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        裘生梁溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰法治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗

        2022-11-23 18:40:00賀雨婷程建林翁暢裘生梁指導(dǎo)
        關(guān)鍵詞:脾陽養(yǎng)胃胃脘

        賀雨婷 程建林 翁暢 裘生梁(指導(dǎo))

        1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

        慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害,導(dǎo)致固有腺體減少,伴或不伴腸化生和(或)假幽門腺化生的一種癥狀隱匿且易反復(fù)發(fā)作的慢性胃部疾病,是最常見的胃癌前病變[1-2]。CAG的發(fā)病率與年齡增長相關(guān)[3],幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染是其主要病因[4],隨著社會壓力逐漸增大,情志、飲食、運動等因素對CAG發(fā)病的影響也逐漸增強[5]。目前臨床上治療CAG,分為兩個方面:一是針對Hp陽性患者,采用Hp根除方案——鉍劑四聯(lián)方案 (質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗菌藥物),療程為10 d或14 d[6];二是針對Hp陰性患者,采用對癥治療,以求改善癥狀[7]。四聯(lián)方案治療容易發(fā)生耐藥,而且不良反應(yīng)較多,常常導(dǎo)致根除Hp失敗[8];而且許多Hp陰性的CAG患者癥狀隱匿,缺乏特異性,難以找到有針對性的對癥治療措施,臨床治療受到限制。

        近年來中醫(yī)藥治療CAG取得了良好療效,裘生梁主任中醫(yī)師系浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作近20載,師從“省國醫(yī)名師”徐志瑛教授、“省級名中醫(yī)”徐珊教授和黃平教授,為全國名老中醫(yī)藥專家徐志瑛傳承工作室成員,擅長治療消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及各種疑難雜病,在中醫(yī)藥治療CAG方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益頗深,現(xiàn)將裘師的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

        1 探病機——脾陽失運、胃陰虧虛

        CAG在中醫(yī)古籍中雖無明確病名記載,但《素問·邪氣臟腑病形》篇所載“胃病者,腹 脹,胃脘當(dāng)心而痛”,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的CAG臨床常見癥狀如上腹痛、腹脹、食欲不振等[9]相符,故可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇[10]。本病病位在胃,與脾密切相關(guān),胃主受納腐熟水谷,脾主運化水谷精微和津液,一臟一腑,一陰一陽,一表一里,納運相助,升降相因,燥濕相濟?!端貑枴ぬ庩柮髡摗分^:“飲食不節(jié),起居不時者,陰受之……入五臟則填滿閉塞。”本病病因為情志失調(diào)、飲食失度、藥物、外邪(Hp感染)等多種因素?fù)p傷脾胃,影響脾胃正常生理功能,從而導(dǎo)致氣滯、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等病理因素結(jié)聚,發(fā)為本病,正如《素問病機氣宜保命集》所云:“脾不能行氣于肺胃,結(jié)而不散,則為痞?!盵11]病機本虛標(biāo)實,本虛為脾陽虛和胃陰虛,標(biāo)實則為氣滯、濕熱和血瘀結(jié)聚,具體情況往往更加錯綜復(fù)雜。面臨繁重的工作壓力、生活壓力,患者常伴有焦慮情緒,可見舌淡胖邊有齒痕、苔白、脈細(xì)等陽虛證候,或舌紅、苔少、脈細(xì)等陰虧征象,同時不良飲食習(xí)慣如飲食不規(guī)律,暴飲暴食,過食肥甘厚膩等日積月累,又會導(dǎo)致苔滑、苔膩、脈滑、脈數(shù)等實證證候夾雜其中,需要醫(yī)者注意辨別。

        根據(jù)患者門診四診信息和自身多年臨床經(jīng)驗,裘師認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實,病機為脾陽失運、胃陰虧虛。脾為陰臟,以升為健,以陽氣溫煦為用;胃為陽腑,以降則和,喜潤而惡燥,以陰液涼潤為用,故脾陽健則能運化升清,胃陰足方能受納腐熟,是以燥濕相濟,升降相因,納運相助。倘若脾陽失健,運化無權(quán),精微無源,則胃中陰液無以化生,以致胃體失于濡養(yǎng),胃黏膜易受侵害,胃壁固有腺體減少,發(fā)為CAG;又因清陽不升,濁陰不降,從而出現(xiàn)胃脘隱痛、脘悶不舒、餐后飽脹、噯氣、呃逆等癥狀。

        2 論治法——溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰

        辛甘化陽法與酸甘化陰法有深遠(yuǎn)的歷史淵源,理論源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》,有云:“辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰。”《傷寒論》中首次將辛甘化陽法用于臨床,并記載了大量相關(guān)組方[12]。裘師針對CAG脾陽失運、胃陰虧虛的病機,運用虛則補之、損者益之、調(diào)和陰陽、順應(yīng)升降之法,結(jié)合五味合化理論,提出辛甘化陽以溫運脾陽,酸甘化陰以清養(yǎng)胃陰的治法,使脾陽健運,胃陰濡潤,陰陽、燥濕互資,納運、升降相助。

        2.1 辛甘化陽,溫運脾陽 辛甘化陽理論起源于內(nèi)經(jīng),首見于《傷寒論》,發(fā)展于金元明,尤以成無己為代表,而正式提出者為清代鄭欽安[13]。《傷寒論》中所載“甘草干姜湯”“桂枝甘草湯”等皆為辛甘化陽法的代表方。金元時期成無己[14]在《注解傷寒論》中指出“桂枝湯,辛甘之劑也,所以發(fā)散風(fēng)邪”,明確了“辛甘發(fā)散為陽”的理論?;鹕衽傻旎肃崥J安明確提出“辛甘化陽”之說,在注解桂枝湯時言及:“桂枝與生姜同氣相應(yīng),和甘草之感,能調(diào)周身之陽氣,故曰辛甘化陽?!盵15]裘師認(rèn)為,辛甘藥物相合,藥性溫?zé)?、向上、主動,臨床運用溫運脾陽法時共遣辛、甘味藥,以桂枝、桑枝等通陽化氣,升麻、葛根、柴胡、荷葉等升舉陽氣,仙靈脾、巴戟天、續(xù)斷、菟絲子、韭菜子等補腎助陽,必要時用肉桂、附子補火助陽,同時加六神曲、蘇木、蠶砂、香附、甘松、萊菔子等以行氣散滯、祛濕通絡(luò)。有溫有運,有補有化,脾陽方能健運,以資精微化生,濡養(yǎng)胃之陰液。

        2.2 酸甘化陰,清養(yǎng)胃陰 酸甘化陰理論發(fā)端于內(nèi)經(jīng),首見于《傷寒論》芍藥甘草湯,完善發(fā)展于清代,葉天士[16]在《臨證指南醫(yī)案》記載“入夜咽干欲嘔,食納腹痛即瀉,此胃口大傷,陰火內(nèi)風(fēng)劫爍津液,當(dāng)以肝胃同治,用酸甘化陰方”,明確提出酸甘化陰之法,并首創(chuàng)“胃陰學(xué)說”。其后吳鞠通創(chuàng)“益胃湯”“五汁飲”,進(jìn)一步豐富了胃陰學(xué)說。裘師認(rèn)為,酸甘藥物相合,藥性涼潤、主守、主靜,臨床運用清養(yǎng)胃陰法時共遣酸、甘味藥。酸者主沉主降,能收能澀,用以斂陰,如五味子、桑葚、山茱萸、酸棗仁、芍藥等;酸亦可生津,如烏梅、五味子、木瓜等。甘者能補能緩能和,補者,補胃中陰液之不足也,如人參、地黃、麥冬、沙參、山藥、甘草、百合、石斛、阿膠、天花粉等;同時配以香附、香櫞、佛手、川楝子、青皮、陳皮等疏肝理氣之品,使得全方清養(yǎng)而不滋膩,涼潤而不留滯。養(yǎng)中寓清,守中有走,胃陰方得清養(yǎng),以憑相資于脾,生化得源,脾陽以運。

        3 驗案舉隅

        患者陳某,男,43歲,2020年9月6日初診。 患者胃脘不適半年余,2020年8月曾于外院行胃鏡檢查,結(jié)果示:反流性食管炎,CAG伴輕度腸化,Hp陰性。期間反復(fù)出現(xiàn)胃脘嘈雜,飲食不慎、稍有過量則易脘痞脹悶,三餐后易打嗝、反酸,二便調(diào),夜眠安,唇暗,舌暗紅,苔白膩,脈細(xì)。平素工作壓力大,少量吸煙。西醫(yī)診斷為CAG,中醫(yī)診斷為胃痞病,辨證為脾胃虛弱(脾陽失運、胃陰虧虛),治擬溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰。處方:黨參30 g,炒白術(shù)12 g,干姜9 g,高良姜6 g,炙甘草9 g,炒扁豆9 g,姜半夏12 g,枳殼10 g,厚樸12 g,旋覆花(包煎)9 g,荷葉12 g,佛手12 g,無花果12 g,六神曲9 g,三七片12 g,香茶菜30 g,藤梨根30 g。共14劑,日1劑,二汁濃煎各150 mL,早晚飯后溫服。

        2020年10月2日二診。患者胃脘嘈雜改善,餐后偶有飽脹感,晚餐后易打嗝,反酸少作,二便調(diào),夜眠安,唇色轉(zhuǎn)華,舌暗紅,苔薄白微膩,脈細(xì)弦。處方:黨參30 g,炒白術(shù)12 g,高良姜6 g,炙甘草9 g,炒扁豆9 g,制膽南星9 g,枳殼10 g,厚樸9 g,葛根15 g,升麻9 g,荷葉9 g,玉竹9 g,北沙參15 g,香櫞9 g,佛手9 g,薏苡仁30 g,三七片30 g,仙靈脾30 g。 共14劑,日1劑,二汁濃煎各150 mL,早晚飯后溫服。

        2020年11月8日三診?;颊咴V胃脘嘈雜、胃痞脹悶、打嗝反酸等癥均緩解,納寐可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。處方:廣藿香9 g,黨參30 g,炒白術(shù)9 g,干姜9 g,厚樸9 g,柴胡9 g,升麻9 g,烏梅9 g,山藥15 g,百合12 g,麥冬15 g,陳皮9 g,制香附12 g,刺猥皮9 g,三七片9 g,補骨脂15 g。共14劑,日1劑,二汁濃煎各150 mL,早晚飯后溫服。

        患者癥狀改善后,遵醫(yī)囑定期門診隨診,中藥減量至兩日1劑鞏固維持,輔以加強鍛煉,規(guī)律飲食,調(diào)整作息,于2021年9月復(fù)查胃鏡,結(jié)果示:慢性非萎縮性胃炎。前來門診,特表感謝,余亦感觸頗深,書以此案。

        按語:裘師認(rèn)為CAG病機總屬脾陽失運、胃陰虧虛,治以溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰,妙用辛甘化陽、酸甘化陰之法。本案初診患者胃脘易脹,滿悶不舒,反酸打嗝,是為脾陽虧虛,脾失健運,清陽不升,濁陰不降,故以運脾溫陽為主,兼以調(diào)暢氣機,輔以益胃生津,予黨參、炒白術(shù)、炒扁豆、炙甘草益氣健脾,干姜、高良姜溫中散寒,姜半夏散結(jié)除痞,枳殼、厚樸、旋覆花以降濁陰,荷葉以升清陽,佛手、無花果理氣解郁并兼以酸甘化陰,六神曲消食化積,三七片、香茶菜、藤梨根化瘀行滯。二診可見初診之方藥行之有效,脾陽漸溫,陰霾漸散,故此時機重視調(diào)暢氣機,使起升降有序,同時繼續(xù)健脾助運,加以養(yǎng)陰,輔以溫陽,去干姜、旋覆花、無花果、六神曲、香茶菜、姜半夏、藤梨根,加制膽南星加強散結(jié)除痞之力,加葛根、升麻助升清之功,加玉竹、北沙參強養(yǎng)陰之效,加薏苡仁健脾利濕,加仙靈脾以補虛溫陽。三診來時,癥狀皆緩,此時當(dāng)脾陽已得溫運,氣機暢達(dá),當(dāng)乘勝追擊,清養(yǎng)胃陰,去炙甘草、炒扁豆、制膽南星、枳殼,加廣藿香化濕,改高良姜為干姜溫中散滯,以防滋膩太過;改荷葉、葛根為柴胡升舉陽氣,伍制香附疏肝理氣;改玉竹、北沙參、香櫞、佛手為烏梅、山藥、百合、麥冬,重用甘味輔以酸味,以彰酸甘養(yǎng)陰之功;改薏苡仁為陳皮以健脾和胃、燥濕化痰;加刺猥皮活血散瘀、修復(fù)胃黏膜;適逢冬令,改仙靈脾為補骨脂,補腎益精。初診主溫脾陽,二診主運氣機,調(diào)整內(nèi)部環(huán)境為理想狀態(tài)時,三診而后,重視益胃養(yǎng)陰而不怠于溫運脾陽,以期逆轉(zhuǎn)胃黏膜腺體萎縮狀態(tài)。

        4 結(jié)語

        CAG病因復(fù)雜,是最常見的胃癌前病變,目前臨床上尚無特效藥物?;颊咴缙谂R床癥狀并不明顯,多伴有工作壓力大、生活不規(guī)律、情志抑郁等,當(dāng)出現(xiàn)明顯不適癥狀或行胃鏡檢查才能得以確診。作為徐志瑛傳承工作室成員,裘師充分復(fù)習(xí)徐志瑛教授臨床診療消化道腫瘤的病案,并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗,認(rèn)為CAG與陰陽燥濕失調(diào)密切相關(guān),其基本病機是脾陽失運、胃陰虧虛,因而在治療上靈活運用溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰之法,巧妙運用辛甘化陽、酸甘化陰之藥,調(diào)和臟腑陰陽,運化氣機升降,清潤與溫化并用,動態(tài)辨證,對癥施治。在臨床診療過程中,裘師重視疏導(dǎo)患者情緒,強調(diào)飲食宜忌以防化燥傷陰,囑患者加強鍛煉以振奮陽氣。裘師以溫運脾陽、清養(yǎng)胃陰法治療CAG,臨床療效顯著,值得臨證借鑒。

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