張澤群 龍飛 胡桂 李小榮

結(jié)直腸癌約占全球每年新增癌癥病人和因癌死亡人數(shù)的10%。目前已成為繼肺癌、前列腺癌(男性)、乳腺癌(女性)之后的最常見的癌癥死亡原因，全球范圍內(nèi)每年有近90萬人因之死亡。近年來，由于人口老齡化和飲食習慣轉(zhuǎn)變、肥胖、缺乏運動鍛煉和吸煙等危險因素，我國結(jié)腸癌發(fā)病率呈上升態(tài)勢。通過結(jié)腸鏡檢、早期篩查等手段可以有效發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌，但仍有相當一部分高危人群疏于防范，確診時即已經(jīng)處于進展期或者伴隨遠處轉(zhuǎn)移，這部分病人的生存和預(yù)后仍不容樂觀。隨著當前對結(jié)腸癌發(fā)病機制、分子機理的不斷深入研究，結(jié)腸癌的診療已經(jīng)取得了長足的進步，特別是在精準治療、術(shù)后復(fù)發(fā)風險評估、免疫治療、靶向治療等方面?；诖?，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發(fā)布了2021.V2版NCCN臨床實踐指南：結(jié)腸癌，對2020.V4版NCCN臨床實踐指南：結(jié)腸癌做了諸多重要更新。本文擬就V1/V2版(2021.V2版指南較之2021.V1版指南，僅對討論部分稍作修改)指南中具有較大臨床意義的更新要點做一簡要解讀，主要從結(jié)腸癌檢測手段、化療、免疫治療、靶向治療等方面進行闡述。

結(jié)腸癌的檢測手段

一、新的檢測手段

在V2版指南的可切除結(jié)腸癌輔助化療的討論部分，明確提及了癌癥免疫評分(immunoscore)和循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA，circulating tumor DNA)兩種檢測方法可用于結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)風險評估。

癌癥免疫評分是在2012年由國際免疫評分聯(lián)盟(International Immunoscore Consortium)提出的，以評估總T淋巴細胞和細胞毒性T淋巴細胞腫瘤浸潤的預(yù)后價值。該評分系統(tǒng)是通過軟件將腫瘤核心區(qū)域(center of tumour)和腫瘤浸潤邊緣(invasive margin)CD3+和CD8+T細胞的密度轉(zhuǎn)換為百分位數(shù)，即為該樣本的免疫評分。進一步可將評分分為3個等級，評分0～25%為低，評分25%～70%為中等，評分70%～100%為高[1]。有研究證實，癌癥免疫評分對Ⅲ期結(jié)腸癌病人輔助化療療效的預(yù)后具有較好的預(yù)測效能。國際癌癥免疫治療協(xié)會牽頭進行的一項多中心研究顯示，癌癥免疫評分最高的病人復(fù)發(fā)風險最低；低、中和高免疫評分的3年無復(fù)發(fā)生存率分別為56.9%、65.9%和76.4%；高免疫評分伴隨著更長的OS 和DFS(P<0.001)[2]。

既往研究表明，術(shù)后ctDNA是預(yù)測結(jié)腸癌復(fù)發(fā)風險的標志物[3]。Reinert等[4]進行了一項前瞻性多中心研究，該研究納入130例Ⅰ～Ⅲ期結(jié)腸癌病人，采用第二代測序檢測ctDNA，結(jié)果顯示，術(shù)后第30天，ctDNA檢測陽性的病人復(fù)發(fā)的可能性是ctDNA陰性病人的7倍(HR：7.2，95%CI：2.7-19.0，P<0.001)；在輔助化療后，ctDNA陽性病人復(fù)發(fā)的可能性是對照組的17倍(HR：17.5，95%CI：5.456.5，P<0.001)。

盡管有研究表明，癌癥免疫評分或術(shù)后ctDNA在預(yù)測復(fù)發(fā)風險或確定輔助治療方案方面具有一定的參考價值，但NCCN專家小組認為目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)。上述檢測指標的預(yù)測效能仍需進一步的臨床試驗加以證實。

二、病理評估

1.KRAS，NRAS和BRAF突變檢測：增加免疫組化(IHC，Immunohistochemistry)為BRAF V600E突變的檢測方法。

2.微衛(wèi)星不穩(wěn)定性/ DNA錯配修復(fù)缺陷(MSI/MMR)檢測：正常應(yīng)存在陽性染色蛋白，染色陰性或丟失蛋白染色則為異常。IHC檢測到丟失任何MMR基因蛋白表達后需要行進一步基因檢測；IHC檢測到異常MLH1后應(yīng)進行BRAF V600E突變或MLH1啟動子甲基化檢測。存在 BRAF V600E突變或MLH1啟動子甲基化應(yīng)考慮散發(fā)癌癥[5]。

V2版指南專家組建議在診斷Ⅳ期結(jié)腸癌時對腫瘤組織(原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤)進行BRAF基因分型。BRAF V600E突變有多種檢測方法，可以將待檢標本用福爾馬林固定、石蠟包埋之后，通過qPCR或者DNA測序分析；其他可行的方法則包括等位基因特異性PCR、高通量測序(NGS)以及免疫組化(IHC)[6]。此外，越來越多的證據(jù)表明，對于BRAF V600E突變病人，帕尼妥單抗或西妥昔單抗單獨用藥效果欠佳，宜與BRAF抑制劑聯(lián)合給藥。有證據(jù)支持康奈非尼加西妥昔單抗或帕尼妥單抗治療BRAF V600E突變陽性疾病的非一線治療[7-8]。

3.腫瘤出芽檢測：V2版指南將腫瘤出芽檢測納入為結(jié)腸癌病理形態(tài)學評估的重要參數(shù)，建議結(jié)腸癌術(shù)后病檢報告對腫瘤出芽進行評估。腫瘤出芽的定義是腫瘤浸潤側(cè)前沿處的間質(zhì)內(nèi)散在單個細胞或不超過4個細胞的細胞簇。具體操作方法：應(yīng)用HE染色切片，在腫瘤浸潤側(cè)前沿的一個熱點區(qū)內(nèi)(視場面積為0.785 mm2)評估腫瘤出芽。根據(jù)國際腫瘤出芽共識指導(dǎo)委員會(ITBCC)的建議，腫瘤出芽可分為3個級別：低級別(0～4個腫瘤出芽)，中級別(5～9個腫瘤出芽)和高級別(≥10個腫瘤出芽)。有研究顯示，腫瘤出芽是Ⅱ期結(jié)腸癌的獨立預(yù)測因素。此外，亦有多項研究表明，高級別腫瘤出芽是pT1結(jié)直腸癌(包括惡性息肉)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[9]。需要特別指出的是，腫瘤出芽和腫瘤分級是不同的概念，兩者可以相互補充，使得結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)風險分層更加精確[10]。

結(jié)腸癌的治療

一、結(jié)腸癌化療周期的精細化

V2版指南根據(jù)術(shù)后病理分期和危險度分層對結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療作了進一步區(qū)分和更加精細化的推薦?；诙囗椗R床研究數(shù)據(jù)[11-12]，指南中將3個月的CAPEOX或6個月的FOLFOX列為低風險Ⅲ期結(jié)腸癌病人的首選輔助治療方案。3～6個月的CAPEOX或6個月的FOLFOX被列為高危Ⅲ期結(jié)腸癌病人的首選輔助治療方案。6個月療程的5-FU/LV或單劑卡培他濱，被列為Ⅲ期結(jié)腸癌輔助治療的次選方案。對于系統(tǒng)復(fù)發(fā)風險高的Ⅱ期結(jié)腸癌，推薦的輔助治療方案是6個月的卡培他濱、5-FU/LV或FOLFOX或3個月的CAPEOX。對于低危Ⅱ期結(jié)腸癌，指南推薦隨訪觀察，可視具體情形決定是否行輔助化療。

V2版指南針對治療方案進行更精確更個性化處理的這種趨勢符合當前精準醫(yī)學的發(fā)展方向。同時，也提醒我們，治療決策需要充分考慮病人的實際需求和意愿，在生存獲益和高質(zhì)量生存的兩難抉擇中取得最佳平衡。

二、免疫治療的更新要點

2021.V2版NCCN指南建議對所有有結(jié)腸癌或直腸癌病史的病人進行普遍的MMR或MSI檢測，并將檢查點抑制劑納入具有dMMR/MSI-H特征的結(jié)腸癌病人的治療方案。一項研究顯示，表現(xiàn)為dMMR/MSI-H的Ⅳ期結(jié)腸癌為3.5%～5.0%[13]。dMMR/MSI-H結(jié)腸癌具有較高的腫瘤突變負荷(TMB，tumor mutation burden)，突變數(shù)目數(shù)以千計，這些突變可以編碼具有被免疫系統(tǒng)識別和靶向定位的潛在突變蛋白[14]。然而，研究發(fā)現(xiàn)有多種類型的腫瘤均可上調(diào)PD-L1配體水平，利用PD-L1和PD-L2配體與T細胞上PD-1受體結(jié)合而實現(xiàn)免疫逃避；在正常情況下，這個機制可以保護宿主免受未經(jīng)檢查的免疫反應(yīng)[15]。因此，有學者推測，dMMR/MSI-H結(jié)腸癌極有可能對PD-1受體抑制劑敏感，此后的研究和臨床試驗證實了這一假設(shè)。近年來，隨著腫瘤免疫學研究的不斷深入、腫瘤免疫療法相關(guān)臨床試驗的大量開展，結(jié)腸癌的免疫治療受到廣泛關(guān)注，不斷刷新人們的固有認知。

三、可切除的同時性肝和(或)肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌

對于可切除的同時性肝和(或)肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌病人，2021.V2版指南在既往局部治療和化療的基礎(chǔ)上，新增了免疫治療方案：納武利尤單抗(Nivolumab,商品名OPDIVO，簡寫為O)+伊匹木單抗(Ipilimumab，商品名YERVOY，簡寫為Y)或帕博利珠單抗(適用于dMMR/ MSI-H病人)，序貫同期或分期行原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。這項推薦是基于免疫治療在進展期和轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌病人中的優(yōu)異表現(xiàn)，為具有dMMR/MSI-H特征的結(jié)腸癌病人提供了一個新的治療選項[16]。然而，目前該方案尚缺乏足夠的臨床試驗證據(jù)支持，也有一些可能的風險：免疫治療的早期進展風險可能高于化療，聯(lián)合治療對臟器功能毒性較大。

1.不可切除進展期結(jié)腸癌：(1)納武利尤單抗+伊匹木單抗、帕博利珠單抗被納入一線治療：對于不可手術(shù)切除的晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，根據(jù)病人是否適合強化治療來進行分類。適合強化治療的病人，在既往化療(FOLFOX/FOLFIRI/CAPEOX)±靶向藥(貝伐珠單抗/西妥昔單抗等)的基礎(chǔ)上，新增納武利尤單抗+伊匹木單抗或帕博利珠單抗用于dMMR/MSI-H人群，其中帕博利珠單抗被列為優(yōu)選推薦[16-17]。帕博利珠單抗是一種人源化的IgG4單克隆抗體，它與PD-1高親和力結(jié)合，阻止其與PD-L1和PD-L2相互作用，從而允許免疫識別和反應(yīng)[18]。納武利尤單抗是另一種人源化 IgG4 PD-1 阻斷抗體[19]。目前研究已證實TMB是免疫治療反應(yīng)的潛在生物標志物。而帕博利珠單抗已被FDA批準用于不能切除或轉(zhuǎn)移性、TMB高的實體瘤病人。以往免疫治療往往被推薦用于既往治療方案失效的結(jié)腸癌病人，然而最新版指南將之提升為具有dMMR/MSI-H特征的高腫瘤負荷結(jié)腸癌病人的一線治療方案，這意味著免疫治療打破了傳統(tǒng)化療±靶向的一線主導(dǎo)地位，提供了更多選擇，為廣大結(jié)腸癌病人帶來了福音。(2)三氟尿苷/替吡嘧啶±貝伐珠單抗可作為二線備選方案：在二線治療中，將所有“三氟尿苷/替吡嘧啶”方案調(diào)整成“三氟尿苷/替吡嘧啶±貝伐珠單抗”。同時，腳注指出，瑞戈非尼和三氟尿苷/替吡嘧啶±貝伐珠單抗適用于接受過其他治療方案進展的晚期結(jié)腸癌病人。三氟尿苷/替吡嘧啶(Trifluridine-Tipiracil)是一種口服聯(lián)合藥物，由細胞毒性胸苷類似物三氟尿苷和胸腺嘧啶磷酸化酶抑制劑替吡嘧啶組成。其中，替吡嘧啶通過抑制代謝三氟尿苷的胸苷磷酸化酶來幫助維持三氟尿苷的血液濃度，防止三氟尿苷的降解。該藥在結(jié)直腸癌病人中的早期臨床研究前景很被看好。

RECOURSE試驗是國際間進行的一項Ⅲ期臨床試驗：在800例既往接受過二線及以上標準治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌病人，按 2∶1的比例隨機分配到實驗組(接受三氟尿苷/替吡嘧啶治療方案)和對照組(安慰劑組)， 結(jié)果顯示OS得到顯著延長(5.3 vs 7.1月，HR：0.68，95%CI：0.58～0.81，P<0.001)。PFS也得到延長(1.7 vs 2.0月，HR：0.48，95%CI：0.41～0.57，P<0.001)。與三氟尿苷相關(guān)的不良反應(yīng)最常見的是中性粒細胞減少癥(38%)、白細胞減少癥(21%)和發(fā)熱性中性粒細胞減少癥(4%)；發(fā)生1例與藥物相關(guān)死亡[20]。

2.靶向治療更新要點：(1) HER2陽性病人的靶向用藥方案：HER2是與EGFR相同的信號激酶受體家族成員，HER2抑制劑已成功用于乳腺癌的靶向治療。HER2在結(jié)腸癌中很少擴增/過表達(總體約為3%)，但在RAS/BRAF野生型結(jié)腸癌中的陽性率較高(報告為5%～14%)[21-22]。針對HER2的靶向治療現(xiàn)在被推薦作為同時具有RAS和BRAF野生型且HER2過表達的腫瘤病人的后續(xù)治療選擇[23-24]。基于此，2021.V2版NCCN指南推薦對轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌病人進行HER2檢測。然而如果已知腫瘤存在KRAS/NRAS或BRAF突變，則可以無需進行HER2檢測。

對于不適合強化治療的HER2陽性(RAS和BRAF陰性)的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌病人，NCCN專家組提供了三種一線治療方案：FAM-trastuzumab deruxtecan-nxki(T-DXd)單藥方案或曲妥珠單抗與帕妥珠單抗或拉帕替尼聯(lián)合治療。其中T-DXd單一療法為新增療法。在二線治療中，T-DXd同樣被列為HER2陽性病人的治療選項。

T-DXd是一種HER2靶向抗體和拓撲異構(gòu)酶抑制劑偶聯(lián)物。在HER2陽性不同類型腫瘤中都顯示出了較好的療效，目前已經(jīng)獲得FDA批準用于肺癌和乳腺癌的二線治療。DESTINY-CRC01 Ⅱ期多中心臨床研究納入了78例既往接受過二線及以上標準治療的HER2陽性不可切除和/或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人。該項研究結(jié)果表明，經(jīng)T-DXd單藥方案治療后，病人的ORR為45.3%，中位PFS為6.9個月。然而T-DXd治療的風險也必須引起注意，在該項臨床試驗中，5例病人發(fā)生了與T-Dxd相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病，其中2例(2.6%)死于這種并發(fā)癥[25]。盡管如此，T-Dxd治療結(jié)直腸癌的未來前景，仍然值得期待。

總結(jié)和展望

綜上所述，2021.V2版NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南與2020.V4版NCCN指南相比，提及了多種新的結(jié)腸癌檢測手段，對結(jié)腸癌的治療和術(shù)后復(fù)發(fā)風險評估有重要參考價值；增加了靶向和免疫治療等新診療方案，在既往以局部治療和化療為中心的結(jié)腸癌治療策略之外，提供了更多治療選項。免疫治療等新型治療方案，在具有dMMR/MSI-H特征的晚期結(jié)腸癌病人人群的治療中優(yōu)勢明顯。免疫治療也是未來結(jié)腸癌研究的熱門領(lǐng)域和方向，在當前轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌療效較差、相關(guān)研究遇到瓶頸時，有望成為新的突破口[26]。此外，當前結(jié)腸癌診療發(fā)展的一大趨勢是精準施治。結(jié)合腫瘤的生物學特征、基因?qū)W差異、最新的技術(shù)手段對不同類型的結(jié)腸癌不斷細分，對病人進行個性化診治，結(jié)合病人意愿，兼顧生存獲益和高質(zhì)量生活，選擇最精準的治療。當然，精準施治需要耗費龐大的人力、財力、物力，受限于我國的醫(yī)療資源分布不均的國情，偏遠落后地區(qū)的結(jié)腸癌病人難以得到精準施治。對于擁有最新醫(yī)療科技、接受最新診療知識的大型醫(yī)學中心，有義務(wù)向下級醫(yī)院普及精準醫(yī)學的理念和知識，一起攜手努力，造福廣大結(jié)腸癌病人。