祁磊 史桂東

隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和病人對(duì)快速康復(fù)的需求，以脊柱內(nèi)鏡手術(shù)為主的精準(zhǔn)微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用愈來(lái)愈普遍，雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)逐漸成為治療腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥和腰椎間盤(pán)突出癥等疾病的有效治療方式。UBE技術(shù)組織損傷小、恢復(fù)快、效率高和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低[1-3]。與單軸脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)不同，UBE手術(shù)具有觀(guān)察通道和工作通道，器械內(nèi)鏡獨(dú)立，手術(shù)視野較大，手術(shù)操作效率較高，而且UBE技術(shù)需要相對(duì)較短的學(xué)習(xí)時(shí)間和較為平滑的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[4]。隨著UBE技術(shù)的日趨成熟并廣泛應(yīng)用于臨床，其已不再局限于治療腰椎疾病，目前UBE技術(shù)也可應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病，脊髓型頸椎病，胸椎管狹窄癥，胸椎間盤(pán)突出癥等頸椎胸椎疾病的手術(shù)治療。

一、UBE在頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用

神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病是頸椎病中最常見(jiàn)的類(lèi)型。如果保守治療無(wú)效，手術(shù)治療是緩解癥狀的重要方法。

1、神經(jīng)根型頸椎病的UBE手術(shù)治療：神經(jīng)根型頸椎病最常用的手術(shù)方式是頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)以及頸椎后路椎間孔成形術(shù)。對(duì)于頸椎退行性疾病所致的神經(jīng)根型頸椎病，ACDF可以獲得良好的臨床療效。由于A(yíng)CDF需要切除椎間盤(pán)并進(jìn)行椎間植骨融合，因此犧牲了部分頸椎的運(yùn)動(dòng)功能。此外，頸前血管、神經(jīng)和食管的損傷也是ACDF手術(shù)的并發(fā)癥。在某些病例，頸椎后路椎間孔成形術(shù)可以提供進(jìn)行椎間孔區(qū)狹窄或椎間盤(pán)突出的直接處理而不需要額外切除和融合椎間盤(pán)。頸椎后路椎間孔成形術(shù)，可以很好地顯露神經(jīng)根，避開(kāi)頸前重要的神經(jīng)、血管和食管等臟器，避免內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，保留頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段，減少鄰近節(jié)段退變，而且比ACDF花費(fèi)更低[5]。頸椎后路椎間孔成形術(shù)經(jīng)歷了開(kāi)放時(shí)代、顯微鏡時(shí)代[6-7]。Ruetten等[8]報(bào)道了一種新的內(nèi)鏡技術(shù)，應(yīng)用6.9 mm的內(nèi)鏡行頸椎后路椎間孔成形術(shù)治療頸椎外側(cè)椎間盤(pán)突出。近年來(lái)有學(xué)者將UBE技術(shù)應(yīng)用于頸椎后路椎間孔成形術(shù)。該技術(shù)常見(jiàn)的適應(yīng)證包括后外側(cè)椎間盤(pán)突出、椎間孔狹窄等。Park等[9]報(bào)道了14例病人應(yīng)用UBE技術(shù)行頸椎后路椎間孔成形術(shù)，療效滿(mǎn)意，從而認(rèn)為該技術(shù)是頸椎椎間孔內(nèi)椎間盤(pán)突出的替代解決方案。結(jié)合文獻(xiàn)和我們的工作實(shí)踐，該術(shù)式在術(shù)中取頸椎屈曲，頭高腳低俯臥位，使目標(biāo)間隙盡量與地面的垂線(xiàn)夾角不要太大，便于后續(xù)UBE技術(shù)的操作。Park在文獻(xiàn)中描述定位主要依靠C臂機(jī)正位透視，應(yīng)用兩枚細(xì)針在皮膚表面間隔2 cm插入，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面(V點(diǎn)外側(cè))匯合，透視無(wú)誤后，進(jìn)行工作通道和觀(guān)察通道的建立。在手術(shù)中，我們更多地采用側(cè)位圖像，側(cè)位圖像對(duì)工作通道和觀(guān)察通道與椎間隙的關(guān)系顯示更加直接，從而使兩個(gè)通道不會(huì)過(guò)于偏頭側(cè)或者尾側(cè)，而增加后續(xù)操作的難度。旁開(kāi)距離一般距離棘突中央2 cm左右。頸椎后方的側(cè)塊關(guān)節(jié)表面平坦，與椎板延續(xù)，比腰椎更容易建立操作空間。與腰椎不同，頸椎椎板間臺(tái)階感不很明顯，且進(jìn)入椎板間有損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，必須術(shù)中再次透視定位。應(yīng)用磨鉆和超薄椎板咬骨鉗，進(jìn)行上位椎板下緣，側(cè)塊內(nèi)緣和下位椎板上緣的切除，一般來(lái)說(shuō)，上位椎板下緣切除范圍大于下位椎板上緣，側(cè)塊關(guān)節(jié)切除不超過(guò)50%(約5 mm)，顯露神經(jīng)根，去除突出的椎間盤(pán)，可以應(yīng)用精細(xì)的磨鉆磨除部分增生的骨贅，從而達(dá)到神經(jīng)根的完全減壓。為了維持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，關(guān)節(jié)突的切除和關(guān)節(jié)囊的剝離需要限制在50%以?xún)?nèi)[10]，有學(xué)者為了盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)探索了新的入路方式，Song等[11]介紹了UBE的頸椎傾斜潛行椎間孔成形術(shù)，最大限度保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不同于常規(guī)椎間孔成形術(shù)，術(shù)者站在病損的對(duì)側(cè)，皮膚切口沿著棘突的側(cè)緣進(jìn)行，然后在V點(diǎn)附近操作，可以做到椎間孔的潛行減壓成形，能夠最大限度保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和減壓椎間孔區(qū)域。Kim等[12]對(duì)單通道內(nèi)鏡、UBE和顯微鏡下的微創(chuàng)后路頸椎椎間孔成形術(shù)的影像學(xué)和中期療效進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)三種類(lèi)型的手術(shù)均取得了良好的臨床療效和足夠的椎間孔區(qū)域的擴(kuò)大，相較顯微鏡組，兩個(gè)內(nèi)鏡組均顯示了更大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)潛行減壓的傾斜角度和更低的關(guān)節(jié)突切除率。

在進(jìn)行頸椎椎間孔成形術(shù)時(shí)，熟悉頸椎神經(jīng)根及其周?chē)M織的解剖，利于在鏡下進(jìn)行神經(jīng)根的減壓，頸神經(jīng)根與椎間盤(pán)的位置關(guān)系大致分為：肩上，前方，腋下和無(wú)接觸。多數(shù)椎間盤(pán)位于神經(jīng)根的腋部，所以術(shù)中神經(jīng)根腋部的探查尤為重要[13]。此外，由于頸神經(jīng)根由內(nèi)上向外下走行的特點(diǎn)，在神經(jīng)根減壓過(guò)程中，上位椎板下緣骨質(zhì)需要比下位椎板上緣骨質(zhì)切除的多些[14]。

2、脊髓型頸椎病的UBE手術(shù)治療：對(duì)于脊髓型的頸椎病，根據(jù)壓迫的來(lái)源，性質(zhì)和節(jié)段的多少可以選擇頸椎前路手術(shù)和頸椎后路椎管擴(kuò)大成形或椎板切除融合術(shù)。頸椎前路手術(shù)的利弊此前已描述，頸椎后路手術(shù)能夠達(dá)到廣泛的減壓，但會(huì)引起后方頸部肌肉的損傷，導(dǎo)致頸椎生理曲度的改變，產(chǎn)生術(shù)后的軸性癥狀，發(fā)生率可達(dá)28%[15]。 相對(duì)于頸椎的這些傳統(tǒng)手術(shù)，脊柱內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)有正常結(jié)構(gòu)的保留，更少的術(shù)中出血，快速的術(shù)后康復(fù)和運(yùn)動(dòng)節(jié)段的保持。近年來(lái)，單通道內(nèi)鏡在脊髓型頸椎病手術(shù)中做了大量的嘗試[16-18]。UBE技術(shù)的單側(cè)入路雙側(cè)減壓在腰椎管減壓手術(shù)中應(yīng)用較多，但由于在頸椎手術(shù)中的高挑戰(zhàn)性，目前報(bào)道較少。該技術(shù)的適應(yīng)證包括，因黃韌帶肥厚導(dǎo)致的頸椎管狹窄，頸椎管狹窄合并椎間孔狹窄和頸椎管狹窄合并后縱韌帶骨化(OPLL)。但對(duì)于頸椎不穩(wěn)，OPLL超過(guò)50%，多節(jié)段頸椎管狹窄，中央型頸椎間盤(pán)突出應(yīng)慎重。Kim等[19]介紹了應(yīng)用UBE進(jìn)行單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療脊髓型頸椎病的方法，病人為C5/6/7頸椎管狹窄導(dǎo)致的脊髓型頸椎病。病人全麻俯臥位，頸椎屈曲，每個(gè)間隙的減壓需要兩個(gè)切口，兩個(gè)相鄰的間隙可以共用一個(gè)切口，皮膚切口在正位片上位于椎弓根內(nèi)緣線(xiàn)(大約距離中線(xiàn)2 cm)，采用右側(cè)入路是為了兼顧右側(cè)椎間孔成形，頭側(cè)為工作通道和尾側(cè)的觀(guān)察通道距離椎間隙中線(xiàn)各1 cm。與頸椎椎間孔成形術(shù)的定位方法和工作空間的建立類(lèi)似，應(yīng)用金剛砂頭磨鉆磨除同側(cè)C7椎板的外層皮質(zhì)，保留棘突和對(duì)側(cè)椎板外側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)椎板下磨除對(duì)側(cè)椎板內(nèi)板至對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣。進(jìn)一步沿著雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣磨除兩側(cè)的內(nèi)板。 可以將C7內(nèi)板磨除后很薄的內(nèi)層骨質(zhì)連同C7/T1黃韌帶整塊切除，然后逐個(gè)向近側(cè)減壓，完成椎管的減壓。

脊髓型頸椎病后路UBE減壓存在的缺點(diǎn)包括學(xué)習(xí)曲線(xiàn)比較陡峭，手術(shù)視野有限，灌流壓或手術(shù)器械可能對(duì)受壓脊髓的損傷。為了避免并發(fā)癥，可以應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)，在切除椎板和黃韌帶時(shí)，采用整塊切除的模式，減少脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。需要保持出水通暢，灌流壓不要超過(guò)30 mmHg。術(shù)后常規(guī)放置引流，預(yù)防硬膜外血腫?？紤]到UBE在脊髓型頸椎病治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，目前也沒(méi)有頸椎內(nèi)鏡減壓與頸椎后路傳統(tǒng)手術(shù)在治療脊髓型頸椎病的長(zhǎng)期臨床和影像學(xué)隨訪(fǎng)結(jié)果比較，我們建議在開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)時(shí)，應(yīng)該慎重。同意Kim的觀(guān)點(diǎn)[19]，針對(duì)脊髓型頸椎病在考慮后路頸椎內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)該優(yōu)先考慮傳統(tǒng)頸椎后路手術(shù)，避免手術(shù)中不能達(dá)到足夠的減壓，該技術(shù)需要在病人中有選擇地應(yīng)用，最好是1～2個(gè)節(jié)段的狹窄。對(duì)于多節(jié)段的頸椎管狹窄，還是應(yīng)用傳統(tǒng)的頸椎后路減壓手術(shù)為宜。

二、UBE手術(shù)治療胸椎疾病的探索

胸椎椎管狹窄癥的常見(jiàn)病因有：胸椎黃韌帶骨化(ossified ligamentum flavum in the thoracic spine，T-OLF)，胸椎間盤(pán)突出(thoracic disk herniation，TDH)，OPLL，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)脊髓損傷而保守治療無(wú)效的胸椎疾病病人，手術(shù)減壓常常是必要的[20]。目前，治療TOLF的手術(shù)方式主要是開(kāi)放性手術(shù)，包括胸椎全椎板切除術(shù)和胸椎椎板成形術(shù)等[21]。胸椎全椎板切除術(shù)可以達(dá)到完全的脊髓減壓，該術(shù)式已成為治療TOLF的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一。該手術(shù)會(huì)損傷胸椎的后方正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。隨著脊柱內(nèi)鏡在治療頸椎和腰椎領(lǐng)域取得良好的效果，其在治療胸椎疾病中也逐漸開(kāi)展起來(lái)，主要用于治療TOLF和胸椎間盤(pán)突出[22-23]。

隨著UBE技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者開(kāi)始將其應(yīng)用于TOLF所致的胸椎管狹窄癥，我們也做了一些探索。Kang等[24]介紹了UBE技術(shù)進(jìn)行了TOLF減壓術(shù)，探討其適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及克服并發(fā)癥的方法。術(shù)中病人取全麻俯臥位，通過(guò)正位透視確認(rèn)間隙，兩個(gè)切口分別在橫突上緣線(xiàn)上下各1 cm，距離中線(xiàn)1 cm。我們采用的體表定位方法是盡量讓目標(biāo)間隙與地面垂直，椎板下緣線(xiàn)和椎弓根內(nèi)緣線(xiàn)交點(diǎn)上下各1.5 cm切口。在椎板表面和關(guān)節(jié)突表面建立操作空間，應(yīng)用金剛砂頭磨鉆進(jìn)行同側(cè)的椎板部分切除和對(duì)側(cè)椎板的潛行減壓，應(yīng)用小磨頭將黃韌帶骨化(OLF)磨薄，四周顯露完全而使OLF游離，分離與硬膜的粘連將其整塊切除。在臨床實(shí)踐中，OLF的遠(yuǎn)近端顯露可以通過(guò)頭尾側(cè)椎板切除到硬膜囊而實(shí)現(xiàn)。對(duì)于單側(cè)的OLF，我們采用對(duì)側(cè)入路的方法，潛行切除OLF，可以最大限度保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)于雙側(cè)OLF，則采用左側(cè)入路雙側(cè)減壓的方式進(jìn)行，雙側(cè)未融合OLF，在中線(xiàn)附近可以發(fā)現(xiàn)分界線(xiàn)，雙側(cè)融合OLF建議在中線(xiàn)附近磨透，將左右側(cè)的OLF分別游離去除。OLF合并硬膜骨化是脊柱內(nèi)鏡的相對(duì)禁忌證，術(shù)前仔細(xì)閱片，如果CT發(fā)現(xiàn)有雙軌征，逗號(hào)征，橋梁征等征象，則懷疑有硬膜骨化，建議傳統(tǒng)手術(shù)[25-26]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜骨化，建議采取漂浮法處理，以防止因?yàn)槟X脊液漏出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓等并發(fā)癥。

外側(cè)和旁中央胸椎間盤(pán)突出刺激神經(jīng)根可引起胸痛等癥狀，我們應(yīng)用極外側(cè)入路做了一些探索，以椎間隙水平線(xiàn)(根據(jù)突出位置可以遠(yuǎn)近調(diào)整)和椎弓根外緣3～4 cm的垂直線(xiàn)相交，上下各1.5 cm切口，術(shù)中需要磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外緣，從而顯露硬膜囊的外緣，可以在此區(qū)域?qū)ふ彝怀龅淖甸g盤(pán)，通過(guò)對(duì)椎間孔的成形，有可能處理更靠中央的胸椎間盤(pán)突出。

但由于胸椎疾病的發(fā)病率較低，胸椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，胸椎手術(shù)難度較大以及脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)高等原因，盡管脊柱內(nèi)鏡對(duì)后方結(jié)構(gòu)的保護(hù)較好，能夠減輕和防止術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)定和延遲性后凸，但對(duì)于胸椎疾病內(nèi)鏡治療的安全性和有效性方面一直存有較大的爭(zhēng)議，需要有開(kāi)放手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師審慎開(kāi)展。