金晨露 沈悅倩 周天梅

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）是以震顫為唯一表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，主要表現(xiàn)為姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫，95%以上患者累及上肢，此外頭部、舌咽部也可受累，軀干與下肢則較少累及。本病患者易合并多種非運(yùn)動(dòng)癥狀，如認(rèn)知功能、心理、睡眠障礙等[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，本病老年人發(fā)病率高于其他人群[4]。目前認(rèn)為ET的發(fā)病機(jī)制與小腦、腦干病變相關(guān)[5]，但尚需進(jìn)一步探討。目前西醫(yī)以普萘洛爾和撲米酮為一線治療藥物，此外還有腦深部電刺激、聚焦超聲治療等非藥物治療方式[6]，上述治療可緩解癥狀，但療效有限，而且均有不同程度的不良反應(yīng)[7]。周天梅主任中醫(yī)師系第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授學(xué)術(shù)繼承人，從事腦病專業(yè)臨床、教學(xué)、科研工作二十余年，在中醫(yī)治療ET方面具有獨(dú)特見(jiàn)解和豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者跟師臨證，總結(jié)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療ET，在減輕癥狀、延緩進(jìn)展、減輕西藥不良反應(yīng)等方面的優(yōu)勢(shì)較為明顯。現(xiàn)特整理周師從太陰中風(fēng)傳血痹治療ET的經(jīng)驗(yàn)，以饗同儕。

1 ET的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

ET屬中醫(yī)“顫病”范疇，主癥為頭部或肢體顫抖，不能自制，系動(dòng)靜平衡失調(diào)，而致震搖不止。目前中醫(yī)多將ET分為風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、痰熱風(fēng)動(dòng)、陽(yáng)氣虛衰、氣血虧虛等證型[8]，學(xué)者大多從“肝風(fēng)”入手，以平肝熄風(fēng)為治則，配伍清熱化痰、滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)等針?biāo)幨┲蝃9-11]。馬云枝認(rèn)為，顫病的病機(jī)與脾關(guān)系密切，脾虛失運(yùn)，水谷失于運(yùn)化，則聚生痰飲，脾胃久虛，則氣血不能化生，正不自持，邪風(fēng)不止，頑病乃生[12]。

2 ET與太陰中風(fēng)病傳血痹的關(guān)系

太陰中風(fēng)證系胃津虧虛，不能化生、輸布營(yíng)衛(wèi)，難于抗邪，而受外邪侵襲所致[13]，其病傳由淺到深可分為邪風(fēng)虛熱、水飲血痹、風(fēng)水黃汗三個(gè)層面，其中病傳血痹系在正氣不足，津虧血少，營(yíng)衛(wèi)不和，虛熱內(nèi)擾，產(chǎn)生邪風(fēng)虛熱的基礎(chǔ)上，胃津漸虧，營(yíng)血漸弱，水飲漸生而致[14]。血痹病名最早見(jiàn)于《素問(wèn)·五臟生成篇》“臥出而風(fēng)吹之，則為血痹”，闡述了血痹系因風(fēng)寒之邪侵入機(jī)體，留滯血分，耗傷氣血，故見(jiàn)肌膚麻木。仲景則詳細(xì)闡釋了血痹病的發(fā)病特點(diǎn)與主癥：“……尊榮人骨弱肌膚盛，因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖……但以脈自微澀，澀在寸口，關(guān)上緊，宜針引陽(yáng)氣，令脈和緊去則愈?！奔礆庋蛔?，腠理不密之尊榮之人，胃虛津虧，水飲充斥肌表而致“肌膚盛”[15]，復(fù)感邪風(fēng)，發(fā)為血痹。此外，觀血痹病之脈象，“澀”即凝滯不通、血虛飲停，“寸口、關(guān)上小緊”，緊脈主寒，寒邪侵襲，正邪相搏，致脈道緊張拘急；寸主表，關(guān)主里，表邪入里，津血虧耗，則血水停滯，亦符合其病機(jī)。結(jié)合ET的病因病機(jī)可推論，凡因先后天因素致津虧液耗，失于濡養(yǎng)，胃虛血少，正氣不足，復(fù)感外邪而出現(xiàn)的ET，可從太陰中風(fēng)病傳血痹論治。

3 治法方藥

太陰中風(fēng)證的基礎(chǔ)方干為桂枝湯，而病傳水飲血痹之基礎(chǔ)方，則是由桂枝湯化裁而成的黃芪桂枝五物湯[16-17]?；谇拔恼撌龅奶幹酗L(fēng)病傳血痹病機(jī)，周師臨證治療ET，主方以桂枝湯加減，并針對(duì)不同兼證，輔以養(yǎng)血、清熱、利濕、化痰等治療。桂枝湯方中桂枝辛溫發(fā)散、驅(qū)散表邪，芍藥、甘草、大棗酸甘化陰、散收相合，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效；生姜、甘草、大棗補(bǔ)胃氣而養(yǎng)津血，再加以熱粥充養(yǎng)胃氣、滋生汗源，全方化陽(yáng)氣、斂陰液，扶陽(yáng)養(yǎng)陰，調(diào)節(jié)整體陰陽(yáng)平衡；加上表里三焦之要藥黃芪[18]，解表祛濕、顧護(hù)中州、補(bǔ)益元?dú)猓恢赜蒙灾B(yǎng)血散寒除痹，其益胃補(bǔ)虛、溫養(yǎng)除飲之效更著。

營(yíng)血虧虛者，加麥冬、白蘞、當(dāng)歸、川芎、五味子、清酒濡之潤(rùn)之，其中川芎為“血中氣藥”，可行氣活血[19]271，“氣為血之帥，血為氣之母”[20]，氣血調(diào)暢則營(yíng)衛(wèi)自和；當(dāng)歸系補(bǔ)血圣藥，活血補(bǔ)血之功獨(dú)具[19]401；清酒為水谷之氣，入血分，專于養(yǎng)血溫通[21]；麥冬味甘柔潤(rùn)，善于益胃生津、清心除煩[19]411；《神農(nóng)本草經(jīng)》云白蘞“味苦平，主癰腫疽創(chuàng)，散結(jié)氣，止痛，除熱”，具有消腫止痛、斂瘡生肌、固護(hù)津血的作用[19]127；五味子補(bǔ)斂并俱、益氣補(bǔ)虛[19]425。

陽(yáng)明里熱者，加知母、黃芩、竹茹、寒水石、生地黃、石膏清之潤(rùn)之，其中石膏辛甘大寒，辛寒解肌、甘寒清火、解肌除邪[19]83；黃芩可治療外科瘡毒，具有補(bǔ)虛排膿、固護(hù)血分之效[19]93；寒水石為礦石類藥，辛咸寒以清熱散結(jié)[19]84；知母性寒質(zhì)潤(rùn)，兼除水熱[19]84；竹茹甘寒入血，既清熱利水，又涼血除煩[19]311；生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn)，潤(rùn)燥生津[19]130。

水飲內(nèi)停者，加黃芪、茯苓、麻黃、杏仁、赤小豆、瞿麥淡之滲之，其中黃芪散寒除濕、溫通補(bǔ)益[18]186；茯苓淡滲除飲，甘補(bǔ)淡滲并俱，“利水而不傷正”[19]188；麻黃[19]45、杏仁[19]321辛散苦泄，可泄越水氣；赤小豆[19]129、瞿麥[19]199均有利水除飲之效。

綜上所述，周師選用桂枝湯加減治療太陰中風(fēng)病傳血痹之ET，用藥精簡(jiǎn)，力專效功，鼓邪外出，效如桴鼓。

4 病案舉隅

4.1 病案一 方某，男性，71歲，2020年8月10日初診。自述頭部抖動(dòng)2年余，平素畏寒，自汗，自覺(jué)口干苦，飲水多，胃納可，大便調(diào)，一日二三次，尿中有泡沫，夜間起夜4次，寐早醒，耳鳴，肩部酸痛?；颊吣肯掠信P蠶，下眼瞼色鮮紅，摸之手心潮，舌紅苔黃膩，脈軟，下肢可見(jiàn)血絡(luò)甲錯(cuò)。西醫(yī)診斷：ET；中醫(yī)診斷：顫病，辨證：太陰中風(fēng)血痹。治法：解表散寒、清熱生津、養(yǎng)血和營(yíng)。處方一：桂枝6 g，知母18 g，黃芩12 g，芍藥12 g，甘草6 g；處方二：桂枝6 g，竹茹24 g，黃芩12 g，芍藥12 g，甘草6 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g。 各7劑，水煎服，日1劑，分兩次服，交替服用。

2020年8月25日二診。患者訴頭部抖動(dòng)減輕，肩背酸痛緩解，畏寒改善，耳鳴偶發(fā)，夜間喜飲涼水，舌紅苔黃膩，脈軟。處方一：黃芪12 g，芍藥12 g，桂枝12 g，瞿麥6 g，赤小豆24 g，麥冬12 g，白蘞12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，清酒60 mL；處方二：桂枝12 g，炙甘草12 g，寒水石12 g，黃芩12 g，芍藥12 g，生地黃12 g。 各7劑，水煎服，日1劑，分兩次服，交替服用。

2020年9月16日三診，患者訴頭部抖動(dòng)基本緩解，偶有發(fā)作，口干苦明顯，夜間貪涼，大便次數(shù)減少，一日一次，尿泡沫較前減少，手心潮涼，舌紅苔黃厚膩，脈軟。處方一：桂枝6 g，知母18 g，黃芩12 g，芍藥12 g，甘草6 g；處方二：桂枝12 g，炙甘草12 g，寒水石12 g，黃芩12 g，芍藥12 g，生地黃12 g。 各7劑，水煎服，日1劑，分兩次服，交替服用。

2020年9月30日四診?；颊咴V頭部抖動(dòng)明顯緩解，夜寐較前改善，舌紅苔黃厚膩，脈軟。處方一：桂枝6 g，知母18 g，黃芩12 g，芍藥12 g，甘草6 g，麻黃6 g；處方二：桂枝6 g，竹茹24 g，黃芩12 g，芍藥12 g，甘草6 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g。 各7劑，水煎服，日1劑，分2次服，交替服用。后繼續(xù)服用中藥1個(gè)月鞏固療效，頭部抖動(dòng)未再發(fā)作后停藥。

按：患者高齡，主訴頭部抖動(dòng)，乃年老體虛，氣血津液化生不足，四肢九竅失養(yǎng)，故見(jiàn)頭不時(shí)動(dòng)搖，肌膚血絡(luò)甲錯(cuò)；重感外邪與水氣相搏，留滯在表，見(jiàn)肩部酸痛；大便次數(shù)多，尿中泡沫，夜尿頻，苔膩，目下臥蠶，耳鳴，為里虛有寒、水飲內(nèi)停、飲犯上下，故辨為太陰病。津液外泄，自汗，手心潮為中風(fēng)；營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)不入陰，見(jiàn)夜寐欠安；患者年老久病，津液煎灼，故兼見(jiàn)陽(yáng)明里熱，見(jiàn)口干苦、飲水多。四診合參，當(dāng)屬太陰中風(fēng)傳血痹，治則解表散寒、養(yǎng)血和營(yíng)、兼清里熱。選桂枝湯加減，以桂枝配伍芍藥、甘草調(diào)和陰陽(yáng)、解表散寒，配知母、黃芩清熱生津，配當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，竹茹清熱利水。二診患者癥狀有所改善，出現(xiàn)夜間喜飲涼水的情況，為病邪有向外透散之勢(shì)，在桂枝法的基礎(chǔ)上，加解表祛濕之黃芪，祛除水飲之瞿麥、赤小豆，養(yǎng)血解表之清酒，再投麥冬、白蘞、當(dāng)歸、川芎等藥濡養(yǎng)津血，使津血得養(yǎng)，水飲得除。三診時(shí)患者癥狀基本緩解，口干苦明顯，貪涼，病邪繼續(xù)向表發(fā)散，陽(yáng)明里熱偏盛，易灼傷津血，故續(xù)用桂枝法合知母、黃芩、生地黃、寒水石等清解里熱，防止灼傷津液。四診患者諸癥緩解，里邪出表，故在前方基礎(chǔ)上，用麻黃配桂枝，使表上廢水得以泄越，進(jìn)一步鞏固療效，體現(xiàn)了周師注重“治病求本，辨證論治”的思想。

4.2 病案二 童某，男性，59歲，2021年3月2日初診。自述右手抖動(dòng)10年余，緊張時(shí)明顯，畏寒怕冷，動(dòng)則汗出，口干，飲水多，喜飲熱水，胃納可，腸鳴轆轆，大便三五天一行，質(zhì)可，尿有泡沫，寐晚，早醒，夢(mèng)少，現(xiàn)感頸脹不適，身癢，疲乏，面部可見(jiàn)色斑，下眼瞼色淡邊紅，舌紅苔黃膩，中有裂紋，脈軟，下肢見(jiàn)血絡(luò)襪痕。西醫(yī)診斷：ET；中醫(yī)診斷：顫病，辨證：太陰中風(fēng)血痹。治法：解表除飲、養(yǎng)血合營(yíng)、清熱生津。處方一：桂枝18 g，生姜18 g，炒甘草12 g，白芍18 g，大棗24 g，杏仁18 g，厚樸12 g；處方二：桂枝12 g，炙甘草12 g，寒水石12 g，黃芩12 g，芍藥12 g，生地黃12 g。 各7劑，水煎服，日1劑，分兩次服，交替服用。

2021年3月17日二診。病史同前，患者訴右手抖動(dòng)明顯緩解，輕度口干，胃納欠佳，腸鳴減輕，身癢減輕，舌紅苔黃厚膩，中有裂紋，脈軟，下肢血絡(luò)伴輕度襪痕。 處方一：黃芪12 g，芍藥12 g，桂枝12 g，瞿麥6 g，赤小豆24 g，麥冬12 g，白蘞12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，清酒60 mL；處方二：桂枝18 g，生姜18 g，炙甘草12 g，芍藥18 g，大棗24 g，天花粉12 g。 各7劑，水煎服，日1劑，分兩次服，交替服用。后續(xù)服中藥2個(gè)月鞏固療效，癥狀基本緩解后停藥。

按：患者中老年男性，主訴右手抖動(dòng)，動(dòng)則汗出，畏寒怕冷，系氣虛血弱，虛邪賊風(fēng)內(nèi)襲，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，津液外泄，聚集在表，辨為中風(fēng)；腸鳴轆轆，尿泡沫，下肢襪痕，苔膩系脾胃虛弱，水谷不化，飲停中焦，辨為太陰病。頸脹不適為太陽(yáng)表束，樞機(jī)不利；久病里虛，傷及營(yíng)血，故寐晚早醒、疲乏、面見(jiàn)色斑。大便質(zhì)可，數(shù)日一行，兼見(jiàn)舌紅苔黃膩，《傷寒論》言“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗……”，是以雖有陽(yáng)明里結(jié)，而熱象不重者不可下，仍以解表為法。治則解表除飲、養(yǎng)血合營(yíng)、清熱生津，選桂枝湯加減，加杏仁配厚樸下氣除滿、驅(qū)散水飲；加黃芩、生地黃、寒水石清解里熱、兼生津血、補(bǔ)虛澀泄。復(fù)診患者右手抖動(dòng)的癥狀減之大半，其他諸癥緩解，輕度口干，加天花粉以清熱散結(jié)、通利二便、生津止渴；胃納欠佳，腸鳴改善，加祛除水飲之瞿麥、赤小豆；考慮患者年老久病，津血虧少日久，當(dāng)繼續(xù)濡養(yǎng)津血，在桂枝湯基礎(chǔ)上加黃芪以養(yǎng)血除痹，當(dāng)歸、川芎、清酒以濡養(yǎng)津血，使津液得補(bǔ)，氣血調(diào)和，病邪自除。

4.3 病案三 鄭某，女性，39歲，2021年3月2日初診?；颊咦栽V不自主搖頭8年余，病起于產(chǎn)后睡眠欠佳，緊張、勞累時(shí)明顯，偶有手抖，出汗不多，自覺(jué)有口氣，飲水一般，喜飲溫水，胃納可，大便調(diào)，尿頻，夜寐欠佳，夜間多夢(mèng)，感疲乏，腰酸，月經(jīng)延后，經(jīng)前乳房刺痛，面色黃，下瞼半白半紅，手心潮微涼，舌紅苔少，脈軟，下肢見(jiàn)襪痕血絡(luò)。西醫(yī)診斷：ET；中醫(yī)診斷：顫病，辨證：太陰中風(fēng)血痹。治法：解表散寒、養(yǎng)血除飲。處方：黃芪12 g，芍藥12 g，桂枝12 g，瞿麥6 g，赤小豆24 g，麥冬12 g，白蘞12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，清酒60 mL。共14劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

2021年3月16日二診。病史如前，患者訴頭部搖動(dòng)未發(fā)，尿頻改善，仍覺(jué)多夢(mèng)，眠淺易醒，心煩，舌淡苔薄黃膩，脈軟。 處方：黃芪18 g，桂枝12 g，茯苓12 g，麥冬24 g，五味子24 g，川芎12 g，生姜24 g，大棗40 g。共14劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

2021年3月30日三診。病史如前，患者訴頭部搖動(dòng)未發(fā)，近期情緒欠佳，口干，有口氣，胃納一般，二便尚調(diào)，夜寐改善，多夢(mèng)改善，疲乏改善，面部痤瘡，手潮溫，舌淡苔薄黃膩，脈浮軟。處方一：桂枝6 g，竹茹24 g，黃芩12 g，芍藥12 g，甘草6 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g；處方二：黃芪18 g，桂枝12 g，茯苓12 g，麥冬24 g，五味子24 g，川芎12 g，生姜24 g，大棗40 g。 各7劑，水煎服，日1劑，分兩次服，交替服用。

2021年4月16日四診。病史如前，頭搖未發(fā)，情緒改善，口角生瘡，輕度口干口苦，口氣減輕，胃納一般，二便尚調(diào)，夜寐安，經(jīng)前乳房刺痛減輕，舌淡齒痕苔薄，脈浮數(shù)。 處方一：黃芪12 g，桂枝12 g，芍藥12 g，炙甘草12 g，生姜12 g，大棗60 g，黃芩6 g，當(dāng)歸12 g，生地黃12 g，麥冬12 g；處方二：桂枝6 g，竹茹24 g，黃芩12 g，芍藥12 g，甘草6 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g。 各7劑，水煎服，日1劑，分兩次服，交替服用。

按：患者女性，因產(chǎn)后虛損，氣血失養(yǎng)，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈而致頭部、肢體抖動(dòng)；營(yíng)血虧虛而致疲乏，夜寐欠安，面色黃；邪風(fēng)內(nèi)襲，津液外泄，故手心潮微涼；尿泡沫，下肢襪痕，屬飲犯下焦，綜上辨為太陰中風(fēng)血痹病傳。病機(jī)為營(yíng)血虧虛、水飲內(nèi)停，首選桂枝湯以解表散邪，再加麥冬、白蘞、當(dāng)歸、川芎濡養(yǎng)津血，黃芪解表祛濕，瞿麥、赤小豆祛除水飲。二診患者頭部搖動(dòng)消失，但見(jiàn)心煩、多夢(mèng)、眠淺易醒，為營(yíng)血耗傷，灼傷津液，郁而化熱之象；苔薄黃膩，可見(jiàn)里有水熱，故選黃芪桂枝五物湯溫衛(wèi)解表、養(yǎng)血除痹，配淡滲除飲之茯苓，濡養(yǎng)津血之五味子、川芎，清心除煩、濡養(yǎng)津液之麥冬，治療里虛血少兼有水熱。三診時(shí)患者頭部搖動(dòng)未見(jiàn)，夜寐改善，自覺(jué)口氣，面部痤瘡，病邪有化陽(yáng)出表之勢(shì)，故在前方基礎(chǔ)上，加竹茹、黃芩以清熱潤(rùn)燥。四診時(shí)患者頭部搖動(dòng)未發(fā)，夜寐改善，但口干苦、口角生瘡等熱象明顯，此為里邪出表，陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)化熱，故在桂枝湯解表散邪、顧護(hù)津血基礎(chǔ)上，加黃芩、生地黃、麥冬、竹茹等品，清熱與養(yǎng)陰兼顧，驅(qū)邪不傷正，瀉火不伐胃。

5 結(jié)語(yǔ)

ET的發(fā)病機(jī)制尚不明確，容易反復(fù)，難于根治，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。ET屬中醫(yī)“顫病”范疇，其病機(jī)不外“風(fēng)”與“虛”，臨床上患者多因年老體弱，或久病體虛，或先天乏源，而致津虧血弱，虛邪內(nèi)中，水飲內(nèi)停。周師臨證治療ET時(shí)，發(fā)現(xiàn)太陰中風(fēng)病傳血痹之病因病機(jī)與ET高度重合，因此以解表散寒、養(yǎng)血合營(yíng)為治則，方選桂枝湯加減，以調(diào)和陰陽(yáng)、表里同治。在辨證論治基礎(chǔ)上，針對(duì)不同兼證，輔以養(yǎng)血、清熱、利濕、化痰等辨證治療，對(duì)營(yíng)血虧虛者，加麥冬、白蘞、當(dāng)歸等濡養(yǎng)津血；對(duì)陽(yáng)明有熱者，加知母、黃芩、竹茹等清熱除煩；對(duì)水飲內(nèi)停者，加黃芪散寒除濕，赤小豆、瞿麥祛除水飲，麻黃、杏仁泄越水氣。周師從太陰中風(fēng)病傳血痹治療ET，為ET的臨床治療提供了新的思路，但由于臨床病例較少，而且未對(duì)桂枝湯治療ET的藥理機(jī)制等進(jìn)行研究，亦需要今后深入研究加以明確。