方曉慧 張金萍

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其對(duì)肺部病變的診斷及鑒別診斷價(jià)值逐漸受到臨床重視。兒童具有胸壁薄、胸廓小等解剖學(xué)特點(diǎn)，利于超聲成像，研究［1-2］表明肺部超聲可準(zhǔn)確診斷新生兒多種肺部疾病及兒童肺炎等，且具有無(wú)輻射、簡(jiǎn)便、可動(dòng)態(tài)觀察及重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，有望替代兒科胸部X線檢查，是一種安全可行的檢查方法。目前已有多種肺部超聲評(píng)分（lung ultrasound scoring，LUS）用于定量評(píng)估肺部疾病。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童肺部超聲定量評(píng)估的研究正在逐步開(kāi)展，本文就LUS在兒童肺部疾病中的應(yīng)用及其進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在促進(jìn)超聲在兒童肺部超聲半定量評(píng)估領(lǐng)域中的應(yīng)用。

一、兒童LUS相關(guān)影像學(xué)特點(diǎn)

LUS自2015年起源于法國(guó)，隨后Rouby等［3］首次對(duì)這種評(píng)分方法進(jìn)行了詳細(xì)介紹，提出將雙肺分為12個(gè)區(qū)，肺部失氣程度分為0~3級(jí)，并將每個(gè)肺區(qū)選擇通氣最差值相加累積作為總分。但不論成人還是兒童，目前LUS標(biāo)準(zhǔn)均未得到統(tǒng)一，主要體現(xiàn)在肺部病變分級(jí)和肺部分區(qū)的選擇兩個(gè)方面，當(dāng)病變分級(jí)和分區(qū)定義不同時(shí)，其總分常發(fā)生變化。

1.肺部病變分級(jí)：①目前關(guān)于LUS0分的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一，研究者大多將正常肺部超聲圖像特征，即出現(xiàn)肺滑動(dòng)征和A線記為0分。健康兒童的肺部超聲表現(xiàn)與成人基本相同，但由于出生3~7 d的新生兒可出現(xiàn)少量B線［4］，故將B線數(shù)量<3條也記為0分。②1分和2分，即中度和重度肺組織失氣，其標(biāo)準(zhǔn)在不同研究中表述差異較大。在肺部超聲的發(fā)展中，B線有著舉足輕重的地位，圍繞B線延伸出許多概念和術(shù)語(yǔ)，是LUS的基礎(chǔ)。隨著病變程度加重，兒童肺部超聲表現(xiàn)為B線、融合B線、肺泡-間質(zhì)綜合征、致密B線及白肺［5-6］。不同研究對(duì)B線的分類存在差異且主觀性較強(qiáng)，有研究中還將“碎片征”納入評(píng)分體系，更豐富了分級(jí)的多元性。③3分的標(biāo)準(zhǔn)也較統(tǒng)一，即肺實(shí)變或肺實(shí)變合并胸腔積液，兒童與成人的超聲表現(xiàn)相同［4-6］。

2.肺部分區(qū)：按照國(guó)內(nèi)外兒童肺部超聲指南及專家建議，通常以腋前線、腋后線及兩乳頭連線為界，將雙側(cè)肺臟分為12個(gè)肺區(qū)，每側(cè)6個(gè)肺區(qū)。在十二分區(qū)的基礎(chǔ)上合并部分區(qū)域衍生出六分區(qū)法、十分區(qū)法，以及增加肺底區(qū)衍生出十四分區(qū)法［4-5］。

二、LUS在兒科肺部疾病中的應(yīng)用

1.新生兒暫時(shí)性呼吸增快（transient tachypnea of newborn，TTN）：為發(fā)生在晚期早產(chǎn)兒和足月兒的一種良性自限性疾病，也稱濕肺。研究［7］顯示肺部超聲診斷TTN的敏感性和特異性分別為67%和97%。TTN的發(fā)病機(jī)制與肺液清除有關(guān)，LUS可反映肺水含量。Li等［8］研究發(fā)現(xiàn)TTN患兒生后第1天的LUS分?jǐn)?shù)最高，隨后逐漸下降，生后第1、2天的LUS分?jǐn)?shù)顯著高于健康新生兒（均P<0.05），生后第3天的LUS分?jǐn)?shù)與健康新生兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065）；且TTN患兒生后第1、2天的LUS分?jǐn)?shù)差值與健康新生兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；TTN患兒LUS分?jǐn)?shù)與呼吸窘迫的嚴(yán)重性呈正相關(guān)（r=0.494，P<0.05），表明應(yīng)用LUS可較好地反映TTN患兒呼吸狀態(tài)，有助于臨床監(jiān)測(cè)病情變化。TTN所致的呼吸窘迫常發(fā)生在生后不久，是最常見(jiàn)的圍生期呼吸異常。多種疾病均可表現(xiàn)為生后早期出現(xiàn)呼吸急促，其中新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）與重癥TTN臨床表現(xiàn)極相似，不易鑒別。研究［9］發(fā)現(xiàn)RDS患兒的LUS分?jǐn)?shù)高于TTN患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LUS鑒別診斷RDS與TTN的敏感性為74.44%，特異性為88.89%。

2.RDS：是一種由于肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致的疾病，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和擇期剖宮產(chǎn)新生兒，是新生兒死亡的主要原因之一。PS的應(yīng)用大大改善了RDS患兒的預(yù)后。RDS的診斷通常依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及胸部X線變化。其胸部X線表現(xiàn)為毛玻璃樣改變、支氣管充氣征、白肺等，并按照病情程度分為4級(jí)，對(duì)指導(dǎo)該病的治療和預(yù)測(cè)預(yù)后具有重要的意義。但該方法存在放射性損傷，臨床應(yīng)用受限。超聲操作簡(jiǎn)便、安全且便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情及判斷預(yù)后。江秋霞等［10］應(yīng)用十四分區(qū)法LUS評(píng)估RDS患兒PS治療的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PS治療后12 h的肺部超聲與胸部X線表現(xiàn)的改善程度相似，而六分區(qū)法、十分區(qū)法、十二分區(qū)法LUS與胸部X線表現(xiàn)的改善存在分離現(xiàn)象。肖燕等［11］發(fā)現(xiàn)RDS組LUS分?jǐn)?shù)與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LUS預(yù)測(cè)RDS預(yù)后不良的準(zhǔn)確率為82.76%。目前PS已成為RDS患兒的首選常規(guī)治療方法，LUS在給藥時(shí)機(jī)和給藥次數(shù)的判定中具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。一項(xiàng)隨機(jī)、非盲臨床試驗(yàn)［12］表明，LUS較吸入氧濃度可以更早地提示早產(chǎn)RDS患兒對(duì)PS的需求。還有研究［13］認(rèn)為L(zhǎng)US可以判斷RDS早產(chǎn)兒是否需要二次使用PS治療，其預(yù)測(cè)首次治療和二次治療的準(zhǔn)確率分別為89%和72%。近年來(lái)臨床倡導(dǎo)無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療RDS，對(duì)嚴(yán)重RDS或無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療療效不理想者再行機(jī)械通氣。Szymański等［14］提出改良LUS，即五級(jí)評(píng)分法（0~4分），RDS患兒生后24 h內(nèi)的LUS分?jǐn)?shù)可以預(yù)測(cè)生后第3天是否需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，受試者工作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）為0.845，并認(rèn)為后肺的LUS占主要因素。

3.新生兒肺炎：可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，常由細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等引起。新生兒肺炎臨床表現(xiàn)和早期胸部X線表現(xiàn)并不典型，與RDS極相似，臨床易漏、誤診。LUS可為新生兒肺炎的診斷及病情嚴(yán)重程度的評(píng)估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。江秋霞等［15］研究發(fā)現(xiàn)LUS與二氧化碳分壓、血氧飽和度、氧分壓、pH值均相關(guān)（r=0.661、-0.77、-0.85、-0.55，均P<0.05）。胡安輝等［16］研究發(fā)現(xiàn)新生兒肺炎患兒的LUS與氧合指數(shù)、新生兒危重評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.775、0.815，均P<0.05），LUS聯(lián)合血清降鈣素原水平預(yù)測(cè)呼吸衰竭的AUC為0.908，血清降鈣素原水平與LUS在判斷新生兒肺炎病情程度中存在相關(guān)性，二者聯(lián)合可以提高預(yù)測(cè)患兒合并呼吸衰竭及發(fā)展至危重癥的效能。

4.新生兒支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）：是早產(chǎn)兒尤其是極早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量?jī)鹤畛Ｒ?jiàn)、最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。目前有關(guān)BPD的概念存在不同的觀點(diǎn)，故統(tǒng)一其診斷標(biāo)準(zhǔn)具有重要的意義。LUS為BPD的影像學(xué)檢查研究提供了新方向。研究［17］發(fā)現(xiàn)未發(fā)生BPD的極低出生體質(zhì)量?jī)篖US分?jǐn)?shù)在生后1周逐漸下降，發(fā)生BPD的極低出生體質(zhì)量?jī)篖US分?jǐn)?shù)直到矯正胎齡36周時(shí)仍較高，而生后4周的LUS分?jǐn)?shù)區(qū)分輕度與中重度BPD的敏感性為100%，特異性78.1%，認(rèn)為生后進(jìn)行早期LUS有助于BPD診斷。高淑強(qiáng)等［18］等回顧性分析了極早產(chǎn)兒或極低出生體質(zhì)量?jī)喝朐汉髣?dòng)態(tài)床旁肺部超聲特征及LUS變化，發(fā)現(xiàn)生后3 d內(nèi)出現(xiàn)肺泡-間質(zhì)綜合征和生后28 d出現(xiàn)“碎片征”聯(lián)合LUS預(yù)測(cè)BPD的敏感性、特異性和AUC分別為81.25%、63.27%、0.85，肺部超聲可以提高預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒BPD的效能。Liu等［19］比較了不同肺部分區(qū)法LUS不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)BPD的預(yù)測(cè)價(jià)值，認(rèn)為最佳預(yù)測(cè)時(shí)間為生后第9天和第15天，應(yīng)用十二分區(qū)法、十分區(qū)法、六分區(qū)法LUS在生后第9天和15天的AUC分別為0.836和0.833、0.826和0.835、0.757和0.743。此外，BPD是RDS較常見(jiàn)且最嚴(yán)重的合并癥之一，LUS有助于預(yù)測(cè)RDS患兒是否合并BPD。衛(wèi)晶麗等［20］研究表明RDS患兒出生后2 d內(nèi)LUS分?jǐn)?shù)以37分為截?cái)嘀担漕A(yù)測(cè)RDS合并BPD的敏感性為78%、特異性為89%，AUC為0.832。Raimondi等［21］研究認(rèn)為胎齡25~30周的RDS早產(chǎn)兒生后第7天的LUS預(yù)測(cè)BPD的AUC為0.82。目前尚無(wú)療效顯著的治療BPD的方法，由于BPD患兒對(duì)吸氧或呼吸機(jī)依賴，病情改善時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)低各項(xiàng)參數(shù)，盡早撤離呼吸機(jī)。研究［22］表明LUS對(duì)新生兒撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇具有一定的指導(dǎo)價(jià)值，成功從控制通氣模式轉(zhuǎn)換為同步間歇指令通氣模式（SIMV）組和從SIMV模式直接撤機(jī)組的LUS分?jǐn)?shù)均顯著低于撤機(jī)失敗組，分別以≤14分和≤6分為截?cái)嘀?，其敏感性、特異性分別為85.0%、100%和87.5%、100%。

5.社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：是兒童的主要常見(jiàn)病，多見(jiàn)于嬰幼兒，是嬰兒時(shí)期主要死亡原因之一。一項(xiàng)Meta分析［23］結(jié)果顯示肺部超聲診斷兒童肺炎的敏感性為98%，特異性為92%。目前，肺部超聲對(duì)兒童CAP的診斷價(jià)值不斷得到驗(yàn)證。但嬰幼兒CAP的LUS相關(guān)研究較新生兒及成人少。有學(xué)者［24］嘗試對(duì)初診為CAP患兒在入院48 h內(nèi)行肺部超聲檢查，結(jié)果表明LUS預(yù)測(cè)重癥肺炎的AUC為0.71，其敏感性、特異性分別為54.5%、84.6%。

6.重癥機(jī)械通氣撤機(jī)：機(jī)械通氣是救治重癥患兒的重要方式，但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。為改善患兒預(yù)后，盡早撤離呼吸機(jī)是簡(jiǎn)單有效的預(yù)防手段，撤機(jī)時(shí)間的選擇是臨床工作中的難點(diǎn)。目前對(duì)需要機(jī)械通氣的患兒通常采用呼吸氧合指標(biāo)評(píng)估其撤機(jī)條件，但這并未明顯縮短重癥患兒的置管時(shí)間，同時(shí)存在較高的撤機(jī)失敗率。張?chǎng)懙龋?5］和李慧蓮等［26］對(duì)計(jì)劃?rùn)C(jī)械通氣撤機(jī)前的患兒實(shí)施床旁肺部超聲檢查，同時(shí)計(jì)算患兒淺快呼吸指數(shù)和氧合指數(shù)，均認(rèn)為L(zhǎng)US分?jǐn)?shù)≥16分是預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗發(fā)生的截?cái)嘀?，且預(yù)測(cè)效能顯著優(yōu)于淺快呼吸指數(shù)和氧合指數(shù)。

三、總結(jié)與展望

近年來(lái)，由于肺部超聲具有無(wú)創(chuàng)、便于動(dòng)態(tài)觀察、易于學(xué)習(xí)等優(yōu)勢(shì)逐漸受到臨床醫(yī)師重視，尤其是無(wú)輻射這一特點(diǎn)使其可以更好地應(yīng)用于兒科領(lǐng)域，在診斷成人及兒童肺炎、RDS等疾病中的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)和肯定。目前LUS在兒科領(lǐng)域的研究逐步開(kāi)展，尤其對(duì)新生兒RDS及BPD的研究較多。但部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)LUS不能準(zhǔn)確評(píng)估肺部疾病的嚴(yán)重程度，甚至引起極大的偏差。劉敬［27］認(rèn)為L(zhǎng)US并不適用于氣胸、肺出血等疾病的診斷，其對(duì)不同類型B線的評(píng)分不合理，且未明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，忽視了B線分布差異對(duì)結(jié)果的影響。同時(shí)，探頭頻率、諧波成像、超聲儀器對(duì)LUS結(jié)果也存在影響。然而，一項(xiàng)多中心、前瞻性和教育性研究［3］顯示，對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房和急診醫(yī)師培訓(xùn)LUS的基本操作后，其對(duì)患者的評(píng)估能力與超聲專業(yè)醫(yī)師的一致性高，可見(jiàn)規(guī)范化培訓(xùn)是統(tǒng)一LUS檢查標(biāo)準(zhǔn)的重要方法。目前LUS用于兒科評(píng)估相關(guān)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估等方面的結(jié)論尚不明確，尤其對(duì)嬰幼兒的相關(guān)研究較成人及新生兒少，LUS能否對(duì)疾病嚴(yán)重程度等情況進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)仍需不斷深入研究。新型冠狀病毒肺炎疫情也進(jìn)一步推動(dòng)了LUS的研究，應(yīng)用人工智能技術(shù)進(jìn)行LUS評(píng)估患者病情，有助于未來(lái)LUS在更多領(lǐng)域得到應(yīng)用和拓展。

綜上所述，LUS在多種兒科肺部疾病的診斷、病情判斷、治療評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)中均有重要的價(jià)值，值得在臨床中深入探索及推廣應(yīng)用。