李夢(mèng)醒，劉 芳，王 玉，史可鑒，唐 巍

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012；2.安慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，安徽 安慶 246052；3.安慶師范大學(xué)體育學(xué)院，安徽 安慶 246133；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的優(yōu)化處理措施，以降低圍手術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。此優(yōu)化的臨床路徑貫穿于圍手術(shù)期，相較于傳統(tǒng)的處理，在減少術(shù)后并發(fā)癥、降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間等方面凸顯出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。這一集合麻醉、護(hù)理、康復(fù)和外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)的創(chuàng)新理念，由丹麥Henrik Kehlet在1990年代率先提出，很快在多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可并迅速推廣。

雖然中國(guó)ERAS的臨床研究已有10年的歷史[2]，近年來(lái)在結(jié)直腸切除手術(shù)、骨科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域得到快速發(fā)展，但現(xiàn)階段ERAS主要通過(guò)學(xué)習(xí)、吸收國(guó)外經(jīng)驗(yàn)推進(jìn)。多項(xiàng)研究[3]證實(shí)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在ERAS多學(xué)科模式中展示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但尚缺乏系統(tǒng)研究及有效整合。如何打破中西醫(yī)學(xué)科之間的壁壘，將ERAS理念與中醫(yī)學(xué)因地制宜地結(jié)合，實(shí)現(xiàn)具有特色的中醫(yī)快速康復(fù)外科(Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS)是亟待解決的問(wèn)題。筆者試探討中醫(yī)藥在ERAS中的應(yīng)用價(jià)值。

1 術(shù)前準(zhǔn)備階段

1.1 調(diào)暢情志，化解術(shù)前焦慮 外科手術(shù)作為一項(xiàng)強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，引起患者的術(shù)前焦慮、緊張、恐懼等不良情緒是影響其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的重要因素，適當(dāng)降低應(yīng)激反應(yīng)是術(shù)后康復(fù)加速的基礎(chǔ)[4]。術(shù)前焦慮歸屬中醫(yī)“郁證”“怔忡”“心病”范疇，多因素體氣血虧虛，情志內(nèi)傷，肝氣抑郁，疏泄失司，脾失健運(yùn)，生化不足，進(jìn)而氣血虧虛，心神失主，痰瘀內(nèi)阻，氣郁化火，久則傷心，擾亂心神，神明無(wú)主而成。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！边^(guò)度焦慮誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)性疾病或加重原有病情，此謂“因郁致病”。

基于中醫(yī)情志學(xué)說(shuō)，ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)前溝通，合理運(yùn)用宣教方式，給予心理支持，可緩解焦慮情緒[5]。中醫(yī)情志療法是在中醫(yī)七情內(nèi)傷理論基礎(chǔ)上衍生出的獨(dú)特療法。黃綺華等[6]應(yīng)用中醫(yī)情志療法改善子宮切除術(shù)患者的不良情緒,可提高患者的依從性,保證手術(shù)如期進(jìn)行。研究[7]表明，情志療法聯(lián)合耳穴貼壓治療乳腺癌術(shù)后抑郁，患者抑郁癥狀得到有效改善，遠(yuǎn)期療效更加穩(wěn)定。

術(shù)前焦慮多因情志不舒、氣機(jī)郁滯，病位在腦,以心、肝失調(diào)常見(jiàn),可致脾、胃、膽、腎等臟腑受累。針灸作為多靶點(diǎn)的治療手段，治療此病證的臨床價(jià)值被越來(lái)越多的試驗(yàn)證明。研究[8]表明，和調(diào)督任針?lè)珊驼{(diào)陰陽(yáng)、安神定志，治療廣泛性焦慮癥療效肯定。五行針灸可提高額葉激活水平，有效緩解焦慮、抑郁情緒。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果[9]顯示，針灸治療焦慮癥多以百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交、太沖為主穴，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病起于大腦皮質(zhì)功能紊亂相符。另有實(shí)驗(yàn)[10]證明，電針通過(guò)影響大鼠前扣帶回皮質(zhì)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶磷酸化水平，治療神經(jīng)病理痛誘發(fā)的焦慮情緒。

此外，在上述療法基礎(chǔ)上，輔以八段錦、太極拳等功法，五行音樂(lè)，中藥泡制茶飲等[11-12]，可調(diào)理全身氣機(jī)，改善機(jī)體器官功能。

在ERAS臨床路徑實(shí)施中，以中醫(yī)整體觀(guān)念為指導(dǎo)，辨證論治，調(diào)神為先、身心同調(diào)，以達(dá)調(diào)暢情志、頤養(yǎng)身心之效。

1.2 調(diào)和脾胃，縮短術(shù)前禁食時(shí)間 傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，大腸內(nèi)容物污染是引起術(shù)后感染的重要原因，良好的腸道準(zhǔn)備可預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。然而，傳統(tǒng)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備亦為一種應(yīng)激因素，可致禁食、禁水期間機(jī)體出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡。同時(shí)，傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備違背中醫(yī)理論中“存陰液，保胃氣”的思想。

ERAS倡導(dǎo)制定個(gè)體化的術(shù)前最晚進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間[13]，以防麻醉、饑餓誘發(fā)胰島素抵抗及術(shù)后惡心、嘔吐等不適。蔣永潑等[14]研究表明，應(yīng)用大承氣湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善急性胃腸損傷患者胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)研究[15]進(jìn)一步證實(shí)，養(yǎng)陰和胃法可調(diào)節(jié)糖尿病胃輕癱大鼠Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量，改善胃腸起搏功能。胃腸功能障礙概屬中醫(yī)“腸痹”“腸結(jié)”范疇，葉天士提出“脾宜升則健，胃宜降則和”?；颊咚伢w虛弱，脾胃健運(yùn)失司，加之術(shù)前憂(yōu)慮，致脾胃氣機(jī)升降失常。扶正固本宜用益氣健脾、溫中和胃、滋養(yǎng)胃陰之法。若因虛致實(shí)，使食積、氣滯、血瘀等，阻于中焦脾胃，中焦氣機(jī)郁閉，有礙脾胃升降運(yùn)化，可利用中藥“通里攻下”開(kāi)展術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

針灸可多途徑地調(diào)理胃腸，其作用機(jī)制可能與胃腸電生理、胃腸肽、信號(hào)通路等的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。Tada等[16]報(bào)道了針刺通過(guò)交感神經(jīng)介導(dǎo)增強(qiáng)胃擴(kuò)張，促進(jìn)胃排空。電針足三里能調(diào)整機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)[17]，亦可調(diào)控腺苷酸活化蛋白激酶/unc-51樣自噬激活激酶1通路抑制Cajal間質(zhì)細(xì)胞過(guò)度自噬，從而改善胃腸動(dòng)力[18]。艾灸同樣可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)因子及蛋白的表達(dá)水平[19]。近年來(lái)，基于腦-腸軸理論，針灸對(duì)腸道菌群調(diào)節(jié)的研究日益增多，針灸通過(guò)對(duì)腦腸肽的激活、釋放作用，調(diào)控胃腸運(yùn)動(dòng)及腸道菌群。

另外，在相應(yīng)部位輔助施以穴位刺激、揉腹、艾灸、臍敷等，在術(shù)前腸道準(zhǔn)備中均呈現(xiàn)出不同程度的積極作用。

中醫(yī)藥融入ERAS術(shù)前準(zhǔn)備，是發(fā)揮主動(dòng)干預(yù)手段解決圍手術(shù)期問(wèn)題的一項(xiàng)有意義的舉措，CMERAS體現(xiàn)出“以人為本”的人文思想，與ERAS“以患者為中心”的理念高度契合。

2 術(shù)中管理階段

2.1 增敏減毒，優(yōu)化術(shù)中麻醉管理 優(yōu)化術(shù)中麻醉管理是實(shí)施ERAS的重要環(huán)節(jié)[20]。針刺麻醉概念萌發(fā)于20世紀(jì)中期，是結(jié)合手術(shù)要求，辨證針刺的一種麻醉方法。但由于尚存在麻醉不全、不能完全抑制內(nèi)臟反應(yīng)、個(gè)體差異較大等不足，針刺尚不能完全達(dá)到臨床麻醉要求。針刺麻醉歷經(jīng)數(shù)十年發(fā)展，至今已由最初的單純針刺麻醉逐漸發(fā)展為針?biāo)帍?fù)合麻醉[21]。

作為一種補(bǔ)償鎮(zhèn)痛方法，目前多認(rèn)為針?biāo)帍?fù)合麻醉是CMERAS中的更優(yōu)選擇。林舜艷等[22]發(fā)現(xiàn)，取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里以行針?biāo)帍?fù)合麻醉，可抑制炎癥細(xì)胞因子。針?biāo)帍?fù)合麻醉還可調(diào)整手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[23]。

洋金花具有平喘止咳、麻醉止痛的功效，也可用作外科手術(shù)的麻醉，其含有的東莨菪堿屬抗膽堿類(lèi)藥物，可阻斷膽堿能神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，在術(shù)前麻醉、術(shù)中鎮(zhèn)痛中效果良好[24]。此外，以箭毒為代表的中草藥具有松弛骨骼肌作用，復(fù)方中藥外用制劑可用于輔助局部麻醉。

中醫(yī)藥應(yīng)用于ERAS術(shù)中麻醉，在保護(hù)正常生理活動(dòng)、提高麻醉效果、減少不良反應(yīng)方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，客觀(guān)審視針刺麻醉，將針刺在外科領(lǐng)域的定位由主要轉(zhuǎn)向次要，這一理念的革新促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與ERAS理念因地制宜的智慧結(jié)合。

2.2 溫經(jīng)升陽(yáng)，輔助術(shù)中體溫控制 術(shù)中低體溫不僅影響凝血功能，還增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前，應(yīng)用循證方法制定的ERAS術(shù)中保溫方案多以術(shù)前合理宣教、低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、提高手術(shù)間室溫為主。

中醫(yī)學(xué)將術(shù)中低體溫的病機(jī)概括為陽(yáng)氣受抑，致陽(yáng)氣不舒、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。梁漢生等[25]于患者入麻醉準(zhǔn)備間后，對(duì)患者大椎、命門(mén)穴進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)30 min，觀(guān)察并記錄術(shù)前、術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的體溫變化，證實(shí)了術(shù)前TEAS的預(yù)保溫作用。術(shù)前按摩頭部腧穴，并配合艾灸百會(huì)、關(guān)元、神闕、氣海、足三里，可以減少術(shù)中低體溫發(fā)生[26]。

雖然目前將穴位刺激引入ERAS用于調(diào)控體溫的相關(guān)報(bào)道較少，但依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，按揉或艾灸大椎、百會(huì)、關(guān)元、足三里、三陰交，可溫運(yùn)宣通、舒展陽(yáng)氣；艾灸內(nèi)關(guān)、曲池及三陰交等，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。

3 術(shù)后處理階段

3.1 減輕疼痛，滿(mǎn)足多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛 充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)[27]，阿片類(lèi)藥物被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其易引起惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛管理是ERAS的核心環(huán)節(jié)，不同鎮(zhèn)痛藥物和方法聯(lián)合應(yīng)用，阻斷疼痛發(fā)生機(jī)制，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛效果。

針刺作為非藥物鎮(zhèn)痛的代表性措施之一，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面歷史悠久，作用明確。研究[28]發(fā)現(xiàn)，針灸對(duì)疼痛誘發(fā)的情緒和認(rèn)知改變均有積極的干預(yù)作用。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后疼痛屬“不通則痛”，手術(shù)創(chuàng)口致“營(yíng)衛(wèi)不調(diào)”，寒涼液體輸入引發(fā)“濕阻”，經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢。電針通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)產(chǎn)生等多種途徑，緩解疼痛[29]。趙麗云等[30]電針大腸俞、關(guān)元俞、委中和昆侖，與雙側(cè)L4、L5夾脊穴并用，可疏通經(jīng)脈氣血，提高腰椎間盤(pán)突出癥大鼠痛閾。

研究表明，延胡索、羌活、附子和川烏等中藥及中藥制劑在鎮(zhèn)痛方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。中藥鎮(zhèn)痛的研究逐漸呈現(xiàn)出涉及藥物品種更多、范圍更廣、水平更高的局面。

CMERAS并不排斥術(shù)后使用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，但針刺及相關(guān)技術(shù)作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助療法，可在一定范圍內(nèi)減少藥物濫用，同時(shí)為藥物過(guò)敏及藥物耐受者提供多樣化選擇。

3.2 和胃止嘔，減少術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV) 受手術(shù)類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間、麻醉及術(shù)前焦慮等多因素影響導(dǎo)致的PONV是影響快速康復(fù)的主要原因之一。目前，多種方法聯(lián)合防治，仍難以完全避免術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[31]。因此，有必要在CMERAS中尋求替代方法并闡明其作用機(jī)制。

2019年發(fā)布的《穴位刺激防治術(shù)后惡心嘔吐專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)》中，肯定了穴位刺激防治PONV的作用[32]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PONV由金創(chuàng)所致，手術(shù)耗傷人體正氣，血脈經(jīng)絡(luò)紊亂，氣機(jī)受阻，胃氣失于和降，氣逆于上而出現(xiàn)PONV。內(nèi)關(guān)穴有寬胸理氣、和胃降逆、通利三焦之功，是目前公認(rèn)的用于治療PONV的標(biāo)準(zhǔn)穴位。研究[33]顯示，內(nèi)關(guān)穴TEAS防治PONV效果與單純穴位刺激或常用藥物相當(dāng)。不同頻率TEAS結(jié)合腕帶按壓刺激內(nèi)關(guān)，對(duì)PONV有一定治療效應(yīng)[34]。Alizadeh等[35]對(duì)227名擇期手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，合谷與內(nèi)關(guān)聯(lián)用可顯著降低PONV的發(fā)生率。針刺鎮(zhèn)吐的機(jī)制尚不明確，有研究[36]發(fā)現(xiàn)，針刺鎮(zhèn)吐可能與調(diào)節(jié)腦脊液中β-內(nèi)啡肽水平，刺激正中神經(jīng)以引起神經(jīng)遞質(zhì)分泌，作用于化學(xué)感受器脫敏或抑制延髓嘔吐中樞有關(guān)。貼壓耳穴神門(mén)、胃和交感可降低PONV發(fā)生率[37]。

生姜防治惡心、嘔吐的記載始見(jiàn)于《傷寒論》。生姜中姜酚、姜烯酚、姜萜內(nèi)酯等成分作用于中樞系統(tǒng)和胃腸道，對(duì)PONV具有一定療效[38]。

中醫(yī)藥在防治PONV中具有重要作用，應(yīng)盡快探索、明確針灸及相關(guān)治療技術(shù)在PONV防治中的作用機(jī)制。

4 結(jié)語(yǔ)

ERAS建立多學(xué)科協(xié)作模式，以患者為中心，重視個(gè)體的不同，與中醫(yī)理論中整體觀(guān)念、辨證論治的觀(guān)點(diǎn)不謀而合。明確中西醫(yī)結(jié)合在圍手術(shù)期的定位，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥與ERAS的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)十分重要。目前，盡管有多項(xiàng)研究證實(shí)中醫(yī)藥有潛力成為ERAS理念下圍手術(shù)期的一種主動(dòng)干預(yù)手段，但仍存在以下問(wèn)題：①有關(guān)中醫(yī)學(xué)在ERAS中的作用研究只集中于某幾部分開(kāi)展，鮮有將其完整地應(yīng)用于圍手術(shù)期的報(bào)道，全程設(shè)計(jì)方案和整體性研究的缺乏，使得中醫(yī)藥融入ERAS整體進(jìn)程減緩；②部分CMERAS實(shí)施手段的操作步驟繁瑣，影響手術(shù)進(jìn)程，治療方案的增多將與ERAS相沖突，產(chǎn)生新的矛盾；③圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)方式不一，未形成統(tǒng)一的臨床規(guī)范；④目前國(guó)際上缺少精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尚需多維度地探索與評(píng)價(jià)圍手術(shù)期中醫(yī)藥的作用，以提供更多循證依據(jù)。