侯益軍 綜述，陸 華 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院輸血科 400010)

母嬰血型不合新生兒溶血是新生兒常見病之一，致病機制是孕產(chǎn)婦在相關抗原刺激下產(chǎn)生了針對新生兒紅細胞某種抗原的抗體，并通過胎盤進入新生兒體內(nèi)，引發(fā)抗原抗體反應，導致新生兒紅細胞破壞，膽紅素升高，進而引起一系列臨床癥狀，嚴重者甚至導致嬰兒殘疾甚至死亡[1]。隨著國家“三胎”政策的實施，該病發(fā)病風險有所增加。目前大多數(shù)醫(yī)院新生兒溶血的血型血清學產(chǎn)前預測診斷項目包括夫妻血型、孕婦紅細胞不規(guī)則抗體篩查、鑒定及抗體效價測定，從預測結果看，與實際發(fā)病情況的符合率不甚滿意，預測的準確度不高。導致不能采取及時的措施應對，或造成不必要的人力物力浪費。究其原因在于這些檢測指標所涵蓋的致病要素有限?，F(xiàn)將母嬰血型不合新生兒溶血的血型血清學產(chǎn)前預測診斷所涉及的要素簡要綜述如下。

1 血型抗原

關于抗原性質(zhì)，通常情況下蛋白多肽類抗原的抗原性較糖類抗原強，Rh血型抗原是蛋白多肽類，ABO血型抗原則是糖類[2]；就這個因素而言，前者相關的新生兒溶血風險和嚴重程度較后者相對大；另外，不同性質(zhì)的抗原刺激可能產(chǎn)生的抗體不一樣，非T淋巴細胞依賴性糖類抗原刺激主要產(chǎn)生免疫球蛋白G2(Immunoglobulin G2，IgG2)，T淋巴細胞依賴性蛋白類抗原刺激主要產(chǎn)生IgG1、3，抗原長期慢性刺激主要產(chǎn)生IgG4[3]。 理論上講，ABO抗原屬糖類抗原，長期慢性刺激更易產(chǎn)生IgG2、4，而Rh血型抗原屬蛋白多肽類抗原，更易產(chǎn)生IgG1、3，不同IgG亞型導致不同的溶血活性。

關于抗原數(shù)量，紅細胞表面血型抗原數(shù)量及相對分子質(zhì)量大小也會影響溶血發(fā)生的嚴重程度，理論上講，成人紅細胞ABO抗原數(shù)量遠高于Rh血型抗原數(shù)量[2]；但新生兒ABO抗原發(fā)育并不完整，而Rh抗原在新生兒時期已發(fā)育完全，其數(shù)量與成人無顯著差異，因此，相對于ABO血型系統(tǒng)，Rh血型系統(tǒng)發(fā)生新生兒溶血的風險更大。ABO血型A抗原的相對分子質(zhì)量較B抗原大，且A型紅細胞的A抗原數(shù)量較B型紅細胞表面的B抗原多[4]，O/A型新生兒溶血似乎應該比O/B型風險更高，但目前關于這方面的研究結論并不一致，部分研究表明，這兩種血型的新生兒溶血發(fā)病率并無顯著差異，也有部分研究數(shù)據(jù)支持二者發(fā)病率有差異[5-6]?？赡芘c種族、判斷標準、樣本數(shù)量及統(tǒng)計學方法等有關，也正好驗證了該病的發(fā)生是多因素綜合作用的結果，任何單一要素均不構成該病發(fā)生的充分條件。

關于Rh血型相關的新生兒溶血，雖然我國Rh陰性個體比例遠低于歐美人群，但由于人群中ee個體比例相對較高，加上長期對Rh血型D抗原以外的其他抗原關注不夠，近年來，有研究表明，在人群中檢出抗E的比例已遠高于抗D[7]；而E抗原是Rh血型系統(tǒng)抗原性第二強的抗原，同樣能引起嚴重的新生兒溶血病，因此也須予以高度重視。

2 血型抗體

通常情況下，只有IgG抗體能通過胎盤導致母嬰血型不合的新生兒溶血，所有可能產(chǎn)生IgG抗體的血型均不同程度地存在發(fā)生母嬰血型不合新生兒溶血的風險?？贵w與新生兒溶血風險的相關性也主要體現(xiàn)在兩大方面。

2.1 抗體的性質(zhì)

抗體的產(chǎn)生是一個非常復雜的免疫過程，涉及機體相關細胞對抗原的捕獲、加工、遞呈、B細胞反應、主要組織相容性系統(tǒng)(major histocompatibility complex，MHC)的輔助信息傳導等，任何一個環(huán)節(jié)均可能對母體是否產(chǎn)生抗體，以及產(chǎn)生抗體的種類、性質(zhì)等產(chǎn)生影響[8-9]；此外，抗體基因本身的多樣性，以及抗體生成從DNA至最終編碼多肽的mRNA這一過程中的隨機重排也是導致抗體多樣性的重要因素[10]?？贵w的可變區(qū)(fragment a and b，F(xiàn)ab)段的多樣性決定了抗體與抗原表位結合的特異性和親和力，抗體的恒定區(qū)(fragment c，F(xiàn)c)段的多態(tài)性雖然不如Fab段那么復雜，但也一定程度的存在，F(xiàn)c段的多態(tài)性對抗體與效應細胞的結合能力具有一定的影響，即便是Fc段氨基酸序列和糖基化的細微差異也可能導致不同的生物學效應[11]；根據(jù)鉸鏈區(qū)氨基酸組成和重鏈二硫鍵的數(shù)量、位置不同，IgG抗體可分為IgG1、2、3、4 4個亞型，其中IgG1、3與IgG受體的結合能力及激活補體的能力均強于IgG2、4[12-13]。因此，IgG1、3是溶血的相對高風險因素。

2.2 抗體的效價

決定抗體效價的因素較復雜，存在明顯的個體差異，目前認為，血型抗體效價的高低直接關系發(fā)生溶血風險的大小，效價越高發(fā)生溶血的風險越大，但效價高低與溶血事件是否發(fā)生及其嚴重程度并不絕對相關，無論是在臨床工作中還是文獻報道中均能發(fā)現(xiàn)部分高效價病例并不一定發(fā)生溶血，而另一部分效價并不高的病例卻發(fā)生了溶血[14]；相對于單一時間點的抗體效價測定，效價的動態(tài)變化趨勢可能更具有臨床意義，如相關抗體的效價孕晚期較孕初期顯著增高，提示溶血的風險增大，因此，產(chǎn)前對抗體效價進行動態(tài)監(jiān)測是非常有必要的[15]。

3 胎盤對抗體的轉運能力

胎盤屏障缺損或孕初期胎盤尚未成熟的情況下IgG抗體可能通過擴散進入胎兒；至孕中晚期，IgG抗體則是通過胎盤上的新生兒Fc受體(neonatal Fc receptors，F(xiàn)cRn)介導的主動轉運進入胎兒血液。這種主動轉運本來是形成嬰兒天然被動免疫的重要途徑，但因其只對Fc段具有特異性識別，而對Fab段是非特異性的，所以，血型抗體也可通過這一途徑進入胎兒血液。人類胎盤合胞體滋養(yǎng)層內(nèi)部囊泡能表達FcRn，合胞體滋養(yǎng)層與母源血液接觸并內(nèi)陷使IgG進入胞內(nèi)體，然后在胞內(nèi)體逐步酸化過程中IgG與 FcRn緊密結合，囊泡運動至合胞體滋養(yǎng)層胎兒面與膜融合，IgG在生理pH下與FcRn分離進入胎兒血液，而FcRn穿過滋養(yǎng)層細胞返回母體側，然后將更多的IgG轉運給胎兒。FcRn與不同亞型IgG的結合能力是不一樣的，對某些突變體甚至不能結合。除胎盤外，乳腺也能通過FcRn與Fc識別，主動轉運某些IgG抗體進入乳液，腸上皮細胞能通過FcRn介導的主動轉運將消化道內(nèi)的IgG抗體轉運至循環(huán)系統(tǒng)中。FcRn與IgG抗體的鉸鏈區(qū)結合，而IgG各亞型之間的差異正是在鉸鏈區(qū)，提示FcRn與IgG各亞型的結合能力是存在差異的[16]。

反芻動物的FcRnα鏈氨基酸與人新生兒Fc受體相似程度很高。有研究表明，F(xiàn)cRn轉運免疫球蛋白是有選擇性的，在反芻動物中經(jīng)FcRn調(diào)節(jié)，從母源血漿經(jīng)乳腺屏障轉運免疫球蛋白至初乳，則只有IgG1被轉運。另外，F(xiàn)cRn本身的多樣性也影響其對IgG的轉運能力。SACHS等[17]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eRn的啟動子有一個高度可變的串聯(lián)重復序列區(qū)域(variable number of tandem repeats region，VNTR)，具有多態(tài)性，其中VNTR3純合子個體比VNTR2/3雜合子個體單核細胞中FcRn表達高1.66倍；VNTR3等位基因調(diào)控mRNA轉錄的效率是VNTR2等位基因的2倍；VNTR3純合子個體比VNTR2/3雜合子個體單核細胞FcRn結合IgG的能力強。但FREIBERGER等[18]卻發(fā)現(xiàn)，盡管胎盤對母胎IgG1的轉運效率最高(孕期足月時胎兒循環(huán)內(nèi)IgG1水平是孕婦的154%)，其次依次為IgG4 (114%)、IgG3(102%)、IgG2(91%)，但這種差異與VNTR的多樣性并不存在統(tǒng)計學意義上的相關性，說明還有其他因素也對胎盤轉運IgG過程產(chǎn)生了影響，這一過程的調(diào)控是非常復雜的。

4 IgG受體(Fc receptors，F(xiàn)cR)

人類FcR有FcRⅠ(CD64)、FcRⅡ(CD32)、FcRⅢ(CD16 )3類，其中FcRⅡ有A、B、C 3個亞型，F(xiàn)cRⅢ有A、B 2個亞型。這些FcR在不同細胞的分布、與IgG抗體的結合能力、后續(xù)的生物學效應均不一樣。FcRⅠ多表達在骨髓源細胞，如單核巨噬細胞和CD34+祖細胞等，屬于高親和力受體，但FcRⅠ多被游離的IgG占據(jù)，所以，對紅細胞破壞的貢獻并不大；FcRⅡ?qū)僦卸扔H和力受體，F(xiàn)cRⅡA表達在單核巨噬細胞、中性粒細胞和血小板，是激活免疫細胞內(nèi)吞作用、吞噬作用、抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用(Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC) 的主要受體，單核吞噬細胞對致敏紅細胞的破壞也主要是通過這個受體介導的；FcRⅡC則主要表達在自然殺傷(natural killer，NK)細胞，介導NK細胞的殺傷作用；FcRⅡB包含F(xiàn)cRⅡB 1、2兩個亞型，主要表達在B淋巴細胞、嗜堿粒細胞、肥大細胞、單核細胞、巨噬細胞和樹突細胞，F(xiàn)cRⅡB是抑制性受體；FcRⅢ屬低親和力受體，F(xiàn)cRⅢA表達在NK細胞、部分T淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞，其中巨噬細胞表達量較低；FcRⅢB只表達于中性粒細胞，參與脫粒和活性氧中間體的產(chǎn)生。各型FcR與IgG1、3均具有較強的結合力，但IgG1與FcRⅡA/B亞型的結合力弱于IgG3；IgG2只與FcRⅡA-FcRⅡA等位基因131位為組氨酸的結合力較強；IgG4與FcRⅠ具有一定的結合力，而與其他FcR結合力較弱[19-20]。

5 效應細胞

母嬰血型不合新生兒溶血的效應細胞主要包括單核吞噬細胞和補體系統(tǒng)，前者主要造成管外溶血，后者主要造成管內(nèi)溶血。

單核吞噬細胞表面分布的FcR種類、數(shù)量、MHC系統(tǒng)相關的輔助功能均會影響對抗原抗體的捕獲能力。而單核吞噬細胞體內(nèi)的各種溶酶體酶、溶菌酶、髓過氧化物酶活性又影響對內(nèi)吞細胞的溶解作用。無論是FcR表達還是胞內(nèi)酶的活性，目前要么缺乏簡單、有效的方法，要么成本較高，難以推廣應用。單層單核吞噬細胞吞噬實驗能一并檢測這兩方面的功能，但該試驗所需時間較長(24 h左右)，只能反映發(fā)生管外溶血的風險，且所用的單核吞噬細胞是細胞株，并不能完全反應患者體內(nèi)單核吞噬細胞的活性，盡管有文獻報道，該試驗對母嬰血型不合新生兒溶血病的預測準確率高達80%左右，但至今并未得到廣泛應用[21-22]。

除單核吞噬細胞外，補體也是影響溶血程度的一個重要效應細胞成分：(1)不同亞型IgG抗體激活補體的能力有差異。雖然IgG抗體的補體激活能力不如IgM抗體，但IgG1、3均具有一定的補體激活能力，其他兩個亞型的補體激活能力則較弱，甚至沒有[23]；(2)不同個體補體活性也存在差異；(3)補體的免疫調(diào)節(jié)作用也能影響溶血的程度，如C3b/CR1能協(xié)同增強吞噬細胞對免疫復合物的吞噬作用，進而增加致敏紅細胞的破壞速度和程度[24]。

6 血型物質(zhì)

部分紅細胞血型系統(tǒng)中，如ABO、Lewis、Ii、Hh等抗原除表達在紅細胞表面外，某些個體在其體液中存在可溶性的相同或相似抗原，這樣的個體成為分泌性個體，反之，在體液中找不到相應可溶性抗原的個體則成為非分泌性個體。分泌性個體由于血漿中存在可溶性抗原，當血漿中出現(xiàn)對應的抗體時部分抗體可被這些可溶性抗原中和，減少了紅細胞被致敏的機會，進而在一定程度上保護了紅細胞，降低了發(fā)生溶血的風險[25-26]。

綜上所述，母嬰血型不合新生兒溶血是一個復雜的病理過程，其涉及的因素和環(huán)節(jié)較多，包括但不限于本文所述內(nèi)容，所以，單憑某一個或幾個因素預測該疾病發(fā)生風險的準確率較低，只有盡可能多地獲取相關指標，并將這些指標科學整合，建立綜合預測診斷系統(tǒng)，才能有效提高預測診斷的準確率，為臨床醫(yī)師及時、準確采取相應措施獲得盡可能好的診療效果提供可靠的信息。