周革霞,李 倩,李艷爽,趙 靜,蔡 朕，劉瀟禹,邵京華

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 100010)

腹膜透析(腹透)是利用人體自身腹膜作為透析膜，通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)毛細血管內(nèi)的血漿進行溶質(zhì)和水分交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，補充機體所必需物質(zhì)，以達到腎臟替代或支持治療的目的[1]。腹透具有自主靈活性高、可居家操作、價格低廉、血磷清除效果好等優(yōu)勢，已成為終末期腎臟病患者的常用治療方式[2-4]。有研究表明，腹透患者的管理效果直接影響其生活質(zhì)量[5-6]，透析技術(shù)操作規(guī)范、透析過程中異常情況的正確處理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障腹透效果。因此，為優(yōu)化腹透患者管理模式，本院采用醫(yī)療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)找出管理中可能存在的失效模式，分析失效原因，制訂改進措施并實施，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-6月本院腹透中心管理的居家規(guī)律腹透3個月及以上、年齡18～75歲患者68例作為研究對象，其中男51例，女27例；平均年齡(50.36±15.12)歲；平均透析時間(9.27±5.54)個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎24例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病17例，其他8例；文化程度:高中及以下42例，中專及以上26例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情同意自愿參加本研究。

1.2 干預方法

1.2.1成立居家腹透管理小組

居家腹透管理小組成員包括護士長、副主任醫(yī)師1名、主管醫(yī)師2名、腹透護士3名，共7人。副主任醫(yī)師作為組長，負責小組成員的工作分配，每周召開小組會議，匯報居家腹透患者情況，討論患者遇到的問題，調(diào)整透析方案與用藥；主管醫(yī)師負責微信群中患者治療相關(guān)問題的解答；護士長負責HFMEA相關(guān)知識培訓與腹透相關(guān)考核質(zhì)量監(jiān)管；腹透護士負責健康宣教、腹透理論知識與操作的培訓與考核、患者復診時間預約安排等工作。

1.2.2建立個性化微信群

為每例腹透患者建立個性化微信群。成員包括患者、家屬、腹透管理小組醫(yī)護人員等。患者在居家腹透中遇見任何問題可隨時在微信群中進行咨詢；另外，患者可定期在微信群中發(fā)送腹透情況日記，醫(yī)師根據(jù)患者出入量、超濾量、體重、血壓等指標及時為患者調(diào)整透析方案、口服藥劑量及飲食等。

1.2.3確定失效模式

參照《潛在失效模式及后果分析參考手冊》第3版[7]制訂居家腹透患者失效模式評分表。通過個性化微信群發(fā)送給患者，由患者或家屬填寫并收回。計算風險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN)值。RPN=S×O×D，其中S、O、D分別代表嚴重度、頻度、探測度，取值均為1～10分，得分越高表示安全隱患越大。RPN>125分時表示需立即采取措施進行改進，即為主要失效模式[8]。居家腹透患者主要失效模式為水腫、飲食與出入量不平衡、腹膜炎、心力衰竭(心衰)、運動量不足等，見表1。

表1 HFMEA模式實施前居家腹透患者失效模式及RPN值

1.2.4制訂改進措施

1.2.4.1水腫問題

(1)患者發(fā)現(xiàn)體重增加或有明顯水腫時需立即通過個性化微信群通知腹透管理小組醫(yī)護人員；(2)醫(yī)護人員根據(jù)患者出入量、飲食與運動情況給予患者飲食與透析方案的指導[11-12]，囑患者嚴格控制水、鹽攝入量，應將鹽攝入量控制在每天3 g以內(nèi)，每天飲水量=前1 d尿量+腹透超濾量+500 mL[13]；(3)患者出現(xiàn)水腫后每天需在微信群中匯報出入量、超濾、飲食與運動情況，直至水腫情況恢復；(4)如通過調(diào)整措施水腫癥狀仍無法緩解或出現(xiàn)其他不適癥狀需立即聯(lián)系腹透護士入院治療。

1.2.4.2飲食控制與出入量不平衡問題

(1)囑患者詳細記錄連續(xù)三日飲食情況，發(fā)送至個性化微信群，由醫(yī)護人員根據(jù)“三日飲食日記”法計算患者營養(yǎng)攝入狀況[14]；(2)患者提供近1周的“腹透日記”，醫(yī)護人員了解患者超濾量、出入量、體重、血壓等情況；(3)找出患者飲食、營養(yǎng)與出入量平衡問題，制定個性化宣教方案，明確規(guī)定患者一天飲食、飲水等攝入量，再次對患者與家屬進行宣教，并請患者家屬配合，積極監(jiān)督患者飲食與出入量情況；(4)要求患者每天在微信群中匯報飲食與腹透日記情況，由患者家屬與醫(yī)護人員共同監(jiān)督患者，直至患者情況改善。

1.2.4.3腹膜炎問題

(1)加強預防措施宣教。①環(huán)境衛(wèi)生：腹透操作房間每天擦拭物表與地面，操作前紫外線消毒40～60 min；②手衛(wèi)生：嚴格按照“七步洗手法”洗手，時間大于或等于1 min；正確佩戴帽子和口罩并及時更換；③嚴格按照換液流程進行操作；④夏季天氣炎熱，換液操作與外出口換液操作時切記關(guān)閉門窗、空調(diào)、風扇等；⑤外出口護理：嚴格按照外出口換藥操作規(guī)范每周換藥2次，夏季出汗較多時可增加換藥頻次；淋浴時使用一次性肛袋或防水貼膜保護腹透管和外出口，洗澡結(jié)束立即進行外出口換藥。(2)通過微信群每3個月進行1次理論知識、腹透操作與外出口換藥操作考核，由患者家屬拍攝操作視頻發(fā)至微信群。由醫(yī)護人員對操作視頻與試卷進行評判后電話回訪。(3)醫(yī)護人員匯總患者試卷與操作考核問題后通過“騰訊會議”軟件召開線上“腎友會”，進行患者試卷與操作問題講解，開展腹透相關(guān)知識講課與醫(yī)患互動活動。

1.2.4.4心衰問題

立即到指定醫(yī)院或就近醫(yī)院急診科就診，并聯(lián)系腹透醫(yī)護人員告知病情，腹透醫(yī)護人員根據(jù)患者狀況及檢查指標指導調(diào)整患者腹透方案與用藥。

1.2.4.5運動量不足問題

加強運動相關(guān)知識及重要性的宣教，推薦適合腹透患者的運動方案：(1)根據(jù)自身情況每次透析前散步20～30 min；(2)身體情況允許的患者可練習八段錦、太極拳等，每天30 min，練習過程中勿牽拉腹透管；(3)以做家務的形式增加活動量，忌長時間蹲著擦地活動，以免腹腔加壓時間過長，造成滲漏。

1.3 觀察指標

2020年1月實施HFMEA模式干預前、2020年6月實施HFMEA模式干預6個月后，通過微信群對腹透患者主要失效模式、腹透相關(guān)理論知識與操作技能進行調(diào)查與考核。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 主要失效模式的RPN值

實施HFMEA模式干預后主要失效模式的RPN值均明顯低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 實施HFMEA模式干預前后主要失效模式的RPN值比較分)

2.2 腹透相關(guān)理論知識與操作技能考核

實施HFMEA模式干預后患者居家腹透相關(guān)理論知識與操作考核成績均明顯提升，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 實施HFMEA模式干預前后患者腹透相關(guān)理論知識與操作考核成績比較分)

3 討 論

3.1 居家腹透的優(yōu)勢與問題

慢性腎臟病是全世界繼心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤之后嚴重影響人類健康的一種慢性疾病，腹透作為終末期腎臟病較為常用的治療方式已被越來越多的患者所接受[15-17]。由于腹透治療一般由患者自身或家屬居家進行操作，而患者及家屬無菌觀念和醫(yī)學知識相對缺乏，給患者的居家治療帶來了一定風險。為保障居家腹透患者的療效，本院腹透中心成立了居家腹透患者管理小組，全面梳理居家腹透患者信息，通過個性化微信群調(diào)查居家腹透的主要失效模式、患者腹透相關(guān)理論知識與操作技能掌握程度。結(jié)果顯示，居家腹透患者常面臨水腫、飲食與出入量不平衡問題、腹膜炎、心衰、運動量不足等問題。因此，本院腹透中心采用HFMEA模式優(yōu)化居家腹透患者管理措施，提高了患者腹透相關(guān)理論知識與操作技能掌握程度，降低了腹透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 HFMEA模式有利于改善居家腹透的主要失效模式

小組成員通過HFMEA模式根據(jù)RPN值結(jié)合患者腹透相關(guān)理論知識與操作技能考核結(jié)果確定了主要失效模式，并制訂了針對性應對措施，通過成立管理小組、建立個性化微信群，使每例居家腹透患者均有一個可隨時咨詢問題的專屬微信群，避免所有患者在一個微信群中，多名患者同時咨詢問題時過于凌亂，遺漏部分患者問題而耽誤患者病情，保障了患者在遇到問題隨時可聯(lián)系腹透管理人員，并能得到及時解答，減少了居家腹透的風險因素，保障了居家腹透的順利進行及患者安全。通過HFMEA模式實施管理后居家腹透患者主要失效模式的RPN值明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 HFMEA模式有利于提高居家腹透患者理論知識與操作能力

居家腹透相關(guān)理論知識與操作技能的掌握是降低腹透并發(fā)癥發(fā)生率的首要因素。患者住院期間醫(yī)護人員會進行腹透相關(guān)知識的反復宣教；而居家腹透期間隨著透析時間的延長一些小的注意事項會逐漸被患者遺忘，其腹透操作的標準化逐漸下降。為加強居家腹透的管理，本院腹透管理小組通過微信群發(fā)送腹透患者理論知識考核試卷，聯(lián)系患者或家屬及時作答，腹透小組成員評判試卷后總結(jié)患者未掌握的知識點進行針對性宣教；并囑患者及家屬拍攝腹透操作與外出口換藥視頻發(fā)送至微信群，腹透管理小組成員根據(jù)視頻及腹透換液操作評價表、腹透患者外出口換藥評價表等對患者操作技能進行評估，并通過電話回訪反饋考核結(jié)果，糾正操作中的錯誤之處，加強規(guī)范操作重要性的宣教。通過統(tǒng)計分析失效模式評價表及考核結(jié)果找出患者腹透知識薄弱之處，制定針對性改進措施。結(jié)果顯示，采用HFMEA模式實施管理6個月后，患者理論知識與操作技能均明顯提升，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，HFMEA模式的應用可有針對性地解決了居家腹透患者面臨的問題與難題，提升了患者腹透理論知識與操作技能。但其評估與分析依賴于小組成員的知識儲備，小組成員對問題認識具有局限性，則易導致整體研究結(jié)果發(fā)生偏差。因此，在今后的研究中需盡量克服HFMEA模式的主觀性，進一步提升研究結(jié)果的精確性。