后3個月Harris評分顯著高于其余兩組(P<0.05)，三組患者術后末次隨訪Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。正三角組出現內固定斷裂1例，骨折不愈合2例，股骨頸短縮6例，股骨頭壞死9例；倒三角組繼發(fā)性骨折1例，骨折不愈合3例，股骨頸短縮10例，股骨頭壞死11例；四邊形組骨折不愈合1例，股骨頸短縮5例，股骨頭壞死6例。三組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率、股骨頭壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。典型病例見圖1～3。

表3 三組患者隨訪資料結果與比較

圖1 患者男性，44歲，道路交通傷致右側Garden Ⅳ型股骨頸骨折，受傷后24h采用4枚空心螺釘固定。a.術前X線正位片；b.術前X線側位片；c.術后16周X線側位片示骨折愈合良好、骨折基本達到解剖復位；d.術后16周X線正位片示骨折愈合良好，基本達到解剖復位

圖2 患者男性，45歲，摔傷致左側Garden Ⅲ型股骨頸骨折，受傷后36h采用倒三角空心螺釘固定。a.術前X線正位片；b.術前X線側位片；c.術后18周X線側位片示股骨頸短縮，骨折愈合欠佳；d.術后16周X線正位片示股骨頸短縮，骨折愈合欠佳

圖3 患者女性，54歲，摔傷致左側Garden Ⅲ型股骨頸骨折，受傷后17h采用正三角空心螺釘固定。a.術前X線正位片；b.術前X線側位片；c.術后19周X線側位片示骨折愈合良好；d.術后16周X線正位片示骨折愈合良好

討 論

股骨頭的血供主要是由旋股內外側動脈組成的動脈環(huán)及髖關節(jié)囊血管網。股骨頸骨折發(fā)生后，股骨頭血供大幅度下降，遠期易出現骨折不愈合及股骨頭壞死[7]。隨著內固定診療技術的快速發(fā)展，雖然圍術期治療方案不斷優(yōu)化，骨折不愈合率已經明顯降低，但股骨頭仍有30%～50%的壞死率，故股骨頸骨折又被稱之為“尚未解決的骨折”[8]。相比于高齡人群，中青年股骨頸骨折多由高能量損傷引發(fā)，骨折移位更明顯，股骨頭血供破壞更重，預后更差[9]。解剖復位、堅強內固定、盡可能減少股骨頭血供醫(yī)源性破壞是中青年股骨頸骨折的主要治療原則；閉合復位3枚空心螺釘內固定因具有操作簡便、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，已成為當前的主要治療手段。然而諸多學者認為3枚空心螺釘生物力學穩(wěn)定性差，術后無法早期負重，容易引發(fā)骨折再次移位等，主張增加1枚空心螺釘提高股骨近端穩(wěn)定性，增強固定效果[10-12]。張浩等[13]通過股骨近端有限元分析發(fā)現4枚空心螺釘固定后骨折斷端位移、股骨近端應力峰值均顯著小于3枚空心螺釘，4枚空心螺釘的應力更加分散、應力范圍更廣，具有更強的抗剪切力效果，生物力學穩(wěn)定性高，任棟等[6]亦得出相似結論。同時解剖學上股骨頸置入 4 枚空心螺釘具有可行性，研究發(fā)現股骨頸平均直徑為(29.0±2.8) mm，排除2.0～3.0mm骨皮質，依舊有足夠空間容納 4枚直徑 7.3 mm 的空心螺釘[14]。然而針對中青年股骨頸骨折，目前尚缺乏研究對比不同數量及構型空心釘的近遠期治療效果，尤其是4枚矩形排列的空心螺釘的固定效果當前亦無研究探索。

本研究結果顯示4枚空心螺釘組手術時間、透視次數多于其余兩組，這主要是由于股骨頸骨折上下置釘區(qū)域不對稱、上寬下窄，4枚平行空心螺釘不能過密排列，術中置釘點選擇要求較3枚空心釘更高，方向控制的難度更大，術中需反復透視，確定最佳的進針點及方向，部分女性患者股骨頸較細，這無疑又增加了手術操作難度。既往部分學者認為股骨頸上寬下窄[4]，與正三角構型相比，倒三角構型分布更為合理，術中操作更為簡易，然而本研究結果顯示針對中青年股骨頸骨折，正三角組和倒三角組患者手術時間、透視次數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明不同構型3枚螺釘術中操作難度相當。本研究結果顯示三組患者術中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學意義，這說明不同數量及構型空心螺釘造成的創(chuàng)傷差別不大。4枚空心螺釘組患者部分負重時間短于其余兩組，術后3個月Harris評分顯著高于其余兩組(P<0.05)，正三角組和倒三角組患者部分負重時間、術后3個月Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能是由于4枚空心螺釘力學性能更好，可有效避免股骨頭扭轉，減少骨折端的壓縮，對于Pauwels角大的不穩(wěn)定性骨折，4枚空心螺釘可有效對抗高剪切力，避免空心螺釘出現應力集中[15]，固定更為牢靠，患者可較早下地負重，髖關節(jié)功能恢復更快。部分學者認為4枚空心螺釘對股骨近端血供破壞更大，易出現股骨頭壞死及骨折不愈合，本研究結果顯示三組患者骨折愈合時間、術后末次隨訪Harris評分、術后總并發(fā)癥發(fā)生率、股骨頭壞死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這說明空心螺釘構型及數量對骨折愈合及遠期髖關節(jié)功能并無明顯影響，均可達到較好的遠期治療效果。

本報道為回顧性研究，存在樣本量較小、隨訪時間較短等不足。后期需大樣本、多中心的隨機對照研究、長期隨訪進行臨床驗證。

綜上所述，空心螺釘治療中青年股骨頸骨折臨床療效明確且螺釘構型及數量對骨折愈合及遠期髖關節(jié)功能并無明顯影響。雖然4枚空心螺釘手術操作更為復雜，手術時間長，透視次數多，但患者可早期下地負重，恢復更快。

作者貢獻聲明:李斌:研究設計、數據分析、論文初稿寫作;石巖:研究設計、資料收集、數據分析;王藝偉、董肖泰愚:資料收集;黃承:研究設計、論文寫作與修改