楊 濤綜述 李 毅審校

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的橋靜脈撕裂，血液和滲出的腦脊液聚集形成具有包膜的液體性血腫。在某種機(jī)制下，液體性血腫機(jī)化成陳舊性血栓樣凝塊，表現(xiàn)出多隔膜、鈣化、多小葉或多層性結(jié)構(gòu)[1]，這種CSDH 被稱為為機(jī)化型慢性硬膜下血腫（organized chronic subdural hematoma，OCSH）。OCSH 年發(fā)病率在（5-58）/10 萬[2]，占CSDH 的0.3%～2.7%[3]。目前，文獻(xiàn)報(bào)道主要以案例分析形式，對其形成機(jī)制及治療尚無系統(tǒng)全面認(rèn)識(shí)。因此，本文就OCSH的發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 OCSH的病理生理及發(fā)生機(jī)制

1.1 組織結(jié)構(gòu) 在光鏡下，OCSH 機(jī)化血腫主要由成纖維細(xì)胞、大小不一的毛細(xì)血管、膠原纖維、透明組織和含鐵血黃素沉淀物組成，新生膜由膠原纖維、成纖維細(xì)胞和竇狀血管組成，在內(nèi)膜和外膜的交界處，有小血管的發(fā)育，并伴有少量出血。在肉眼下，OC?SH內(nèi)血腫呈現(xiàn)黃褐色、質(zhì)韌，局部可見新鮮出血灶。

1.2 炎癥與新生血管 在創(chuàng)傷或者其他因素作用下，血液或腦脊液聚集并在邊緣細(xì)胞層內(nèi)形成一個(gè)空間[4]。硬腦膜-蛛網(wǎng)膜交界層內(nèi)的血液原發(fā)性滲出，可能會(huì)撕裂硬腦膜邊緣細(xì)胞成為多個(gè)層面，這些細(xì)胞包裹在血腫的內(nèi)表面進(jìn)行增殖，最后形成內(nèi)膜。損傷的邊緣細(xì)胞招募炎癥細(xì)胞將其修復(fù)，同時(shí)在周圍形成一層薄且連續(xù)的新生膜[5]。許多炎性細(xì)胞能促血管生成，支持硬膜下區(qū)域新血管形成，新生血管持續(xù)滲血導(dǎo)致新生膜反復(fù)出血。

1.3 肌成纖維細(xì)胞 在新生的肉芽組織中，血管內(nèi)皮細(xì)胞不斷增殖，成纖維細(xì)胞合成蛋白多糖和膠原，因此，一些大的成纖維細(xì)胞具有平滑肌細(xì)胞的特征。肌成纖維細(xì)胞質(zhì)中有大量的收縮蛋白，纖維物質(zhì)體積緩慢增加，形成堅(jiān)固的血腫，內(nèi)膜和外膜傾向于完全融合。在不同環(huán)境下，新膜的厚度和組織成分不同，如果纖維物質(zhì)逐漸增多，強(qiáng)化了血腫內(nèi)新生膜的結(jié)構(gòu)，就形成了一個(gè)完全固體的結(jié)構(gòu)[6]。

1.4 凝血與纖溶 組織型纖溶酶原激活物的過度產(chǎn)生引起間歇性出血，并導(dǎo)致CSDH持續(xù)擴(kuò)大[7]。在修復(fù)性血管結(jié)締組織中，纖溶酶原激活劑誘導(dǎo)了強(qiáng)烈的纖溶活性，特別是在增生和新形成的毛細(xì)血管中，高纖溶活性導(dǎo)致內(nèi)膜和外膜交界處的毛細(xì)血管復(fù)發(fā)性小出血。有研究發(fā)現(xiàn)OCSH的纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平較經(jīng)典型CSDH高[8]，進(jìn)一步證實(shí)組織纖溶活性參與了OCSH的形成。

2 OCSH的診斷

OCSH 的臨床表現(xiàn)形式多樣，包括頭痛、步態(tài)障礙、偏癱、失語、意識(shí)改變、運(yùn)動(dòng)無力和癲癇等，這些臨床表現(xiàn)與CSDH 相似，術(shù)前診斷的主要依據(jù)是影像學(xué)檢查。OCSH的CT表現(xiàn)為分葉狀，呈略低、等或高低混雜密度影，多見實(shí)性成分[9]。有組織的血腫MRI T1像呈略低信號，T2像呈明顯低信號，血腫周圍的膜呈現(xiàn)線狀強(qiáng)化。盡管如此，臨床仍易誤診OCSH為CSDH[10]。

3 OCSH的治療

3.1 手術(shù)治療

3.1.1 鉆孔引流術(shù)與開顱手術(shù)CSDH 的治療一般首選鉆孔引流術(shù)，但OCSH 作為CSDH 的特殊類型，采用鉆孔引流術(shù)治療的療效往往差異很大。因此，對于OCSH 的治療，目前合理的方案是開顱手術(shù)清除有組織的血腫和包膜[11]。但實(shí)際工作中，初次治療很少能采用合理的治療方案，原因是目前尚未對大骨瓣開顱、小骨瓣開顱（通常定義為直徑3～4 cm）、部分膜切除及全膜切除等具體手術(shù)方式形成統(tǒng)一定論。Lee等[12]認(rèn)為小瓣開顱手術(shù)可作為OCSH手術(shù)治療的首選方法，但該研究沒有納入與大瓣開顱手術(shù)病例，很難確定結(jié)論可靠性。Kim 等[13]對58 例術(shù)前考慮OCSH 的病人進(jìn)行大、小骨瓣開顱血腫清除加膜切除術(shù)的對比研究，結(jié)果前者明顯優(yōu)于后者。為減少包膜牽拉導(dǎo)致的并發(fā)癥，有學(xué)者建議OCSH 病人應(yīng)行開顱血腫清除術(shù)和外膜切除術(shù)，而內(nèi)膜予以保留[12]，因?yàn)槿で谐g(shù)并不能降低復(fù)發(fā)率[14]。但是，也有學(xué)者建議OCSH 在鉆孔引流術(shù)失敗后應(yīng)開顱行內(nèi)膜切除術(shù)，以促進(jìn)腦擴(kuò)張和防止復(fù)發(fā)[1]。鑒于臨床手術(shù)實(shí)踐中的這些爭論，尚需進(jìn)一步的臨床研究。

3.1.2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療 神經(jīng)內(nèi)鏡下清除OCSH 是一種微創(chuàng)治療方式，具有更好顯示整個(gè)血腫腔的優(yōu)點(diǎn)。Yadav 等[15]對17 例OCSH 采用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療，結(jié)果完全清除機(jī)化凝塊及新膜，術(shù)后未見復(fù)發(fā)。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療是開顱手術(shù)的一種有價(jià)值的替代方法，特別是對老年病人，可以降低復(fù)發(fā)率[16]。有學(xué)者回顧性比較內(nèi)窺鏡輔助鉆孔引流術(shù)和常規(guī)鉆孔引流術(shù)治療OCSH 的療效，認(rèn)為使用內(nèi)窺鏡是一種安全有效的外科技術(shù)，在降低復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率以及縮短引流管放置時(shí)間和神經(jīng)外科住院時(shí)間方面存在明顯優(yōu)勢[17]。

3.1.3 腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)（middle meningeal artery embolization，MMAE）近年來，MMAE 治療OCSH 逐步應(yīng)用于臨床，通過阻斷硬腦膜與血腫外膜間的血液供應(yīng)，能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。Yokoya等[18]報(bào)道2例OSDH 在MMAE 后行小骨瓣開顱部分血腫清除術(shù)，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，因此建議，對于一般情況不佳的病人，將硬腦膜血供阻斷，清除部分血腫足以達(dá)到治療目的，更有利于病人獲益。在清除血腫和防止復(fù)發(fā)方面，MMAE治療OCSH更具優(yōu)勢[19]。但也有報(bào)道認(rèn)為，MMAE治療OSDH可能無效。Mandai等[20]用MMAE 治療3 例CSDH，其中1 例術(shù)后復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)的病人正是OSDH，可能是MMAE 后殘余機(jī)化血腫外膜新側(cè)支通路形成導(dǎo)致OSDH 復(fù)發(fā)。因此，MMAE 是否是治療OSDH 的有效手段，還需更多的研究驗(yàn)證。

3.2 非手術(shù)治療 包括藥物治療及定期隨訪。對于沒有明顯神經(jīng)癥狀的CSDH，Kim 等[21]認(rèn)為通過修正型Graeb 評分及顱腦CT 檢查評估病情，予以消除誘因、觀察隨訪。另外，可以采用藥物干預(yù)達(dá)到治療CSDH 的目的，如阿托伐他汀、地塞米松、氨甲環(huán)酸、ACE抑制劑等，其中阿托伐他汀被認(rèn)為是治療CSDH的一種安全有效的藥物[22]，術(shù)后口服阿托伐他汀能降低復(fù)發(fā)率[23]。盡管如此，CSDH的藥物治療仍然是非主要治療方法[24]，而OSDH作為CSDH中的特殊類型，非手術(shù)治療仍需進(jìn)一步臨床研究。

4 OCSH的預(yù)后

OCSH 的預(yù)后主要取決于血腫壓迫程度、是否存在合并癥、手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)后并發(fā)癥，其中及時(shí)清除大量血腫是緩解危重狀態(tài)、改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。研究報(bào)道OCSH 開顱術(shù)后，急性硬膜下血腫和其他常見出血并發(fā)癥占12%，術(shù)后28 d 病死率為14.28%[25]。為避免術(shù)后急性硬膜下血腫形成或復(fù)發(fā)，老年病人可考慮擴(kuò)大開顱手術(shù)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后因壓迫突然解除，腦過度灌注，出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能缺損[26]。也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后因應(yīng)激反應(yīng)和壓迫突然解除出現(xiàn)腦-心血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致心肌梗死[27]，因此血壓控制仍是術(shù)后發(fā)生腦-心血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙的一種合理預(yù)防措施[28]。

5 展望

OCSH是CSDH的一種特殊形式，但臨床表現(xiàn)與CSDH 相比并無特征性，術(shù)前顱腦CT 及MRI 檢查對診斷起重要作用，決定治療方式的選擇。術(shù)前充分評估影像學(xué)檢查，優(yōu)先選擇神經(jīng)內(nèi)鏡等行小骨瓣開顱手術(shù)，然后根據(jù)術(shù)中情況決定是否擴(kuò)大開顱。如果條件允許，開顱前可行MMAE，但術(shù)前需與病人及家屬做好溝通。