李 斌，石 巖，王藝偉，黃 承，董肖泰愚

北京市海淀醫(yī)院/北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)骨科，北京 100080

股骨頸骨折是髖部骨折常見類型，約占全身骨折的3.58%，好發(fā)于中老年人[1-2]，但近年來高能量損傷如高處墜落、交通事故等引發(fā)的中青年股骨頸骨折數(shù)量逐年增加[3]。高齡股骨頸骨折患者為減少臥床時(shí)間，降低肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成的概率[4]而選擇行全髖關(guān)節(jié)、人工股骨頭置換等；而保留股骨頭、閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定則是中青年股骨頸骨折治療的首選方法，其中3枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上應(yīng)用最為廣泛的治療手段[5]。有學(xué)者認(rèn)為3枚空心螺釘生物力學(xué)性能較差，內(nèi)固定術(shù)后仍有較高的股骨頭壞死及骨折不愈合率；而4枚空心拉力螺釘能夠使骨折斷端應(yīng)力分散作用及穩(wěn)定性增強(qiáng)，且能提供有效的滑動(dòng)加壓和抗扭力作用[6]。本研究回顧性分析2015年10月—2019年8月北京市海淀醫(yī)院骨科行空心螺釘內(nèi)固定治療且資料完整的中青年股骨頸骨折患者178例，通過比較不同數(shù)量及構(gòu)型空心螺釘治療中青年股骨頸骨折臨床效果，旨在為此類疾病的臨床治療提供指導(dǎo)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合新鮮股骨頸骨折，年齡18～60歲；(2)均采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療；(3)同側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織及肢體血管無損傷；(4)空心螺釘數(shù)量為3枚或4枚，構(gòu)型為正三角、倒三角或四邊形；(5)依從性好，配合隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)、陳舊性、病理性股骨頸骨折；(2)有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死、偏癱等病史；(3)化膿性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核等；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全或嚴(yán)重復(fù)合傷等無法耐受手術(shù)；(5)伴有精神類疾病或意識(shí)障礙。

本組股骨頸骨折患者178例，其中男性99例，女性79例；年齡28～59歲，平均38.7歲；致傷原因：道路交通傷81例，摔傷41例，高處墜落傷36例，其他20例。依據(jù)空心螺釘數(shù)量及構(gòu)型分為正三角組(61例)、倒三角組(66例)、四邊形組(51例)。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(BJH2015334)。

表1 三組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后仰臥于牽引床上，臀部墊高，中立位下逐漸牽引患肢，C型臂X線機(jī)床旁透視下行手法復(fù)位，內(nèi)旋、外展患側(cè)肢體，手法復(fù)位滿意后行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。復(fù)位滿意標(biāo)準(zhǔn)：正位片股骨頸內(nèi)側(cè)主壓力骨小梁與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)交角呈160°左右，髖部側(cè)位片上股骨頸中軸線與股骨干中軸線交角呈180°左右。所有患者采用股骨近端外側(cè)入路，切口約5cm，切開筋膜及肌肉，顯露股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，正三角組首先于股骨大轉(zhuǎn)子下 2cm左右打入1枚導(dǎo)針，然后在其下方打入2枚導(dǎo)針呈“品”字排列；倒三角組首先由股骨距中部垂直于骨折線方向股骨頭內(nèi)置入1枚導(dǎo)針，然后在其上方平行置入2枚導(dǎo)針；四邊形組下方2枚導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)分別位于股骨距中部前方及后方，然后在其上方分別平行置入2枚導(dǎo)針，操作過程中注意為上位2枚空心螺釘留出足夠空間，4枚導(dǎo)針呈矩形排列；導(dǎo)針鉆入過程中可使用導(dǎo)向器，四邊形組中下方2枚導(dǎo)針置入后，可將導(dǎo)向器向上平移20～30mm，再置入上方的2枚導(dǎo)針，期間注意股骨頸干角及前傾角。三組患者術(shù)中透視導(dǎo)針位置及深度，滿意后采用空心鉆鉆孔，擰入合適長度的空心螺釘(美國強(qiáng)生辛迪思)，避免空心螺釘排列過密，釘頭距離股骨頭軟骨下骨5～7mm。最后再次透視下確定骨折復(fù)位效果及螺釘位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合切口結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后抗凝、預(yù)防血栓，指導(dǎo)患者行肢體康復(fù)鍛煉。術(shù)后依據(jù)骨折愈合情況逐步部分負(fù)重或完全負(fù)重。

3 觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)間超過半年。比較三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間及部分負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。記錄并比較末次隨訪時(shí)所有患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥如股骨頭壞死、骨折不愈合、股骨頸短縮、內(nèi)固定失敗等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者隨訪(20.7±7.8)個(gè)月。四邊形組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)多于其余兩組(P<0.05)，正三角組和倒三角組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；四邊形組部分負(fù)重時(shí)間短于其余兩組(P<0.05)，正三角組和倒三角組部分負(fù)重時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

四邊形組術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分顯著高于其余兩組(P<0.05)，三組患者術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。正三角組出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂1例，骨折不愈合2例，股骨頸短縮6例，股骨頭壞死9例；倒三角組繼發(fā)性骨折1例，骨折不愈合3例，股骨頸短縮10例，股骨頭壞死11例；四邊形組骨折不愈合1例，股骨頸短縮5例，股骨頭壞死6例。三組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、股骨頭壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例見圖1～3。

表3 三組患者隨訪資料結(jié)果與比較

圖1 患者男性，44歲，道路交通傷致右側(cè)Garden Ⅳ型股骨頸骨折，受傷后24h采用4枚空心螺釘固定。a.術(shù)前X線正位片；b.術(shù)前X線側(cè)位片；c.術(shù)后16周X線側(cè)位片示骨折愈合良好、骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位；d.術(shù)后16周X線正位片示骨折愈合良好，基本達(dá)到解剖復(fù)位

圖2 患者男性，45歲，摔傷致左側(cè)Garden Ⅲ型股骨頸骨折，受傷后36h采用倒三角空心螺釘固定。a.術(shù)前X線正位片；b.術(shù)前X線側(cè)位片；c.術(shù)后18周X線側(cè)位片示股骨頸短縮，骨折愈合欠佳；d.術(shù)后16周X線正位片示股骨頸短縮，骨折愈合欠佳

圖3 患者女性，54歲，摔傷致左側(cè)Garden Ⅲ型股骨頸骨折，受傷后17h采用正三角空心螺釘固定。a.術(shù)前X線正位片；b.術(shù)前X線側(cè)位片；c.術(shù)后19周X線側(cè)位片示骨折愈合良好；d.術(shù)后16周X線正位片示骨折愈合良好

討 論

股骨頭的血供主要是由旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈組成的動(dòng)脈環(huán)及髖關(guān)節(jié)囊血管網(wǎng)。股骨頸骨折發(fā)生后，股骨頭血供大幅度下降，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死[7]。隨著內(nèi)固定診療技術(shù)的快速發(fā)展，雖然圍術(shù)期治療方案不斷優(yōu)化，骨折不愈合率已經(jīng)明顯降低，但股骨頭仍有30%～50%的壞死率，故股骨頸骨折又被稱之為“尚未解決的骨折”[8]。相比于高齡人群，中青年股骨頸骨折多由高能量損傷引發(fā)，骨折移位更明顯，股骨頭血供破壞更重，預(yù)后更差[9]。解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、盡可能減少股骨頭血供醫(yī)源性破壞是中青年股骨頸骨折的主要治療原則；閉合復(fù)位3枚空心螺釘內(nèi)固定因具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)前的主要治療手段。然而諸多學(xué)者認(rèn)為3枚空心螺釘生物力學(xué)穩(wěn)定性差，術(shù)后無法早期負(fù)重，容易引發(fā)骨折再次移位等，主張?jiān)黾?枚空心螺釘提高股骨近端穩(wěn)定性，增強(qiáng)固定效果[10-12]。張浩等[13]通過股骨近端有限元分析發(fā)現(xiàn)4枚空心螺釘固定后骨折斷端位移、股骨近端應(yīng)力峰值均顯著小于3枚空心螺釘，4枚空心螺釘?shù)膽?yīng)力更加分散、應(yīng)力范圍更廣，具有更強(qiáng)的抗剪切力效果，生物力學(xué)穩(wěn)定性高，任棟等[6]亦得出相似結(jié)論。同時(shí)解剖學(xué)上股骨頸置入 4 枚空心螺釘具有可行性，研究發(fā)現(xiàn)股骨頸平均直徑為(29.0±2.8) mm，排除2.0～3.0mm骨皮質(zhì)，依舊有足夠空間容納 4枚直徑 7.3 mm 的空心螺釘[14]。然而針對(duì)中青年股骨頸骨折，目前尚缺乏研究對(duì)比不同數(shù)量及構(gòu)型空心釘?shù)慕h(yuǎn)期治療效果，尤其是4枚矩形排列的空心螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?dāng)前亦無研究探索。

本研究結(jié)果顯示4枚空心螺釘組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)多于其余兩組，這主要是由于股骨頸骨折上下置釘區(qū)域不對(duì)稱、上寬下窄，4枚平行空心螺釘不能過密排列，術(shù)中置釘點(diǎn)選擇要求較3枚空心釘更高，方向控制的難度更大，術(shù)中需反復(fù)透視，確定最佳的進(jìn)針點(diǎn)及方向，部分女性患者股骨頸較細(xì)，這無疑又增加了手術(shù)操作難度。既往部分學(xué)者認(rèn)為股骨頸上寬下窄[4]，與正三角構(gòu)型相比，倒三角構(gòu)型分布更為合理，術(shù)中操作更為簡(jiǎn)易，然而本研究結(jié)果顯示針對(duì)中青年股骨頸骨折，正三角組和倒三角組患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明不同構(gòu)型3枚螺釘術(shù)中操作難度相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示三組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明不同數(shù)量及構(gòu)型空心螺釘造成的創(chuàng)傷差別不大。4枚空心螺釘組患者部分負(fù)重時(shí)間短于其余兩組，術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分顯著高于其余兩組(P<0.05)，正三角組和倒三角組患者部分負(fù)重時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于4枚空心螺釘力學(xué)性能更好，可有效避免股骨頭扭轉(zhuǎn)，減少骨折端的壓縮，對(duì)于Pauwels角大的不穩(wěn)定性骨折，4枚空心螺釘可有效對(duì)抗高剪切力，避免空心螺釘出現(xiàn)應(yīng)力集中[15]，固定更為牢靠，患者可較早下地負(fù)重，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。部分學(xué)者認(rèn)為4枚空心螺釘對(duì)股骨近端血供破壞更大，易出現(xiàn)股骨頭壞死及骨折不愈合，本研究結(jié)果顯示三組患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、股骨頭壞死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明空心螺釘構(gòu)型及數(shù)量對(duì)骨折愈合及遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能并無明顯影響，均可達(dá)到較好的遠(yuǎn)期治療效果。

本報(bào)道為回顧性研究，存在樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等不足。后期需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究、長期隨訪進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

綜上所述，空心螺釘治療中青年股骨頸骨折臨床療效明確且螺釘構(gòu)型及數(shù)量對(duì)骨折愈合及遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能并無明顯影響。雖然4枚空心螺釘手術(shù)操作更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，透視次數(shù)多，但患者可早期下地負(fù)重，恢復(fù)更快。

作者貢獻(xiàn)聲明:李斌:研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文初稿寫作;石巖:研究設(shè)計(jì)、資料收集、數(shù)據(jù)分析;王藝偉、董肖泰愚:資料收集;黃承:研究設(shè)計(jì)、論文寫作與修改