魏 懿 葉 旺 劉 宇 歐 陶 鐘 誠 石景柱

1 病例資料

53歲女性，因發(fā)作性四肢抽搐1個月入院。入院體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征。術(shù)前頭頸部CTA 示右側(cè)顳葉占位，考慮腫瘤性病變；VR 像示腫塊內(nèi)側(cè)血管影，為引流靜脈或供血動脈，血管根部為右側(cè)大腦中動脈M1 區(qū)域。頭顱增強MRI示右側(cè)顳葉兩個結(jié)節(jié)影，均勻強化伴周圍腦水腫明顯。擇期行右側(cè)硬膜下經(jīng)顳葉入路手術(shù)切除顱中窩底腫瘤。右側(cè)額顳部作“馬蹄形”切口，顯微鏡下經(jīng)硬膜下顳下回前、中部造瘺約2.0 cm以顯露腫瘤，見腫瘤大體呈分葉狀，大小約1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm，質(zhì)韌，與顱底硬腦膜關(guān)系緊密。逐漸暴露腫瘤，銳性離斷基底，腫瘤附著的硬腦膜予以電凝灼燒，最終達Simpson 分級Ⅱ級切除。術(shù)后病理檢查示血管瘤型腦膜瘤。術(shù)后3 d出現(xiàn)右側(cè)周圍性面癱。術(shù)后面神經(jīng)功能評分為House-Brackmann分級Ⅳ級。經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等治療后面癱癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，出院時面神經(jīng)功能評分仍為Ⅳ級。

2 討論

血管瘤型腦膜瘤臨床少見，顱底血管瘤型腦膜瘤更為罕見。本文病例以癲癇發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)，單純根據(jù)術(shù)前CT、MRI等檢查，難以判斷腫瘤性質(zhì)。血管瘤型腦膜瘤屬于WHO分級Ⅰ級，具有一定的影像學及生物學特點，需要與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、血管外皮細胞瘤等鑒別。術(shù)前若能準確判斷腫瘤性質(zhì)，對手術(shù)方案的制定起著至關(guān)重要的作用。本文病例腫瘤獲Simpson 分級Ⅱ級切除，但術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性周圍性面癱。我們結(jié)合顳骨及其內(nèi)容物的解剖結(jié)構(gòu)分析術(shù)后出現(xiàn)面癱的原因可能為：①仔細閱覽術(shù)前MRI，可見腫瘤基底靠近棘孔內(nèi)口。腦膜中動脈、腦膜中靜脈及下頜神經(jīng)的腦膜支通過棘孔入顱。腦膜中動脈從棘孔穿出后走行約10 mm 常常發(fā)出巖動脈分支。有學者通過尸頭解剖發(fā)現(xiàn)腦膜中動脈的巖動脈分支是經(jīng)過中顱底為面神經(jīng)供血的唯一來源。如果術(shù)中過度牽拉或電凝該部位腫瘤附著的硬腦膜可致腦膜中動脈主干或其巖動脈分支損傷、閉塞而導(dǎo)致面神經(jīng)缺血性改變。②可能存在解剖變異。有文獻報道部分成人面神經(jīng)鼓室段存在骨壁缺如的現(xiàn)象，面神經(jīng)可直接裸露在巖骨前表面。本文病例腫瘤在面神經(jīng)鼓室段走行范圍內(nèi)，如果術(shù)中持續(xù)電凝灼燒腫瘤附著的硬腦膜，可間接熱傳導(dǎo)致裸露的面神經(jīng)變性，或因硬腦膜攣縮形成局部瘢痕、粘連牽拉鄰近的面神經(jīng)致其軸漿運輸受抑制、逐漸出現(xiàn)神經(jīng)纖維化。本文病例術(shù)后3 d才發(fā)生面癱，第二種原因的可能性更大。因此，臨床醫(yī)生要必要加強相關(guān)的解剖認識，在處理該位置腦膜瘤的基底與其附著的硬腦膜時動作輕柔、銳性操作，并避免長時間使用高頻電凝，減少周圍結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷。