張 楊，蔣 森，劉 娜，錢小娟，楊新玲

（新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，新疆 烏魯木齊 830054）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）又稱震顫麻痹，是一種進展性神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，臨床上以靜止性震顫、強直、運動遲緩、生理反射改變[1-4]等各種運動障礙和功能受限為主要特征。帕金森病作為中老年患者中的一種慢性、高特異性的疾病，其發(fā)病機制多種多樣，主要包括遺傳因素、環(huán)境因素、年齡[5]等。目前帕金森病已經(jīng)成為影響中國中老年人生活質量的第3 大神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，而步態(tài)障礙帕金森病患者運動癥狀中的主要表現(xiàn)之一，更是導致其生活質量下降的嚴重因素之一。早期帕金森病患者步態(tài)障礙的臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，通常只能在出現(xiàn)嚴重的步態(tài)障礙，比如行走時頻繁跌倒時才能發(fā)現(xiàn)，但此時患者已經(jīng)表現(xiàn)為活動受限，以至于生活質量受到嚴重影響。因此，帕金森病患者中步態(tài)障礙的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，對提高帕金森病患者的生活質量及改善預后具有重要的意義。本文現(xiàn)從早期帕金森病步態(tài)障礙的臨床特點、診斷方法、治療手段這3 個方面進行綜述，以期能提供更多發(fā)現(xiàn)早期帕金森病患者步態(tài)障礙及其治療方法的思路，幫助早期帕金森病患者早診斷、早治療，提高未來生活質量。

1 臨床特點

目前對于早期帕金森病步態(tài)障礙沒有具體的定量描述。在疾病早期，步態(tài)障礙主要表現(xiàn)為步幅減小、行走節(jié)律改變和上肢擺臂的頻率改變、轉身減慢、雙重任務減弱等。①步幅：早期帕金森病患者的步幅比健康人群減小。雖然帕金森病步態(tài)障礙的患者可以自行調整步速，但在無對照的情況下，其無法對應地調整自己的步幅[2]；②行走節(jié)律：有研究表明在帕金森病早期，患者即可以出現(xiàn)細微的行走節(jié)律的改變，并會隨著疾病進展變得越來越明顯[1]；③上肢擺臂的改變：有研究表明早期帕金森病患者出現(xiàn)步態(tài)障礙時，上肢擺臂的幅度輕度減小，且兩側擺臂不對稱性增加[6]；④轉身速率減慢：有研究表明早期帕金森病患者轉身速度較健康患者有所下降[6]；⑤雙重任務的改變：帕金森病步態(tài)障礙通常與雙重任務受損有關，對于帕金森病患者，注意力被影響會明顯干擾行走狀態(tài)。

健康患者的行走由皮質和皮質下控制[7，8]，行走不易被影響和改變。而早期帕金森病患者步態(tài)障礙的原因是由于黑質致密部的多巴胺能神經(jīng)元丟失，導致基底節(jié)運動功能異常，從而使步態(tài)自動化過程出現(xiàn)障礙[9]，導致步行這種無意識的節(jié)律性動作異常，表現(xiàn)為步態(tài)參數(shù)異常。

2 診斷方法

2.1 評估量表及試驗 ①后拉試驗（pull test）：是UPDRS 量表的組成部分，是帕金森病患者病情嚴重程度的重要指標，也是評定患者穩(wěn)定功能的方法之一，但主觀因素影響較大[10]；②整體運動功能試驗（global mobility task）：評估患者整體運動能力，是一種評估帕金森病患者運動功能受損程度的方法，同時可用于輔助評估制定個體化的康復理療方案[11]；③凍結步態(tài)量表（freezing of gait-questionnaire，F(xiàn)OG-Q）：聯(lián)合其他步態(tài)相關量表用于評估患者步態(tài)障礙、平衡功能和跌倒風險[12]。以中晚期帕金森病步態(tài)障礙為主，對于早期帕金森病步態(tài)障礙評估效果欠佳；④起立-行走記時測試（timed up and go test）：通過患者從座椅起立，向前行走3 m 然后轉身返回，到再次坐下的時間，快速對患者功能性步行能力進行評估[13]；⑤平衡自信量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）：分別為ABC-16 和ABC-6 兩種完整版與簡化版，用來評估患者平衡和跌倒的心理狀態(tài)，效能基本相同[14]；⑥Tinetti 運動試驗：通過觀察患者步行，以量表評估早期帕金森病患者的步態(tài)表現(xiàn)和平衡功能[15]。

2.2 影像學檢查 ①氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）：近幾年來，F(xiàn)DG-PET 開始逐漸用于診斷帕金森病患者步態(tài)障礙及評估康復治療的效果。早期帕金森病患者可見部分腦組織表現(xiàn)出代謝減退，對應部位的代謝在經(jīng)過康復治療后于影像表現(xiàn)提示好轉[16]；②功能性磁共振成像（fMRI）：凍結步態(tài)患者的fMRI 結果可見額葉及頂葉灰質的萎縮，同時發(fā)現(xiàn)皮質神經(jīng)連接網(wǎng)絡的中斷與步態(tài)障礙的進展有關[17]；③彌散張量成像（DTI）：有研究發(fā)現(xiàn)凍結步態(tài)患者的DTI 可見到患者腳橋核與小腦之間的連接缺失[18]。該結果提示著皮質神經(jīng)連接網(wǎng)絡在帕金森病患者步態(tài)障礙中的作用。

2.3 儀器檢測 ①步態(tài)分析儀：常用的步態(tài)分析儀主要分為光學運動捕捉技術和三維步態(tài)分析系統(tǒng)，通過定量的檢測與評估早期帕金森病患者的步態(tài)障礙?；颊咭宰匀绲乃俣仍诜胖酶袘b置的過道反復行走，檢測患者的步速、周期、步幅、單支撐相、雙支撐相、步寬等。該裝置適用于評估帕金森病患者步態(tài)障礙的進展和治療效果[19]，但尚未得到普及；②便攜式傳感器：早期帕金森病患者出現(xiàn)步態(tài)障礙，但是在臨床工作中未能發(fā)現(xiàn)，因此將便攜式傳感器用于記錄患者日常的步態(tài)。患者隨身佩戴傳感器來記錄步態(tài)數(shù)據(jù)。目前已有研究在嘗試通過便攜式傳感器來預測患者發(fā)生凍結步態(tài)的可能性[20]；③虛擬步態(tài)試驗：通過3D 技術來模擬各類場景，從而讓患者體驗在不同狀態(tài)下行走的過程，以此來評判患者步行的情況。目前有研究顯示可以通過虛擬步態(tài)試驗的結果來評估帕金森病患者步態(tài)障礙的嚴重程度[21]。

2.4 智能手機應用 有研究通過智能手機APP 來檢測早期帕金森病患者的步態(tài)參數(shù)，并評估患者的步態(tài)與平衡功能[22]，有利于檢測患者數(shù)據(jù)，同時加強患者疾病教育，但目前仍需要對程序進一步完善，并增加試驗數(shù)據(jù)。

總之，用于評估早期帕金森病步態(tài)障礙的評估量表及試驗等方法主觀性較高，對臨床醫(yī)師的經(jīng)驗要求較高，準確性不能得到保障，影像學檢查的可行性較好，目前在臨床使用相對較多，且其結果可信度高。而定量儀器檢測更優(yōu)于半定量步態(tài)評估，有助于帕金森病患者的診斷、癥狀監(jiān)測、治療管理、康復和跌倒風險評估以及預防[23]，但由于場地和器材的限制，無法普及。智能手機應用可能是未來對于帕金森病診斷及評估的發(fā)展方向，目前對于應用于帕金森病步態(tài)障礙診斷及評估還處于試驗階段，以后還需要大量樣本加以證實。

3 治療手段

3.1 藥物治療 目前藥物治療依舊是早期帕金森病患者的首選方案，臨床上常用的藥物主要是復方左旋多巴、多巴胺受體激動劑、MAO-BI、兒茶酚胺-O-甲基轉移酶抑制劑（COMIT）、抗膽堿能藥、金剛烷胺。針對步態(tài)障礙改善的首選用藥為復方左旋多巴和MAO-BI；對于運動癥狀波動可選擇復方左旋多巴、恩他卡朋、奧氮平等。若考慮患者經(jīng)濟因素，也可考慮抗膽堿能藥和金剛烷胺[24]。目前認為，在治療早期帕金森病患者時應避免左旋多巴劑量高于充分控制癥狀所需的劑量，因為較高劑量可能會增加不必要地運動波動和運動障礙的風險[25]；同時，在治療運動波動癥狀時，常用的方案主要是縮短用藥間隔、使用長效制劑或者添加輔助用藥[26]。

目前一些機構正在研究新的藥物治療途徑，如新型緩釋卡比多巴-左旋多巴膠囊，是通過皮下泵輸送的卡比多巴和左旋多巴的前體藥物，旨在實現(xiàn)連續(xù)輸送左旋多巴，以盡量減少運動癥狀[27]。

3.2 手術治療 手術治療主要分為神經(jīng)核損毀術和腦起搏器手術（DBS），DBS 因其相對創(chuàng)傷小、安全性高且便于調控，成為手術方案的首選。丘腦底核-DBS、蒼白球內側核-DBS 為常見手術方案，主要對象為單純藥物治療效果不理想的患者，特別是對于波動癥狀明顯的患者臨床有效率較高[28]。除了在晚期PD 患者中已經(jīng)證實的療效外，Malek N的試驗[29]不僅證明了DBS 在早期運動并發(fā)癥患者中的療效，而且表明其不會隨時間的推移而失去療效。此外，DBS與其他治療一樣既不能治愈這種疾病，也不能阻止PD 潛在的神經(jīng)退行性過程的進展，仍需要聯(lián)合藥物共同治療，同時在后期根據(jù)癥狀隨時調整刺激參數(shù)。

3.3 康復治療 康復治療對早期帕金森病患者的癥狀改善和延緩疾病進展都有一定作用，目前已證明物理運動治療、作業(yè)治療對帕金森病步態(tài)障礙有收益[30]；但是目前暫時沒有明確的針對帕金森病的最佳康復方案，依然需要對不同患者根據(jù)病情制定個體化治療方案，并需要長期保持[31]，這對患者后期生活質量的提升及協(xié)同藥物治療的效果有重要意義。

4 總結與展望

目前臨床上常用的對早期帕金森病患者步態(tài)障礙診斷和評估的方法依然是相關量表試驗，主觀性較大，準確性和可靠性不能得到充分保證。影像學檢查雖然可行性、可信度較高，但對于臨床醫(yī)師的鑒別能力要求較高，特別是基層醫(yī)師通過影像學檢查來判斷帕金森病步態(tài)障礙仍具有一定難度。上述兩種方法比較，儀器檢測的方法具有客觀性、準確性，臨床醫(yī)師可以直觀的通過儀器檢測后的數(shù)值客觀評估帕金森病患者步態(tài)障礙的嚴重程度。但現(xiàn)階段研究表明，尚缺少明確的參考數(shù)據(jù)用來診斷帕金森病步態(tài)障礙的嚴重程度。同時，檢測場地的選擇及檢測儀器類型的敲定對診斷具有一定的影響，表明儀器檢測還需要大量的樣本和試驗來驗證其診斷價值。通過手機軟件來檢測患者步態(tài)可能是未來發(fā)展的趨勢，但目前尚未應用于臨床，還需進一步研究。

帕金森病步態(tài)障礙的嚴重程度可影響患者的生活質量，所以步態(tài)障礙的嚴重程度可作為帕金森病發(fā)展的監(jiān)測指標。在臨床工作中，應對早期帕金森病步態(tài)障礙患者進行及時診斷與評估，并選擇合理的藥物治療方案，同時根據(jù)患者病情結合康復治療以及考慮是否需要聯(lián)合手術治療，從而改善患者的癥狀，以此提高患者后期的生活質量。但結合目前相關研究，無論是帕金森病步態(tài)障礙的病理生理，還是步態(tài)障礙的診斷方法和治療方案仍有待進一步的研究，因其與患者的病程長短、病情的嚴重程度、藥物治療方案的選擇存在密切聯(lián)系。因此現(xiàn)階段仍需要大量的研究來明確對早期帕金森病患者的步態(tài)障礙的有效診治手段。