姜吉蕊， 鄭章龍， 單錚男， 李生嬌

（上海牙組織修復(fù)與再生工程技術(shù)研究中心，同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，上海 200072）

自體牙移植是將健康無功能的牙移植到同一個體的另一拔牙窩或手術(shù)預(yù)備的牙槽窩中，從而恢復(fù)缺失牙的一種治療方法。 自體牙移植作為一種修復(fù)缺失牙的手段，相較于其他修復(fù)方式，具有能保留患者本體感覺、移植牙能隨鄰牙的移動而移動、能刺激周圍骨再生、生物相容性好、費(fèi)用低、療程短、美觀等優(yōu)點(diǎn)。 移植牙的存活率與多種因素相關(guān)[1]，如供牙的選擇、拔除供牙時的創(chuàng)傷、牙周膜活性、根分叉情況、牙槽骨條件及術(shù)后的固定等。 自體牙移植因臨床適用范圍較窄、具有技術(shù)敏感性及移植結(jié)果的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)生應(yīng)用該方法的積極性不高。 因此， 本文對自體牙移植近年來的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，期望為臨床醫(yī)生提供一些指導(dǎo)和參考。

1 手術(shù)時機(jī)、供牙的選擇及術(shù)中操作要點(diǎn)

盡量選擇牙根尖未發(fā)育完全的牙進(jìn)行移植。 牙根形成2/3 到3/4 時最適宜移植，Kafourou 等[2]的研究顯示，此時期的牙根尖孔通常大于1 mm，開放的根尖孔有利于牙髓的血液供應(yīng)，更容易形成牙周膜愈合，遠(yuǎn)期牙髓壞死的概率較??；此外，此時期的冠根比合適，可以獲得較好的初期穩(wěn)定性。 對于根尖發(fā)育完全的牙[3]，則應(yīng)選擇患者口腔衛(wèi)生良好、牙槽窩無明顯炎癥時進(jìn)行移植手術(shù)。 Yu 等[4]對比了手術(shù)創(chuàng)建的牙槽窩與新鮮拔牙窩對移植牙存活率的影響，結(jié)果顯示療效相近。 因此，在有合適供牙與合適的修復(fù)空間時，仍然可采用種植鉆在牙槽骨上預(yù)備牙槽窩。

第一、第二磨牙最常缺失，第三磨牙則成為最理想的供牙，其形態(tài)大小接近，便于進(jìn)行后期修復(fù)。前磨牙缺失可利用第三磨牙、牙列擁擠的前磨牙替代，少數(shù)情況可利用埋伏牙、多生牙替代。 前牙缺失絕大多數(shù)選擇前磨牙替代。 后期的修復(fù)難度屬前牙最大，其最大的挑戰(zhàn)在于牙冠顏色和頸部寬度與鄰牙的匹配度。 如用前磨牙代替中切牙，前磨牙的近遠(yuǎn)中徑比中切牙的小， 術(shù)中可以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度，術(shù)后聯(lián)合正畸可以得到合適的牙頸部寬度；瓷貼面或全瓷冠修復(fù)比直接樹脂修復(fù)美觀效果更佳，但永久性的修復(fù)對牙根未發(fā)育完全的移植牙是不利的，可以先行樹脂黏接的臨時修復(fù)，待移植牙發(fā)育完全后再行永久性修復(fù)。 口腔外科醫(yī)生、修復(fù)科醫(yī)生和正畸科醫(yī)生之間的密切合作是獲得良好美學(xué)效果的必要條件[5]。

手術(shù)預(yù)備牙槽窩時，牙槽窩不宜過寬或過深[6]，比供牙寬1 mm、深2 mm 最為適宜，牙槽窩太小易對牙周膜造成擠壓，太大則初期穩(wěn)定性不好。 Kim等[7]對182 例自體牙移植病例的預(yù)后及失敗原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)移植牙頸部與牙槽骨之間的距離在1 mm 以內(nèi)不但可以獲得較好的初期穩(wěn)定性， 還能阻擋細(xì)菌的侵入，降低感染的風(fēng)險，促進(jìn)牙周膜的愈合。

2 術(shù)后的固定

彈性固定較剛性固定效果好。 若供牙與牙槽窩匹配度良好時可不固定，但對于初期穩(wěn)定性不佳的移植牙，固定則顯得尤為重要。 除了使用縫線固定外，也可以采用剛性固定，如金屬絲結(jié)扎法、牙弓夾板法、鋼絲釉質(zhì)黏合劑法、片段方絲弓松牙固定法等。 目前比較推薦彈性固定1 周（初期穩(wěn)定性較好）或剛性固定4 周（初期穩(wěn)定性差）。Bauss 等[8]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)對于根尖未發(fā)育完全的移植牙，更宜采用彈性固定， 剛性固定不利于牙髓的再血管化，嚴(yán)重時甚至?xí)ρ浪璧难\(yùn)重建產(chǎn)生不利影響，使術(shù)后牙髓壞死的概率升高。 除此之外，剛性固定不利于口腔的清潔，菌斑指數(shù)和牙周探診出血指數(shù)更高，細(xì)菌易通過殘留的縫隙進(jìn)入根尖導(dǎo)致牙髓炎癥與壞死。 剛性固定的患者術(shù)后需要多留心并發(fā)癥的發(fā)生，或可以改為延長時間的縫線固定，待牙槽窩修復(fù)后再行移植術(shù)。 固定的時間一般為1~4 周，過長的固定時間會抑制牙周膜的再生，造成骨粘連和炎癥性牙根吸收。 總之，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的固定方式，并及時拆除固定裝置。

早期的咀嚼刺激可以促進(jìn)牙周組織的愈合[9]。當(dāng)牙齒接受功能性活動時， 牙周膜細(xì)胞和牙槽骨細(xì)胞的活性被激活， 間充質(zhì)干細(xì)胞分化能力增強(qiáng)。移植牙的微小移動可以改善新血管的生長， 通常移植后第4 天開始再血管化，1 個月后牙髓內(nèi)可充滿血管。

3 多學(xué)科綜合治療

移植牙的完成需要多學(xué)科協(xié)同合作。 根尖孔已閉合的移植牙很難再血管化，一般在術(shù)前或術(shù)后2 周需要口腔內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行根管治療。 根管治療被認(rèn)為是成熟恒牙移植后的常規(guī)操作程序，可以避免牙髓壞死導(dǎo)致的根尖炎癥和炎癥性根吸收。 Gavi?o等[10]對根尖閉合的供牙行根尖切除術(shù)，人為制造開放根尖孔，實(shí)現(xiàn)供牙的再血管化。 同時截斷根尖使供牙低于咬合平面能避免愈合過程受干擾。 植入供牙前也可行根尖倒充填術(shù)，待移植牙穩(wěn)定后再行根管治療，可適當(dāng)延長根管治療的時間[11]。

牙槽窩內(nèi)可放置濃縮生長因子（concentrated growth factors，CGF）。 臨床研究表明，CGF 能促進(jìn)牙周膜干細(xì)胞的增殖與分化，使受損牙周膜修復(fù)與再生，因CGF 含有高濃度生長因子、血小板、纖維蛋白，具有抗炎和抗菌的潛力， 有骨誘導(dǎo)性和骨引導(dǎo)性；CGF填充于受區(qū)包繞供牙牙根可減小牙槽窩與牙根之間的缺損間隙，形成生物接觸，阻擋細(xì)菌進(jìn)入根尖[12]。

文獻(xiàn)表明， 自體牙移植聯(lián)合正畸效果更佳，正畸可以刺激青少年頜骨的再生與改建，達(dá)到牙量與骨量的協(xié)調(diào)； 移植牙受力的刺激可促進(jìn)牙周膜再生，降低骨粘連的風(fēng)險；適合的機(jī)械力刺激有利于血管新生因子的釋放，利于根尖孔未閉合的年輕移植牙的牙髓愈合；調(diào)整牙列可使移植牙達(dá)到良好的咬合接觸與近遠(yuǎn)中接觸，防止食物嵌塞，更好地恢復(fù)缺失牙的生理功能[13-14]。

4 3D 打印供牙模型與制作手術(shù)導(dǎo)板

錐形束CT （cone beam computed tomography，CBCT）和計算機(jī)輔助設(shè)計快速成型技術(shù)可以輔助自體牙移植。 CBCT 可以評估移植牙與受體區(qū)的匹配程度，同時為手術(shù)過程提供指導(dǎo)。 在植入供牙時，多次的嘗試會延長供牙的在口腔外的時間，減少牙周膜的活力。 Andreasen 等[15]認(rèn)為，供牙的離體時間超過18 min 就很難發(fā)生牙周膜愈合，離體時間越短，成活率越高[16]。 3D 打印供牙模型可用于預(yù)備牙槽窩，預(yù)備完成后再拔除供牙，減少供牙離體時間，并可以檢測拔牙窩是否適合供牙，減少供牙適配牙槽窩的次數(shù)[17]，使牙移植技術(shù)變得更加高效，可預(yù)測性更高。

供牙埋伏較深甚至完全埋伏時，計算機(jī)輔助設(shè)計下的手術(shù)導(dǎo)板可以規(guī)劃手術(shù)路徑，開窗截骨取出供牙[18]。 此外帶有虛擬移植牙的手術(shù)導(dǎo)板和定位導(dǎo)板[19-20]，可在預(yù)備牙槽窩時控制車針的方向與深度，把放置供牙的嘗試次數(shù)盡量減少。 CBCT 和計算機(jī)輔助設(shè)計適用于一些因埋伏阻生導(dǎo)致的牙列缺失、供牙拔除困難的復(fù)雜病例。

自體牙移植是一項可行的技術(shù)，相信在不久的將來， 它將成為部分患者修復(fù)治療時的選擇之一。但自體牙移植的普及及成功率的提高，需要廣大研究者及臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索。