聶明軍，孫繼芾，張 慶，張廣程

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 210031

脊柱是人體的中軸骨骼，具有維持人體形態(tài)、輔助人體的縱向負(fù)重和運(yùn)動(dòng)等多種功能[1]。盡管脊柱是一種堅(jiān)硬的骨性結(jié)構(gòu)，但在暴力打擊下會(huì)發(fā)生骨折。胸腰椎A(chǔ)型骨折是脊柱損傷中較為常見(jiàn)的類(lèi)型之一，約占其中的50%。非手術(shù)治療常因后凸畸形存在導(dǎo)致代償性勞損性疼痛，故而臨床針對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎A(chǔ)型骨折患者通常給予手術(shù)治療[2]。開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定是以往常用的手術(shù)方式，可幫助患者恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后早期下床活動(dòng)[3]，但其也存在破壞椎管周?chē)浗M織面積大、失血量大等缺點(diǎn)。近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，微創(chuàng)理念逐漸成為趨勢(shì)，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定逐漸開(kāi)始應(yīng)用于臨床[4]。但有關(guān)兩種手術(shù)方式的療效優(yōu)劣仍需要更多相關(guān)數(shù)據(jù)加以佐證。本研究回顧性分析2017年7月—2020年5月筆者醫(yī)院骨科收治的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎A(chǔ)型骨折患者87例，比較兩種手術(shù)方式治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎A(chǔ)型骨折療效，以期為該類(lèi)患者手術(shù)方式選擇提供一定依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確創(chuàng)傷史，以胸腰背痛為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)X線(xiàn)片、CT等影像學(xué)檢查確診，無(wú)脊髓神經(jīng)受壓的癥狀和體征，年齡>18歲；(2)單節(jié)段胸腰椎骨折，為AO分型中的A1、A2型骨折；(3)臨床資料完整，術(shù)后隨訪(fǎng)>10個(gè)月；(4)受傷1周以?xún)?nèi)新鮮骨折；(5)非病理性骨折，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在相應(yīng)節(jié)段有手術(shù)史；(2)伴有艾滋病、肺結(jié)核等傳染性疾??；(3)合并循環(huán)系統(tǒng)疾病、免疫疾病或惡性腫瘤；(4)有凝血功能障礙；(5)椎體結(jié)核、腫瘤或其他可疑骨??；(6)精神疾病或認(rèn)知障礙，不能正確理解研究?jī)?nèi)容。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)失訪(fǎng)；(2)患者自己要求退出研究。

本組患者87例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為開(kāi)放組(開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，42例)和經(jīng)皮組(經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，45例)。開(kāi)放組男性24例，女性18例；年齡23～46歲，平均32.6歲；致傷原因：道路交通傷21例，高處墜落傷16例，其他傷5例；損傷節(jié)段：胸椎22例，腰椎20例；AO分型：A1型23例，A2型19例。經(jīng)皮組男性26例，女性19例；年齡25～49歲，平均33.1歲；致傷原因：道路交通傷23例，高處墜落傷18例，其他傷4例；損傷節(jié)段：胸椎24例，腰椎21例；AO分型：A1型23例，A2型22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

經(jīng)皮組：患者俯臥位，全身麻醉，C型臂X線(xiàn)機(jī)定位傷椎上、下位椎弓根根部，以傷椎4個(gè)椎弓根根部為中心各作4個(gè)長(zhǎng)約1.5cm切口，置入定位導(dǎo)針，安裝逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄?，隨后擰入4枚椎弓根螺釘，安裝連接桿復(fù)位，擰緊螺帽。復(fù)位滿(mǎn)意后沖洗術(shù)野，逐層縫合。

開(kāi)放組：患者俯臥位，全身麻醉。以傷椎為中心作一長(zhǎng)約12cm的切口，充分暴露傷椎的上下各一椎體橫突基底部及上下關(guān)節(jié)突。于傷椎兩側(cè)椎弓根置入4～6枚椎弓根螺釘，安裝連接桿復(fù)位，擰緊螺帽。復(fù)位滿(mǎn)意后沖洗術(shù)野，逐層縫合。

3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)比較兩組患者術(shù)后引流量、住院天數(shù)、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度。(2)術(shù)前、術(shù)后7、60、120d采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[5]評(píng)價(jià)兩組患者疼痛情況，VAS為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)烈。(3)觀(guān)察兩組術(shù)前、術(shù)后7d、1年的Cobb角、傷椎前緣高度比。(4)術(shù)前、術(shù)后24h抽取兩組患者靜脈血5mL，經(jīng)離心半徑9cm，3 400r/min離心12min，取上清液待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒采購(gòu)自上海烜雅生物科技有限公司)檢測(cè)肌酸激酶(creatine kinase，CK)，采用放射免疫方法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。(5)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

經(jīng)皮組手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)切口長(zhǎng)度均少于開(kāi)放組(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組術(shù)前VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7、60、120d VAS較術(shù)前逐漸下降(P<0.05)；經(jīng)皮組術(shù)后7、60、120d VAS低于開(kāi)放組(P<0.05)。見(jiàn)表2。兩組術(shù)前血清CK、CRP水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后24h血清CK、CRP水平均升高，且經(jīng)皮組低于開(kāi)放組(P<0.05)。見(jiàn)表3。兩組術(shù)前Cobb角、傷椎前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后7d、1年Cobb角下降后升高，傷椎前緣高度升高后下降(P<0.05)。兩組術(shù)后7d、1年Cobb角、傷椎前緣高度比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。經(jīng)皮組并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放組(P<0.05)。見(jiàn)表5。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較分)

表3 兩組患者CK、CRP比較

表4 兩組患者Cobb角、傷椎前緣高度比比較

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

圖1 患者女性，43歲，以“創(chuàng)傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限15h”為主訴入院。給予開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片示L2椎體前柱骨折；c、d.術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片復(fù)查示椎體高度恢復(fù)

圖2 患者女性，49歲，以“創(chuàng)傷致腰部疼痛1d”為主訴入院。給予經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片示L3椎體前柱骨折；c、d.術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片復(fù)查示椎體高度恢復(fù)

討 論

無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎A(chǔ)型骨折患者的治療目標(biāo)主要是將骨折部位斷端進(jìn)行復(fù)位，避免其斷端損傷脊髓和臟器等[6]。通常情況下，術(shù)者實(shí)施開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，為了尋找準(zhǔn)確的進(jìn)針點(diǎn)，常常需要?jiǎng)冸x和燒灼關(guān)節(jié)突周?chē)募∪?，而該手術(shù)過(guò)程又極易因高張力性牽拉損傷脊神經(jīng)后支。此外，手術(shù)時(shí)術(shù)野大量暴露，引起肌層出血，為了獲得清晰的視野需不時(shí)進(jìn)行電凝止血，這一過(guò)程也可在一定程度上灼傷脊神經(jīng)[7]。由于神經(jīng)對(duì)所支配的肌肉具有營(yíng)養(yǎng)作用，而開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)帶來(lái)難以避免的神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)化，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的腰部肌肉僵硬等，同時(shí)大面積的剝離肌肉還可引起術(shù)后感染，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定采用體表定位穿刺，無(wú)需廣泛剝離椎旁肌，降低神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以降低腰背肌的失神經(jīng)萎縮發(fā)生率[9]。本次研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式均可有效改善無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎A(chǔ)型骨折患者的Cobb角、傷椎前緣高度比，且改善效果相當(dāng)。由于手術(shù)的目的是治愈疾病并最終讓患者重新開(kāi)始正常的工作和生活，這就提示臨床工作者們觀(guān)察一個(gè)手術(shù)的療效優(yōu)劣，不應(yīng)該單純局限于關(guān)注影像學(xué)數(shù)據(jù)，患者自身的體驗(yàn)和后續(xù)恢復(fù)速度、滿(mǎn)意度等也是手術(shù)療效優(yōu)劣的參考目標(biāo)之一。

觀(guān)察臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可縮短手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)切口長(zhǎng)度，減少手術(shù)出血量、術(shù)后引流量，減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定具有以下幾點(diǎn)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)：無(wú)需大面積剝離和燒灼關(guān)節(jié)突周?chē)募∪猓行p少手術(shù)出血量、術(shù)后引流量，減輕術(shù)后疼痛程度[10-11]；同時(shí)該微創(chuàng)手術(shù)置釘快捷且準(zhǔn)確性高，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間[12]；加上術(shù)中損傷較小，不良反應(yīng)小，可促使患者早日下地活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)更快，有效縮短住院時(shí)間[13]。袁振等[14]發(fā)現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)的患者肌肉有明顯萎縮，而行經(jīng)皮手術(shù)的患者手術(shù)前后多裂肌橫斷面積無(wú)明顯差異，可見(jiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)治療術(shù)后創(chuàng)傷小，有利于早期恢復(fù)。手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種特殊形式的創(chuàng)傷，除了引起機(jī)體組織損傷外，還會(huì)誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)[15]。CK主要存在于骨骼肌、心肌、腦等組織中，缺血低氧性或機(jī)械性損傷可引起肌細(xì)胞膜損傷，使血清CK活性增高[16-17]。CRP是非特異性免疫機(jī)制的一部分，其水平升高可引發(fā)一系列急性時(shí)相反應(yīng)，包括發(fā)熱、免疫反應(yīng)增強(qiáng)等[18]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可有效降低CK、CRP水平，由此可見(jiàn)開(kāi)放手術(shù)局部肌肉組織損傷程度較大，而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可避免這一不足，進(jìn)而減輕全身刺激[19]。

值得注意的是，為確保微創(chuàng)手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)中需要更加頻繁的X線(xiàn)透視，而X線(xiàn)輻射量的長(zhǎng)期暴露對(duì)于患者或脊柱外科醫(yī)師是一種傷害，且輻射危害巨大，但很少有研究能精確測(cè)量外科醫(yī)師的受輻射量。所以行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，輻射防護(hù)設(shè)備應(yīng)受到脊柱外科醫(yī)師的足夠重視。另一方面，在脊柱骨折骨愈合后，由于期望恢復(fù)運(yùn)動(dòng)節(jié)段、防止螺釘應(yīng)力性斷裂等原因，會(huì)行內(nèi)固定取出術(shù)。本次研究入選病例有部分行內(nèi)固定取出術(shù)，發(fā)現(xiàn)取出過(guò)程較為困難，主要是因?yàn)獒敯粝到y(tǒng)常常被堅(jiān)韌的瘢痕組織包繞覆蓋，需擴(kuò)大原有切口方可取出，造成二次損傷。若臨床把從內(nèi)固定植入到骨愈合后內(nèi)固定取出看作一個(gè)整體過(guò)程的話(huà)，有關(guān)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的真正療效尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均可有效改善無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎A(chǔ)型骨折患者的Cobb角、傷椎前緣高度比，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定在促進(jìn)患者恢復(fù)，減輕疼痛及應(yīng)激刺激、不良反應(yīng)效果更為顯著。

作者貢獻(xiàn)聲明：聶明軍：設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過(guò)程、資料搜集整理、論文撰寫(xiě)與修改；孫繼芾、張慶：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；張廣程：提出研究思路