曹可 王振軍 韓加剛

慢性便秘是指在多種致病因素作用下，結(jié)直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，臨床出現(xiàn)排便困難、排便量少、排便次數(shù)減少或排便不盡感及相關(guān)不適為主要表現(xiàn)的一類疾病[1]。國(guó)內(nèi)將慢性便秘分為慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型和混合型便秘，STC是指沒(méi)有潛在系統(tǒng)代謝、病理障礙和盆底功能障礙的情況下，結(jié)腸傳輸功能減弱，腸內(nèi)容物在腸道堆積引起的功能性便秘，其特征為結(jié)腸平滑肌活動(dòng)持續(xù)減少、腸道固有神經(jīng)減少和Cajal間質(zhì)細(xì)胞異常[2]。STC多見(jiàn)于年輕女性，可由多種原因引起，包括不恰當(dāng)?shù)纳罘绞健⑽改c道激素異常以及精神心理因素。大部分病人經(jīng)過(guò)改變生活方式、口服藥物等保守治療后便秘癥狀可好轉(zhuǎn)，但仍有少數(shù)病人對(duì)非手術(shù)治療反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng)，需要手術(shù)治療緩解癥狀，提高生活質(zhì)量[3]。目前關(guān)于STC手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式的選擇尚存在一定爭(zhēng)議，本文就STC的外科手術(shù)選擇做一介紹。

一、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

因?yàn)镾TC發(fā)病機(jī)制和病理生理機(jī)制并不明確，全面的術(shù)前檢查有利于確定便秘分型并提供個(gè)體化手術(shù)方案，STC病人術(shù)前應(yīng)完善結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，肛管直腸測(cè)壓、排糞造影、球囊逼出試驗(yàn)以及精神心理評(píng)估[4]。手術(shù)主要針對(duì)非手術(shù)治療失敗后的難治性便秘，其適應(yīng)證國(guó)際尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)STC手術(shù)治療常用的手術(shù)指征為：(1)符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)；(2)結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)；(3)病程一般≥2年，經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后效果欠佳；(4)排糞造影或盆腔四重造影能夠明確無(wú)合并出口梗阻型便秘；(5)鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾??；(6)嚴(yán)重影響日常生活和工作，病人手術(shù)意愿明確；(7)無(wú)嚴(yán)重的精神障礙[5]。

慢性便秘是一種長(zhǎng)期功能性疾病，病人常常合并有許多全身癥狀，而這些癥狀可能對(duì)外科手術(shù)效果造成不利影響，一項(xiàng)歐洲系列研究認(rèn)為，嚴(yán)格篩選適合手術(shù)的STC病人能明顯提高手術(shù)療效和減少術(shù)后并發(fā)癥[6]。STC合并大便失禁或肛門括約肌功能受損的病人，因?yàn)榻Y(jié)腸切除術(shù)后較高的腹瀉和大便失禁風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該慎重選擇手術(shù)治療，以免術(shù)后出現(xiàn)大便失禁惡化。伴有惡心、嘔吐等上消化道癥狀的STC病人需警惕有無(wú)全身性腸道疾病，這類病人術(shù)后腸梗阻發(fā)生率尤其高(71%)，并且術(shù)后更容易出現(xiàn)非結(jié)腸內(nèi)臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常，不宜行手術(shù)治療[7]。

慢性便秘病人常合并有一定的精神癥狀，長(zhǎng)期精神壓力使得病人處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致結(jié)直腸緊張、胃腸動(dòng)力失調(diào)而加重便秘。合并精神心理異常的病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且手術(shù)效果較單純STC病人差，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢。STC合并精神障礙并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)該慎重選擇時(shí)機(jī)，聯(lián)合精神心理科進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估進(jìn)行綜合治療，在精神疾病活動(dòng)期不宜手術(shù)，應(yīng)先行精神心理治療，待精神癥狀穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療[8]。

二、手術(shù)術(shù)式

1.全結(jié)腸切除術(shù)(TAC)：(1)全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù) (total colectomy with ileorectal anastomosis，TAC-IRA)，切除回腸末端與直腸之間所有腸管后行回直腸吻合術(shù)，是國(guó)外治療STC最經(jīng)典、最有效的術(shù)式，因?yàn)槠湫g(shù)后便秘緩解率可達(dá)90%以上，目前被廣泛應(yīng)用。但全結(jié)腸切除后，病人腸內(nèi)容物停留時(shí)間短，水分吸收少，且切除回盲瓣后腸內(nèi)容物直接刺激直腸易導(dǎo)致頻繁腹瀉，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肛門失禁，影響術(shù)后生活質(zhì)量[9]。有學(xué)者報(bào)道，大部分TAC-IRA術(shù)后6個(gè)月后腹瀉癥狀稍減輕，但不能完全緩解，部分病人需要長(zhǎng)期口服止瀉藥[10]。Patton等[11]發(fā)現(xiàn)，50%的TAC-IRA病人在術(shù)后20年后平均每日排便次數(shù)小于4次，大部分病人術(shù)后出現(xiàn)中度尿失禁，21%的病人術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻。這提示TAC-IRA術(shù)后病人腹瀉可隨時(shí)間增加而好轉(zhuǎn)，但術(shù)后長(zhǎng)期排尿功能下降。這些研究提示，TAC-IRA術(shù)后腹瀉、尿失禁和腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前應(yīng)明確告知病人術(shù)后可能的長(zhǎng)期腹痛、腹瀉及失禁等并發(fā)癥，但一段時(shí)間后這些并發(fā)癥能得到一定好轉(zhuǎn)，而TAC-IRA因?yàn)槠浔忝貜?fù)發(fā)率較低，仍被認(rèn)為是較好的治療STC的術(shù)式。(2)全結(jié)腸直腸切除回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)是指在切除全部結(jié)腸和直腸后折疊末端回腸，制作成約15 cm的儲(chǔ)袋與肛管吻合?；啬c儲(chǔ)袋有H形、S形、W形和J形，其中J形儲(chǔ)袋最為常用。該術(shù)式在TAC-IRA術(shù)后吻合口漏，便秘復(fù)發(fā)等極端情況下可作為二次手術(shù)方案，既往研究報(bào)道，術(shù)后STC病人骨盆疼痛、腸粘連和儲(chǔ)袋滲漏發(fā)生率較高，術(shù)后排便次數(shù)可能明顯減少[13-14]?；啬c儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為應(yīng)慎重考慮其在STC中的應(yīng)用，手術(shù)醫(yī)生需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

2.次全結(jié)腸切除術(shù) (subtotal colectomy,SAC)：SAC作為TAC的改良，SAC保留了回盲部和部分結(jié)腸，增加了水電解質(zhì)、維生素B12和膽鹽的吸收，維持直腸和回腸之間的壓力差，減少了術(shù)后腹瀉的發(fā)生，但SAC沒(méi)有去除結(jié)腸無(wú)力的病因，保留的結(jié)腸術(shù)后可能導(dǎo)致便秘復(fù)發(fā)[15]。SAC有多種吻合方式，大體上可以分為盲腸直腸吻合(cecum rectal anastomosis,CRA)和回腸乙狀結(jié)腸吻合(ileosigmoidal anastomosis,ISA)兩類。CRA保留了回盲部，能避免腸內(nèi)容物的反流。CRA又可分為順蠕動(dòng)和逆蠕動(dòng)吻合，順蠕動(dòng)CRA需要將盲腸扭轉(zhuǎn)180°與直腸吻合，這一過(guò)程操作較為復(fù)雜，可能扭轉(zhuǎn)系膜血管，引起小腸缺血，增加術(shù)后腸梗阻和吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)；逆蠕動(dòng)CRA通過(guò)逆行端端吻合盲腸和直腸，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，避免了血管扭轉(zhuǎn)[12]。ISA能保留部分乙狀結(jié)腸，促進(jìn)水分吸收，但有文獻(xiàn)報(bào)道，保留的乙狀結(jié)腸段便秘復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高，故國(guó)內(nèi)采用CRA較多[17]。許多研究發(fā)現(xiàn)，SAC的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后病人便秘改善以及病人滿意度和TAC相比沒(méi)有顯著差異，而術(shù)后腹瀉、腹痛以及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生較少，證實(shí)了SAC的安全性和可行性均較高，且有利于提高病人的生活質(zhì)量，在臨床中被推薦為STC有效的外科治療術(shù)式[5,18-19]。

近年來(lái)SAC也有許多新的改進(jìn)。Yang等[16]提出在SAC-CRA術(shù)中保留直腸上動(dòng)脈以維持直腸解剖血供，有利于減少吻合口漏的發(fā)生率。有研究認(rèn)為，對(duì)于STC同時(shí)存在結(jié)直腸無(wú)力和盆底結(jié)構(gòu)或功能病理變化者，也可行金陵術(shù)(結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù))，在結(jié)腸次全切除的同時(shí)糾正盆底解剖和功能紊亂，治療混合性便秘近期、遠(yuǎn)期效果均較好[20]。Yang等[21]回顧了29例次全結(jié)腸切除-逆蠕動(dòng)盲腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)(subtotal colectomy with antiperistaltic cecosigmoidal anastomosis,SAC-anti-CSA)病人術(shù)后的便秘程度和生活質(zhì)量，并和國(guó)內(nèi)其他中心不同術(shù)式對(duì)比，發(fā)現(xiàn)SAC-anti-CSA改善病人便秘效果較滿意,而術(shù)后腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少。該文章認(rèn)為和歐美相比，中國(guó)人群的乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)而直腸較短，CSA保留了一部分的乙狀結(jié)腸，能維持相對(duì)正常的腸道結(jié)構(gòu)，有效緩解術(shù)后難治性腹瀉，而保留的乙狀結(jié)腸也能減輕吻合口張力，降低了發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，提出SAC-anti-CSA是比較適合中國(guó)STC人群的術(shù)式，但這一觀點(diǎn)還有待進(jìn)一步前瞻性、大樣本臨床研究驗(yàn)證。

3.結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)：結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)是指經(jīng)過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估后選擇病變的腸管切除，能減少手術(shù)創(chuàng)傷及粘連形成、保留更多的結(jié)腸功能，減少術(shù)后腹瀉、腹痛和腸梗阻的發(fā)生，理論上是治療STC最好方式。結(jié)腸節(jié)段切除和次全結(jié)腸切除術(shù)同樣沒(méi)有完全切除無(wú)力腸段，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，既往因?yàn)闊o(wú)精確評(píng)估病變腸管的檢查方法，而不作為治療STC的常規(guī)手術(shù)。

最近有學(xué)者認(rèn)為，通過(guò)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)精準(zhǔn)定位的節(jié)段結(jié)腸切除術(shù)能有效替代次全結(jié)腸切除術(shù)。Zhong等[22]對(duì)比了通過(guò)鋇劑膠囊定位的結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)和次全結(jié)腸切除術(shù)病人術(shù)后3年的便秘程度和胃腸功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)兩組間沒(méi)有顯著差異，認(rèn)為精準(zhǔn)定位的結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)能提高病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)，并降低腹瀉、腸梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Tsimogiannis等[23]回顧了50例采用核素閃爍實(shí)驗(yàn)評(píng)估切除腸段病人術(shù)后20年的遠(yuǎn)期效果，近一半的病人仍然對(duì)手術(shù)表示滿意，有35%病人接受了再次手術(shù)。以上研究表明，精準(zhǔn)定位的結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)近、遠(yuǎn)期效果均較為滿意，但目前尚缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床研究證實(shí)這一觀點(diǎn)，結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)的便秘復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率都較高，臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎考慮結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)。

4.回腸造口術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)：對(duì)于老年人、精神障礙、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等原因不能耐受結(jié)腸切除術(shù)或是術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄的病人，回腸造口術(shù)是較安全的選擇，但造口護(hù)理會(huì)降低病人生活質(zhì)量。結(jié)腸曠置術(shù)是指在不切除無(wú)力腸段而行回腸直腸或乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，主要應(yīng)用于高齡病人，創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少。但曠置的結(jié)腸可能會(huì)導(dǎo)致腹痛、腹脹，術(shù)后易出現(xiàn)盲袢綜合征和結(jié)腸萎縮，并且惡變風(fēng)險(xiǎn)高。Yang等[24]發(fā)現(xiàn)，在老年STC病人中次全結(jié)腸曠置造口術(shù)通過(guò)曠置的結(jié)腸袢造口，能及時(shí)排出盲袢內(nèi)的食物殘?jiān)蜌堄嗉S便，有效緩解病人術(shù)后的腹痛、腹脹癥狀；而盲袢造口因?yàn)榕偶S量少，并沒(méi)有明顯影響病人生活質(zhì)量，其手術(shù)效果明顯優(yōu)于曠置手術(shù)。

5.骶神經(jīng)刺激術(shù)(sacral nerve stimulation，SNS)：SNS是一種微創(chuàng)外科手術(shù)，其原理是通過(guò)在骶神經(jīng)節(jié)段置進(jìn)電極刺激神經(jīng)，促進(jìn)升結(jié)腸蠕動(dòng)和排便。SNS的優(yōu)勢(shì)在于其侵入性小，不影響正常腸道生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少。但SNS的療效有所爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，SNS改善便秘的效果會(huì)隨著時(shí)間而下降，既往文獻(xiàn)報(bào)道，僅7%～22%的病人術(shù)后5年后便秘癥狀得到好轉(zhuǎn)[25]。Schiano等[26]比較了25例單純STC病人SNS術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期效果發(fā)現(xiàn)，SNS在術(shù)后1年能較好地改善便秘癥狀，而術(shù)后5年有52%的病人便秘癥狀得到改善，該文章推測(cè)，單純STC病人對(duì)SNS的反應(yīng)較好。我們認(rèn)為，SNS治療便秘的療效尚不確切，并且SNS價(jià)格較高，術(shù)后可能出現(xiàn)電極移位、傷口感染，使得SNS在臨床應(yīng)用中受到限制。

6.順行結(jié)腸灌洗術(shù)：順行結(jié)腸灌洗術(shù)(可控性結(jié)腸輸出術(shù))是指通過(guò)闌尾殘端或盲腸造口置管入近端結(jié)腸，術(shù)后用生理鹽水行腸道灌洗，促進(jìn)遠(yuǎn)端結(jié)腸有效排空，被應(yīng)用于非手術(shù)治療失敗而術(shù)前明確病人無(wú)法耐受根治性手術(shù)的STC病人[6]。順行結(jié)腸灌洗術(shù)緩解便秘的效果較好，但療效隨時(shí)間逐漸消失，在歐美被認(rèn)為是一種短期姑息性治療措施，而在國(guó)內(nèi)的報(bào)道較少見(jiàn)。

三、總結(jié)和展望

目前的研究證實(shí)，外科手術(shù)治療STC是確切有效的手段。STC病因不明，術(shù)前難以精準(zhǔn)定位導(dǎo)致治療STC的外科術(shù)式多樣，目前尚沒(méi)有適合所有STC病人的術(shù)式。各種術(shù)式術(shù)后均有發(fā)生腹瀉、腸梗阻和失禁等并發(fā)癥或便秘復(fù)發(fā)導(dǎo)致病人再次入院，降低病人生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。外科醫(yī)生必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)前檢查，分析病人具體情況，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和收益，以緩解便秘癥狀并提高病人生活質(zhì)量為目標(biāo)制定個(gè)體化的治療方案。

治療STC的外科術(shù)式選擇較多，其中TAC-IRA和SAC均被認(rèn)為是治療STC療效較好的方式，但TAC-IRA術(shù)后腹瀉、大便失禁、腸梗阻和排尿功能障礙等并發(fā)癥較多，有可能嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量；SAC有多種吻合方式，治療便秘的療效和TAC接近，并且能明顯減少術(shù)后腹瀉、尿失禁等并發(fā)癥，但存在一定的便秘復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況選擇適合的術(shù)式。精準(zhǔn)定位的結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)可能是未來(lái)治療STC的理想術(shù)式，但目前仍然缺少有力的循證依據(jù)證實(shí)其長(zhǎng)期療效，而結(jié)腸傳輸試驗(yàn)定位病變結(jié)腸段的效果也存在爭(zhēng)議，臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎考慮應(yīng)用。結(jié)腸曠置術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)手術(shù)時(shí)間短、難度低，多應(yīng)用于老年病人、無(wú)法耐受腸切除術(shù)以及二次手術(shù)的病人。SNS和順行結(jié)腸灌洗術(shù)損傷小，且短期療效較好，但難以長(zhǎng)期維持效果，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。

目前關(guān)于STC手術(shù)治療的研究也都存在著許多不足。大多數(shù)研究是單中心、小樣本的回顧性研究；許多研究STC病人的基線資料以及合并癥差異較大；并且便秘作為良性功能性疾病，許多研究術(shù)后隨訪時(shí)間不足、失訪率較高。我們期待未來(lái)更多大樣本、前瞻性臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)不同術(shù)式STC外科治療的長(zhǎng)期效果，為STC病人制定手術(shù)方案提供更多的循證依據(jù)，盡可能地提高病人的生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)病人康復(fù)。