林曉芳 朱承躍 程偉 潘浩 張偉

微創(chuàng)脊柱手術(shù)已從微型開(kāi)放方式迅速發(fā)展為管狀或經(jīng)皮內(nèi)鏡入路方式。除了微創(chuàng)方法的潛在益處 (傷口更小，減輕局部疼痛，失血更少，住院時(shí)間更短)，其更好地保留了后柱結(jié)構(gòu)。生物力學(xué)研究證明了后柱(包括多裂肌、棘間韌帶、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊)在維持脊柱穩(wěn)定性方面具有重要作用[1]。Soliman[2]于2013年首次提出了兩個(gè)獨(dú)立切口的雙孔內(nèi)鏡脊柱手術(shù)方式。此外，用于膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)鏡的設(shè)備可用于脊柱手術(shù)，而無(wú)需對(duì)設(shè)備進(jìn)行額外更改，由于雙孔內(nèi)鏡脊柱手術(shù)切口小于1 cm，并且是在多裂肌三角區(qū)域操作，因此對(duì)周圍正常組織的損傷很小，減少了術(shù)后并發(fā)癥。本文就近些年雙通道脊柱內(nèi)鏡(UBE)技術(shù)的臨床應(yīng)用、發(fā)展現(xiàn)狀及臨床局限性進(jìn)行總結(jié)。

一、UBE技術(shù)在腰椎疾病中的應(yīng)用

1.UBE技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥：腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是腰椎顯微鏡椎間盤(pán)切除術(shù)與傳統(tǒng)的椎板開(kāi)窗間盤(pán)摘除術(shù)。然而，腰椎顯微鏡椎間盤(pán)切除術(shù)可能會(huì)增加術(shù)后脊柱不穩(wěn)定和慢性背痛的風(fēng)險(xiǎn)[3]。UBE是一種微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)，與腰椎顯微鏡椎間盤(pán)切除術(shù)相比，有更多的保留骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)、縮短住院時(shí)間和切口小的優(yōu)點(diǎn)[4]。Kim等[5]2018年對(duì)141例需要單節(jié)段(L2-L3至L5-S1)椎間盤(pán)切除術(shù)的退行性椎間盤(pán)疾病病人進(jìn)行回顧性研究，其中有60例和81例病人分別接受了UBE和腰椎顯微鏡椎間盤(pán)切除術(shù)，術(shù)后1周，UBE組的背部VAS評(píng)分優(yōu)于腰椎顯微鏡椎間盤(pán)切除術(shù)組，UBE組的估計(jì)失血量小于腰椎顯微鏡椎間盤(pán)切除術(shù)組，并且兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 經(jīng)椎間孔經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)切口小、恢復(fù)快、失血少、保留脊柱后部結(jié)構(gòu)、直接神經(jīng)減壓以及保留中央髓核的優(yōu)點(diǎn)，常用于治療軟性LDH[6]。然而，經(jīng)椎間孔入路也有缺點(diǎn)，包括椎間盤(pán)突出不完全切除，腰椎管狹窄癥治療效率低，學(xué)習(xí)曲線陡峭等[7]，并且高髂嵴、椎間孔狹窄和小關(guān)節(jié)突肥大是進(jìn)行PELD手術(shù)的障礙。UBE被認(rèn)為是一種結(jié)合了顯微鏡和椎板間內(nèi)鏡脊柱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的新方法，它可不受限制地進(jìn)入對(duì)側(cè)區(qū)域甚至椎間孔區(qū)域。Heo等[8]2019年報(bào)道使用UBE技術(shù)，對(duì)16例單側(cè)L5神經(jīng)根孔外卡壓(極外側(cè)綜合征)病人進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，病人術(shù)后下肢VAS和ODI評(píng)分均顯著改善。Kang等[9]對(duì)262例行UBE手術(shù)的病人進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)椎間盤(pán)突出距椎間隙的距離，將椎間盤(pán)突出分為高度游離，輕度游離，椎間隙水平，其中高度游離的椎間盤(pán)脫出有54例，輕度游離有120例，椎間隙水平有98例，術(shù)后評(píng)估高度游離組，輕度游離組手術(shù)時(shí)間、ODI評(píng)分、VAS評(píng)分和改良Macnab評(píng)分無(wú)顯著性差異。對(duì)于椎間盤(pán)鈣化病例或椎體后緣離斷病例，UBE也具有顯著的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠洳僮魍ǖ赖莫?dú)立性，決定了其處理鈣化組織器械的豐富性。可以使用椎板咬骨鉗、骨鑿、環(huán)鋸及可伸縮磨鉆等器械很安全地處理此類病例。高位腰椎間盤(pán)突出具有一定挑戰(zhàn)性，選擇傳統(tǒng)的椎板間入路，過(guò)窄的椎板容易損傷到峽部引起節(jié)段不穩(wěn)。所以椎旁入路是處理高位椎間盤(pán)突出的最佳入路。利用該入路甚至可以處理偏中央的突出，對(duì)于中央型的巨大突出，由于存在一定張力，可采取由外周逐漸向中央減壓的策略，也可采用單側(cè)入路雙側(cè)間盤(pán)摘除。UBE下的纖維環(huán)修復(fù)技術(shù)也具有優(yōu)勢(shì)，目前常用的縫合技術(shù)包括jet suture射流引線技術(shù)、2020公司縫線技術(shù)及縫線結(jié)合帶線錨釘修復(fù)靠近椎體區(qū)域的裂口。

2.UBE技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥：退行性腰椎椎管狹窄癥(degenerative lumbar canal stenosis，DLCS)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是廣泛椎板切除術(shù)伴或不伴融合術(shù)[10]。該經(jīng)典術(shù)氏通常伴有廣泛的軟組織損傷，這可導(dǎo)致脂肪變性、萎縮和椎旁肌肉無(wú)力等并發(fā)癥[11]。UBE下的單側(cè)入路雙側(cè)減壓(unilateral laminotomy bilateral decompression，ULBD)是一種治療DLCS的微創(chuàng)方法，手術(shù)可以在清晰放大的手術(shù)視野中進(jìn)行，使軟組織和小關(guān)節(jié)破壞最小化，避免脊柱融合并保持節(jié)段穩(wěn)定性。并且可以使用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)的器械如大尺寸的槍鉗、刮匙、骨刀等，這大大增加了脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄的手術(shù)效率。

Pao等[12]回顧分析了在2018年7月至2019年2月期間行ULBD手術(shù)治療的81例DLCS病人的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)，其中單純椎管狹窄69例，合并腰椎滑脫12例。在最后的隨訪中，VAS、JOA、ODI、改良Macnab評(píng)分均顯著改善，平均住院時(shí)間為(3.6±2.4)天。術(shù)前和術(shù)后MRI顯示硬膜橫截面積從(71.4±36.5)mm2增加至(177.3±59.2)mm2，入路側(cè)小關(guān)節(jié)保留率為84.2%，對(duì)側(cè)為92.9%。Park等[13]2021年在一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較ULBD術(shù)與傳統(tǒng)椎板減壓切除術(shù)的療效和安全性，結(jié)果表明，ULBD術(shù)與傳統(tǒng)椎板減壓術(shù)在腰椎管狹窄病人中的療效和安全性相當(dāng)。Chen等[14]2020年回顧分析了ULBD術(shù)和顯微鏡手術(shù)治療DLCS，結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間、背部和腿部的Oswestry評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hua等[15]2022年對(duì)72例DLCS病人進(jìn)行回顧性病例研究，根據(jù)手術(shù)方法將病人分為PELD組，ULBD組。ULBD組手術(shù)時(shí)間明顯短于PELD組 ，兩組住院時(shí)間無(wú)明顯差異，術(shù)后兩組的VAS和OSwestry評(píng)分均有改善 。Heo等[16]比較了采用顯微鏡手術(shù)、PELD和ULBD治療DLCS，術(shù)后三組狹窄的硬膜區(qū)域均明顯擴(kuò)大，PELD組的平均硬腦膜擴(kuò)大面積小于脊柱顯微鏡組和ULBD組。ULBD組小關(guān)節(jié)突切除率低于PELD組和顯微鏡組。

目前能達(dá)到共識(shí)的是ULBD手術(shù)減壓的界限應(yīng)該參考椎弓根內(nèi)壁，當(dāng)然并不是看到或探到椎弓根內(nèi)壁就減壓結(jié)束。實(shí)際上椎弓根內(nèi)壁背側(cè)的結(jié)構(gòu)都應(yīng)該充分切除減壓才能獲得良好的效果。另外，UBE經(jīng)對(duì)側(cè)sublamina入路可以在盡量少破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的情況下可同時(shí)顯露及減壓對(duì)側(cè)出口根及走形根，這樣可避免融合手術(shù)的發(fā)生。當(dāng)然，sublamina入路還有很多需要研究的地方，如棘突基底部及對(duì)側(cè)椎板切除的厚度、左側(cè)及右側(cè)入路切口的位置等。右側(cè)的sublamina入路的切口應(yīng)該整體偏下，這樣位于近端的操作口置入器械去減壓對(duì)側(cè)的出口根會(huì)更加便利。左側(cè)的內(nèi)鏡口也盡量位于近端椎弓根內(nèi)壁的遠(yuǎn)端，這樣觀察對(duì)側(cè)的出口根會(huì)更加方便。

國(guó)內(nèi)學(xué)者提出的對(duì)側(cè)輔助切口zhang’s portal，主要是基于我們?cè)谧鰧?duì)側(cè)側(cè)隱窩減壓時(shí)，經(jīng)過(guò)同側(cè)的操作口置入的槍鉗在咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣并不是非常合適，可能存在一定的角度。這樣對(duì)側(cè)的減壓就比較別扭并且減壓不充分。并不是每個(gè)病例都會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象。因?yàn)槲覀兺瑐?cè)入路的參考點(diǎn)均位于椎弓根的內(nèi)壁，但是每個(gè)病人的骨性結(jié)構(gòu)到皮膚的距離不一樣。當(dāng)我們遇到此類現(xiàn)象的時(shí)候，選擇對(duì)側(cè)的輔助切口置入操作器械，其角度會(huì)更加合適，尤其是處理對(duì)側(cè)的遠(yuǎn)端椎體的椎板上緣及對(duì)側(cè)的側(cè)隱窩等區(qū)域。

Corner區(qū)域是UBE鏡下的一個(gè)非常重要的解剖區(qū)域，它是由下位椎體椎板上緣與上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣移行拐角的區(qū)域。其下方就是走行根，所以是UBE椎管減壓重點(diǎn)減壓的位置。

3.UBE下后路腰椎椎體間融合術(shù)：腰椎滑脫需要充分減壓和松解，以防復(fù)位時(shí)神經(jīng)壓迫加重。目前，治療腰椎滑脫的常用手術(shù)方法包括經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，斜行腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)，后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)等，近些年，全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)在外科醫(yī)生中越來(lái)越受歡迎，因?yàn)樗赏ㄟ^(guò)直視下進(jìn)行軟骨終板的制備以實(shí)現(xiàn)更好的融合，并且對(duì)后方的穩(wěn)定解剖結(jié)構(gòu)破壞最小。椎板間入路的脊柱融合可以使用UBE或單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)完成。UBE鏡下融合可使用0°或30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，器械操作范圍更廣，放大的手術(shù)視野、水介質(zhì)的環(huán)境，視野更清晰開(kāi)闊[17]。

Heo等[18]2017年對(duì)69例行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡融合(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF)手術(shù)的病人，進(jìn)行了術(shù)后13.5個(gè)月的隨訪，術(shù)后MRI顯示ULIF術(shù)后神經(jīng)減壓徹底。術(shù)后VAS和ODI評(píng)分顯著改善，術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能惡化。Gatam等[19]回顧性分析了145例接受了ULIF或微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive ransforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的腰椎滑脫病人。在12個(gè)月的隨訪期內(nèi)，兩組病人的腿部疼痛VAS評(píng)分均有明顯的改善，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在2021年，Kang等[20]對(duì)腰椎融合手術(shù)相關(guān)的英文文獻(xiàn)進(jìn)行了全面回顧，結(jié)果表明，術(shù)后1年，ULIF術(shù)與PLIF術(shù)和MIS-TLIF術(shù)比較，ULIF術(shù)后恢復(fù)更快，并且在融合率方面沒(méi)有表現(xiàn)出劣勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥通常輕微，ULIF術(shù)后1年的臨床和影像學(xué)結(jié)果優(yōu)于PLIF術(shù)和MIS-TLIF術(shù)。ULIF術(shù)的臨床效果是值得肯定的，然而，未來(lái)應(yīng)通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究其長(zhǎng)期臨床結(jié)局。

在臨床中，ULIF術(shù)具備以下技術(shù)優(yōu)勢(shì)：(1)終板制備在椎間融合術(shù)中具有重要作用。ULIF術(shù)能夠直視下觀察椎間隙，去除髓核和纖維環(huán)，在內(nèi)鏡可視化下完成椎間隙軟骨終板制備。(2)可選擇同側(cè)和對(duì)側(cè)同時(shí)處理椎間隙，具有大的植骨空間和面積，并且可行雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切口，有利于復(fù)雜滑脫病例的復(fù)位并保證自體骨的植骨量。(3)極外側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(extreme transforaminal lumbar interbody fusion，ExTLIF)通過(guò)一個(gè)附加切口，進(jìn)行單側(cè)椎板切開(kāi)術(shù)和全關(guān)節(jié)切除術(shù)，在神經(jīng)減壓后進(jìn)行椎間盤(pán)切除術(shù)和終板準(zhǔn)備可以創(chuàng)造足夠的空間來(lái)插入一個(gè)大融合器，通過(guò)偏外的附加切口置入髓核鉗，也更容易處理對(duì)側(cè)的間盤(pán)組織，并且融合器的置入角度更加水平，方便橫置。(4)ExTLIF技術(shù)及雙融合器置入技術(shù)可提供更大的植骨面積及穩(wěn)定性，是未來(lái)UBE鏡下融合需要進(jìn)一步探討的相關(guān)技術(shù)，尤其是其遠(yuǎn)期療效。雙融合器置入有兩種方式，一種是先置入一個(gè)高度較大的融合器并橫置于椎間隙前方，然后在其后方再置入一高度稍小的融合器并進(jìn)行橫置，然后通過(guò)經(jīng)皮釘棒的加壓來(lái)獲取一個(gè)良好的前凸。也可以縱向置入2枚融合器。其中對(duì)側(cè)的融合器可經(jīng)zhang’s portal置入。

ULIF技術(shù)未來(lái)的思考：(1)椎間隙的處理是最耗時(shí)間的節(jié)段，如何通過(guò)高效器械的設(shè)計(jì)提高其效率是研究的重點(diǎn)。(2)椎間隙的廣泛處理以增加植骨面積和方便大融合器的旋轉(zhuǎn)橫置，所以如何處理干凈對(duì)側(cè)的椎間隙是一個(gè)問(wèn)題。首先需要一個(gè)更加廣角的內(nèi)鏡看到對(duì)側(cè)殘留的間盤(pán)組織，其次是使用一個(gè)合適角度的器械來(lái)處理間盤(pán)組織，軟鏡可以是一個(gè)發(fā)展方向。(3)融合器橫置的最佳時(shí)機(jī)是什么位置，大家一致意見(jiàn)還是當(dāng)融合器的前端位于對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)緣及棘突中線之間的位置時(shí)可進(jìn)行調(diào)橫操作。但是這也是僅僅停留在經(jīng)驗(yàn)層面，還未有相關(guān)的研究。最好還是在融合器上標(biāo)記刻度，然后術(shù)前測(cè)量椎弓根內(nèi)壁到椎體外緣的距離，然后在內(nèi)鏡監(jiān)視下以椎弓根內(nèi)壁為參考，結(jié)合融合器置入的深度來(lái)進(jìn)行精確調(diào)橫。(4)導(dǎo)航和機(jī)器人除了在置釘方面可大大縮短操作時(shí)間及提高精確度外，其對(duì)切口位置的精確定位及融合器置入的角度和橫置的最佳時(shí)機(jī)方面是否具有指導(dǎo)意義還未證實(shí)。(5)對(duì)側(cè)zhang’s portal對(duì)于ULIF的意義，其中之一是對(duì)側(cè)間隙的處理及對(duì)側(cè)置入融合器。對(duì)側(cè)輔助切口的角度是非常好的，其在處理對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)方面非常有優(yōu)勢(shì)。(6)對(duì)于老年病人的鏡下融合，可嘗試鏡下置入CBT螺釘。這需要長(zhǎng)釘尾的細(xì)的實(shí)心螺釘。鏡下進(jìn)針點(diǎn)的識(shí)別容易，但是經(jīng)皮穿棒需要長(zhǎng)尾釘?shù)妮o助。

二、UBE在頸椎疾病中的應(yīng)用

頸椎退行性疾病是脊柱最常見(jiàn)的疾病之一，多保守治療，然而，如果保守治療無(wú)效，手術(shù)是緩解癥狀的替代方法。頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù) (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF) 和頸椎人工椎間盤(pán)置換術(shù)被認(rèn)為是頸椎病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，在某些情況下，后路手術(shù)是首選的，它可以直接進(jìn)入椎間孔病變區(qū)域，而無(wú)需廣泛的椎間盤(pán)切除，并且避免融合手術(shù)的發(fā)生。

Song等[21]對(duì)7例因頸神經(jīng)根病接受了雙通道內(nèi)鏡頸椎后路椎間孔切開(kāi)術(shù)(biportal endoscopic posterior cervical inclinatory foraminotomy，BE-PCIF)的病人進(jìn)行了術(shù)后評(píng)估。平均隨訪時(shí)間為(6.42±2.99)個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間為(101.42±49.30)分鐘，術(shù)后MRI和CT顯示，所有突出的椎間盤(pán)均完全切除，病變節(jié)段神經(jīng)減壓充分，術(shù)后VAS和Oswestry評(píng)分較術(shù)前顯著降低。Park等[22]在2015 年對(duì)13例因頸椎間盤(pán)突出行BE-PCIF的病人進(jìn)行了為期14.8個(gè)月的術(shù)后隨訪，末次隨訪時(shí)頸部Oswestry評(píng)分從 27.0±2.5降至6.8±1.4(P<0.05)，頸部和上臂的VAS評(píng)分也顯著下降(頸部，從6.2±0.8下降至2.4±0.9，上臂，從7.0±1.1下降至2.2±0.6)。Kim等[23]2021年報(bào)道了1例C5-C6-C7頸椎管狹窄癥病人，在UBE下行右側(cè)半椎板切除術(shù)，雙側(cè)C5-C6-C7節(jié)段減壓和C6-C7水平右側(cè)椎間孔切開(kāi)術(shù)，術(shù)后，病人雙上肢運(yùn)動(dòng)無(wú)力和放射痛癥狀得到改善。術(shù)后MRI顯示C5-C6-C7水平的中央管和C6-C7水平的右側(cè)椎間孔減壓完全。

BE-PCIF可能是治療頸神經(jīng)根型病變的有效手術(shù)方法，它對(duì)神經(jīng)根型頸椎病效果良好，雙通道手術(shù)視野好，內(nèi)鏡及操作器械活動(dòng)范圍廣，手術(shù)操作更容易，同時(shí)研究表明浮動(dòng)通道具有更好的可操作性和定位性，從而減少醫(yī)生和病人的輻射暴露時(shí)間[21]。然而，在臨床實(shí)踐中，狹窄的頸椎管使得對(duì)側(cè)頸椎管減壓不如先前發(fā)表的論文中提到的方便[23]。為了克服這些局限性，Zhu等[24]提出使用一個(gè)輔助入口，名為頸椎z(mì)hang’s portal，以提高對(duì)側(cè)頸椎管減壓的簡(jiǎn)易性和安全性。通過(guò)zhang’s portal，操作工具可垂直于椎板，使手術(shù)更加靈活方便，并且減少了頸椎管減壓時(shí)間及同側(cè)減壓對(duì)側(cè)對(duì)椎管的占位干擾。對(duì)于對(duì)側(cè)輔助切口置入的器械可通過(guò)棘間韌帶的基底部去觀察，也可將近端椎體的棘突基底部磨除部分以擴(kuò)大同側(cè)的內(nèi)鏡對(duì)對(duì)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)及對(duì)側(cè)器械監(jiān)視范圍。對(duì)于多節(jié)段的狹窄，Son提出了“sparing tip”技術(shù)，即通過(guò)將多節(jié)段的棘突基底部打通的方式來(lái)觀察對(duì)側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)，這樣可對(duì)雙側(cè)的椎板及雙側(cè)椎間孔區(qū)域做一個(gè)廣泛的減壓。目前針對(duì)多節(jié)段狹窄還是單節(jié)段狹窄，壓迫主要來(lái)自后方的，可通過(guò)UBE在內(nèi)鏡監(jiān)視下實(shí)現(xiàn)單開(kāi)門椎板成形技術(shù)，中國(guó)學(xué)者對(duì)此做出了相應(yīng)的貢獻(xiàn)和探索，從最開(kāi)始的門軸側(cè)鋼板固定，到開(kāi)門側(cè)鋼板固定，再到后來(lái)的雙錨釘技術(shù)。對(duì)于門軸側(cè)剛性固定來(lái)說(shuō)，應(yīng)用于UBE專門的門軸側(cè)鋼板的設(shè)計(jì)是最安全和高效的。這主要是因?yàn)樵陂_(kāi)門側(cè)上鋼板，由于神經(jīng)結(jié)構(gòu)的暴露，所以存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然對(duì)于門軸側(cè)彈性固定來(lái)說(shuō)，棘突和側(cè)塊的雙錨釘固定是最佳選擇。但是也需要盡快設(shè)計(jì)出專門直徑和長(zhǎng)度的帶線錨釘或者專門應(yīng)用于側(cè)塊的合適尺寸的“外排釘”。David song的PCIF技術(shù)對(duì)于單純神經(jīng)根管狹窄的病例最合適，其內(nèi)鏡和操作通道都位于偏中線的位置，所以其觀察的角度及器械操作的角度幾乎與神經(jīng)根管的角度一致，這樣就會(huì)對(duì)神經(jīng)根管做到潛行減壓并且最大程度地保留側(cè)塊關(guān)節(jié)的骨質(zhì)。但是其對(duì)于同時(shí)合并椎間盤(pán)突出的病例，尤其是位于偏中央突出的病例，處理起來(lái)就有點(diǎn)蹩腳。UBE鏡下的側(cè)塊螺釘固定及椎弓根螺釘固定也有嘗試，進(jìn)針通道的位置尤為重要。側(cè)塊螺釘?shù)倪M(jìn)針通道更偏于中線，椎弓根螺釘?shù)耐ǖ栏?。這些嘗試是為了解決存在節(jié)段不穩(wěn)定及創(chuàng)傷的病例。頸椎前路的UBE技術(shù)也是一個(gè)不錯(cuò)的嘗試，國(guó)內(nèi)學(xué)者做出了很多貢獻(xiàn)，其最大的優(yōu)勢(shì)是處理椎體后緣及后縱韌帶部分，使得該手術(shù)更加精細(xì)和安全，這是UBE作為水環(huán)境中的顯微鏡手術(shù)的充分體現(xiàn)。經(jīng)后方入路處理中央型突出或后縱韌帶骨化方面，UBE技術(shù)也需要從單孔鏡方面去學(xué)習(xí)借鑒和開(kāi)展。

三、UBE在胸椎疾病中的應(yīng)用

胸椎的常見(jiàn)病種是胸椎黃韌帶骨化癥和胸椎間盤(pán)突出癥。UBE在處理胸椎黃韌帶骨化方面是具有優(yōu)勢(shì)的，實(shí)際上是一個(gè)胸椎的keyhole手術(shù)。目前韓國(guó)學(xué)者也將頸椎的sparing tip技術(shù)應(yīng)用到重度胸椎黃韌帶骨化方面。胸椎黃韌帶骨化往往存在硬膜的骨化。鏡下在保留蛛網(wǎng)膜的情況下切除硬化的間盤(pán)，還是采取漂浮減壓的方式都是需要取舍的。對(duì)于偏一側(cè)的骨化，采取經(jīng)對(duì)側(cè)入路是個(gè)不錯(cuò)的選擇。關(guān)于胸椎間盤(pán)突出，對(duì)于偏一側(cè)的突出，這類似于高位的腰椎間盤(pán)突出，需要選擇paraspinal入路才能對(duì)脊髓干擾最小。對(duì)于中央的突出，可能切口需要偏外，并且對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)做廣泛地切除，并且在30°內(nèi)鏡監(jiān)視下，將椎間隙掏空，然后再將中央的突出組織向下壓入到椎間隙后再取出。然后經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，對(duì)側(cè)板間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)去皮質(zhì)化，進(jìn)行表面植骨。

四、UBE對(duì)其他疾病的治療效果

關(guān)于UBE對(duì)其他疾病的治療，目前都只見(jiàn)到個(gè)案報(bào)道，但是隨著脊柱外科醫(yī)師對(duì)該技術(shù)越來(lái)越熟練，脊柱內(nèi)鏡器械愈發(fā)完善，UBE技術(shù)可解決的臨床問(wèn)題也會(huì)越來(lái)越多。一例43歲男性病人，L5/S1腰椎間盤(pán)突出在術(shù)后7個(gè)月后復(fù)發(fā)，Choi等[25]使用UBE進(jìn)行了翻修手術(shù)。Kim等[23]2021年使用UBE技術(shù)成功進(jìn)行了1例脊柱結(jié)核的切除。Heo等[26]報(bào)道了10例腰椎旁側(cè)囊腫通過(guò)UBE對(duì)側(cè)椎板下內(nèi)鏡入路進(jìn)行囊腫切除，所有病人均完全切除了囊腫，并對(duì)治療段進(jìn)行了良好的神經(jīng)根減壓。Kang等[27]納入13例診斷為硬脊膜外膿腫的病人行UBE手術(shù)，所有病人術(shù)后疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均得到緩解，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。目前尚無(wú)使用UBE技術(shù)進(jìn)行脊柱腫瘤切除、脊柱矯形等方面的報(bào)道。但是國(guó)內(nèi)學(xué)者在神經(jīng)鞘瘤、髓外硬膜下腫瘤、半椎體切除方面已在嘗試。鏡下的縫合技術(shù)、止血技術(shù)是鏡下開(kāi)展腫瘤手術(shù)的基礎(chǔ)，如何提高縫合效率及如何避免硬膜切開(kāi)后的類脊髓高壓等并發(fā)癥的發(fā)生也是不得不深入思考的問(wèn)題。輔助第三切口對(duì)于腫瘤的切除是有幫助的。尤其是在輔助縫合針的調(diào)整方向及過(guò)線方面優(yōu)勢(shì)明顯。腰椎的CBT螺釘由于進(jìn)針點(diǎn)靠?jī)?nèi)，所以在UBE鏡下很容易識(shí)別進(jìn)針點(diǎn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也已嘗試。對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松病人的融合固定及特殊翻修病例是有幫助的。翻修手術(shù)是UBE的非常好的適應(yīng)證，鏡下可以非常好地識(shí)別瘢痕組織，并且可以安全地找到椎弓根內(nèi)壁等穩(wěn)定的安全結(jié)構(gòu)，很多學(xué)者目前完全可以在內(nèi)鏡監(jiān)視下完成取釘及上釘甚至融合器的更換等操作。目前也有學(xué)者嘗試使用UBE技術(shù)處理各種脊柱感染病例。

五、UBE術(shù)后并發(fā)癥及其處理措施

硬脊膜撕裂是顯微脊柱手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道硬脊膜撕裂在UBE手術(shù)中發(fā)病率為1.6%[28]。常見(jiàn)癥狀有腰痛、頭痛，可能引起腦脊液滲漏、手術(shù)部位感染或腦膜炎引起的假性腦脊膜膨出等并發(fā)癥。小于4 mm的硬脊膜撕裂可以通過(guò)補(bǔ)片技術(shù)成功治療。但是通過(guò)臨床的觀察，硬脊膜損傷后并不是每個(gè)病例都會(huì)出現(xiàn)類脊髓高壓現(xiàn)象，即便是裂口非常大的情況下也有病例不會(huì)發(fā)生。對(duì)于此類并發(fā)癥的發(fā)生因素還有待進(jìn)一步的研究。但是術(shù)中出現(xiàn)硬膜損傷后，還是盡可能地在短期內(nèi)結(jié)束手術(shù)，盡量保持出水通暢。“渦流”現(xiàn)象是需要大家特別重視的，因?yàn)椤皽u流”現(xiàn)象一旦發(fā)生，整個(gè)手術(shù)視野將非常不清晰。最關(guān)鍵的因素是切口的大小，切口不應(yīng)該過(guò)大，過(guò)大了局部靜水壓不能維持，局部水流過(guò)快，很容易形成局部渦流。也不能過(guò)小，過(guò)小器械進(jìn)出不方便，保持順暢出水也困難。所以這是一個(gè)度的問(wèn)題。當(dāng)然發(fā)生渦流后，進(jìn)一步縮小內(nèi)鏡口及操作口是補(bǔ)救措施。術(shù)后硬膜外血腫不同的作者報(bào)道的發(fā)病率差異較大，在切口內(nèi)和切口外側(cè)1 cm處放置引流管，控制術(shù)后血壓，術(shù)前停用抗凝藥物等均可減少術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)病率，對(duì)于術(shù)后血腫造成極度疼痛伴神經(jīng)根癥狀時(shí)，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)或在神經(jīng)功能缺損6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)[29]。其他常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后減壓不徹底，可能與術(shù)者術(shù)前減壓位置定位不準(zhǔn)確相關(guān)；短期內(nèi)復(fù)發(fā)，可能與病人髓核退變破碎嚴(yán)重有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者嘗試用鉚釘線縫合破損椎間盤(pán)組織以提高纖維環(huán)修復(fù)效果。

六、UBE手術(shù)的未來(lái)與展望

隨著人工智能的發(fā)展，脊柱導(dǎo)航已用于椎弓根螺釘固定。機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)與導(dǎo)航系統(tǒng)具有相似的特征，它能精確地執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)計(jì)劃，除了目前用于椎弓根螺釘軌跡引導(dǎo)外，機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)還可以擴(kuò)展到多種內(nèi)鏡手術(shù)。 例如，機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)可以在經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)切除術(shù)或 PELD 的初始步驟中為椎間盤(pán)造影提供準(zhǔn)確和安全的引導(dǎo)[30]。UBE技術(shù)在手術(shù)視野和減壓工具操作靈活度方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)結(jié)合導(dǎo)航、機(jī)器人技術(shù)、3D和超分辨率可視化等新技術(shù)，有望減少并發(fā)癥，對(duì)頸椎、胸椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)提供保障，UBE的明確適應(yīng)證將迅速擴(kuò)大。