郭向紅 高曉艷 王哲（指導）

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 濟南 250014 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

產(chǎn)后汗證是產(chǎn)褥期常見的疾病，產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為汗出不止，動后尤甚，或睡時遍身汗出，醒后汗止[1]，嚴重者影響產(chǎn)婦日常生活，《張氏醫(yī)通》將其描述為“產(chǎn)后三急之一”，提出“產(chǎn)后諸病，惟嘔吐、盜汗、泄瀉為急”[2]。產(chǎn)后汗證屬西醫(yī)原發(fā)性多汗癥范疇，其發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學者認為其與交感神經(jīng)異常興奮或汗腺功能異常增強有關(guān)[3]，現(xiàn)代醫(yī)學多采用對癥治療，尚無有效治療方法[4]。中醫(yī)通過內(nèi)外合治，優(yōu)勢突出，療效顯著，但是口服中藥治療往往療程較長、口感欠佳，加上患者哺乳期間用藥有較多限制，往往難以堅持服藥，而中醫(yī)外治法具有療效穩(wěn)定、經(jīng)濟便捷、操作簡單、不良反應少等特點，用于產(chǎn)后汗證的治療更具優(yōu)勢。

王哲教授為山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作30余年，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療婦產(chǎn)科疾病，對于產(chǎn)后病的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗豐富。王教授通過分析產(chǎn)后患者的病機特點，運用神闕穴貼敷治療產(chǎn)后汗出患者，經(jīng)濟便捷，療效突出。筆者有幸跟師臨證學習，收獲頗豐，現(xiàn)將王教授治療此病的經(jīng)驗淺析如下。

1 產(chǎn)后汗證病因病機

產(chǎn)后汗證以證候命名，巢元方《諸病源候論》描述此病為“產(chǎn)后汗出不止候”，也可稱其為“產(chǎn)后盜汗”“產(chǎn)后虛汗”等?！秼D人大全良方》載“產(chǎn)后虛汗不止者，由陰氣虛而陽氣加之，里虛表實，陽氣獨發(fā)于外”[5]，認為本病病機為產(chǎn)后氣血虧虛，陰陽失調(diào)，氣不斂津，汗出不止?！鹅`樞·五音五味》載“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也”，女性一生皆賴于氣血，尤以血甚，孕后血聚胞胎以養(yǎng)胎，產(chǎn)時氣血推動以下胎，故產(chǎn)時耗傷氣血，亡血傷津，致陰血暴脫，虛陽外越，熏蒸汗出。臨床證候分類可分為氣虛證、血虛證、陰虛證及亡陽證，無論證型為何，均應以益氣養(yǎng)血為根本大法，兼顧收斂止汗。

2 神闕穴貼敷治療產(chǎn)后汗證作用機制

神闕穴可調(diào)節(jié)全身陰陽氣血，具激發(fā)元氣、補益健脾、強身健體等功效，而五倍子、煅牡蠣具收斂止汗之性，兩者結(jié)合，標本兼治，共奏補益祛邪之功。

2.1 神闕穴貼敷用藥原理 神闕穴貼敷療法為臍療外治法的一種，是將配比好的藥粉通過調(diào)和制成餅狀，貼敷于神闕穴，通過臍部皮膚直接吸收藥物，并通過經(jīng)絡傳導直達病灶，從而達到改善癥狀、治療疾病目的的一種療法[6]，具有作用直接、安全無創(chuàng)、經(jīng)濟便捷、操作簡單和依從性好等優(yōu)點。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，即有諸多關(guān)于臍療外治法的記載。葛洪《肘后備急方》則開創(chuàng)了藥物填臍治療的先河[7]，此后藥物填臍療法不斷發(fā)展完善，應用廣泛，療效顯著，如《萬全備急方》載生礬末填于臍中，治療熱極二便不通；《慈幼便覽》言蔥姜搗爛填于臍內(nèi)以膏藥蓋之，治療水瀉不止；《幼幼集成》載艾葉燒灰填于臍上，治療小兒臍風撮口等。人體具有協(xié)調(diào)統(tǒng)一性，皮膚與臟腑通過經(jīng)絡密切相關(guān)，“有諸內(nèi)必形諸外”，五臟氣血旺盛、充盈與否可通過皮膚展現(xiàn)，皮膚吸收藥物同樣會通過經(jīng)絡傳至相關(guān)臟腑發(fā)揮作用，故汗液的排泄失常也可通過皮膚給藥達到治療目的。

王教授認為，神闕穴主要發(fā)揮益氣補血、調(diào)整陰陽的功能。《素問·陰陽別論》言“陽加于陰謂之汗”，說明汗液的產(chǎn)生與排泄，是體內(nèi)陽氣蒸騰氣化陰液的結(jié)果，而汗液的排泄失常反過來會加重體內(nèi)陰陽失調(diào)。神闕穴外通四肢百骸，內(nèi)聯(lián)五臟六腑[8]，具有調(diào)節(jié)全身氣血陰陽、激發(fā)元氣、充盛陰精之功，有助于使機體達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。

張志聰[9]《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》言“汗乃血之液，氣化而為汗”，汗為氣血津液所化生，故屬陰，汗出過多，耗傷津液。任脈為“陰脈之?！?，統(tǒng)攝全身精血津液[10]，具有調(diào)節(jié)全身陰脈氣血之功，神闕穴為任脈之腧穴，經(jīng)絡穴位具有“經(jīng)脈所過，主治所及”之特點，故神闕穴貼敷能夠調(diào)節(jié)全身陰脈氣血，促進津液化生，減少津液排泄。

陰陽互根互用，陰精虧損至一定程度會累及陽氣，導致陽氣不足，汗出不止，陽氣隨之外泄或化生不足。神闕穴位于臍部，《醫(yī)學原始》記載“人之始生，先臍與命門；臍與命門生于百體之先，命門對臍中”[11]，命門是先天陽氣貯藏之地，是一身陽氣之根本，神闕與命門相對，為“神氣通行之戶”，具有回陽救逆、溫補腎陽之功[12]，其溫陽之效俱佳。李時珍[13]《奇經(jīng)八脈考》載：“督脈起于會陰，為陽脈之總督；任脈起于會陰，為陰脈之承任；沖脈起于會陰，為諸脈之沖要?！比蚊}與督?jīng)_脈“一源三岐”，皆起于胞宮，共同發(fā)揮調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能；除此之外，任脈與督脈首尾相接于口唇部，與帶脈聯(lián)系密切，帶脈環(huán)形于腰腹部，在腰部通過命門穴與督脈相通，在腹部通過神闕穴與任脈相連，因此帶脈溝通了神闕穴與督脈，能夠增強神闕穴的溫陽作用。

2.2 神闕穴現(xiàn)代研究 神闕穴位于臍窩正中處，體表定位明顯，易于操作。從現(xiàn)代醫(yī)學皮膚解剖結(jié)構(gòu)角度而言，藥物直接接觸皮膚，通過角質(zhì)層、汗腺及毛囊皮脂腺吸收，其中以角質(zhì)層為其主要吸收部位，但角質(zhì)層貯存功能較強而輸送功能較弱[14]。臍中為腹壁角質(zhì)層最薄處，局部皮膚無脂肪組織，故其貯存功能減弱而轉(zhuǎn)運能力增強，藥物經(jīng)皮膚吸收后進入血液及淋巴循環(huán)中發(fā)揮作用[15]；而且臍內(nèi)血管及淋巴組織豐富[16]，藥物經(jīng)過臍部吸收，能夠通過豐富的靜脈血管叢輸布于全身各處，較好地發(fā)揮轉(zhuǎn)運功能。從藥物吸收代謝而言，藥物不經(jīng)胃腸及肝臟吸收及代謝，能夠增強藥物利用率，減輕胃腸刺激及肝臟壓力，減少藥物不良反應，其安全性更高[17]。

2.3 組方依據(jù) 中藥性味不同，各入歸經(jīng)，王教授治療產(chǎn)后汗證，多選擇為味酸、澀，歸脾、胃、肺、腎經(jīng)的藥物。神闕貼由五倍子與煅牡蠣組成，按1:1比例磨粉，以醋調(diào)和成丸，主要發(fā)揮收斂固表止汗功能。

五倍子，《玉楸藥解》稱其“酸收入肺，固盜汗、止遺精”[18]，其味酸澀，性寒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，具有斂肺止汗、收濕斂瘡等功效?！秹凼谰帯份d：“汗出，五倍子研末，以唾調(diào)填臍中，束定，過一夜即止?！盵19]明代《醫(yī)方選要》《內(nèi)科百效全書》以及清代《山居便宜方》《幼科切要》《醫(yī)學從眾錄》《身經(jīng)通考》等著作均記載了以五倍子填臍治療汗出不止的方劑。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，五倍子中主要化學成分為鞣質(zhì)和沒食子酸，其中鞣質(zhì)可與蛋白質(zhì)相結(jié)合，使其凝固，減少汗腺的分泌，具有使皮膚黏膜干燥、收斂止汗的作用[20]。

牡蠣，味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，具有潛陽補陰、收斂固澀等功效。《肘后備急方》以牡蠣、龍骨及麻黃根研末為粉，涂擦治療汗出不止，《小兒藥證直訣》用煅牡蠣治療虛熱盜汗，《珍珠囊補遺藥性賦》載“牡蠣澀精而虛汗收”[21]4及“固漏血遺精，補虛止汗”[21]239。 《本草備要》言：“澀以收脫，治遺精崩帶，止嗽斂汗，固大小腸?！盵22]《醫(yī)學從眾錄》載“汗出，以龍骨、牡蠣煅研為末，包稀布內(nèi)擦汗，粉自出，以實毛竅”[23]，指出煅牡蠣研末裝布外用以擦汗，可起到夯實毛竅、減少汗出的作用?！陡登嘀髋啤芬阅迪?、小麥面治療產(chǎn)后盜汗。牡蠣對精液、汗液及腸液等液體的收斂作用強大，高溫煅制后不僅可緩和其寒性，還可增強其收斂止汗的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，牡蠣可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，通過緩解焦慮情緒，從而減少汗出[24]。

醋，是填臍療法中臨床制備藥餅較為常用的調(diào)和劑，味酸、苦，微溫，入肝經(jīng)，具有收斂行水等功效?！督饏T要略》載“治黃汗病，以苦酒一升，水七升相和”，此處苦酒即為醋，加用醋來治療黃汗?。弧冬F(xiàn)代實用中藥》言“醋用于治療結(jié)核病之盜汗，為止汗藥”[25]，證實了醋的止汗功效。同時以醋調(diào)和可增加藥物的溶解度，促進藥物經(jīng)皮吸收[26]，使藥性得到更大發(fā)揮。五倍子和醋皆味酸澀，能收能澀，兩者合用發(fā)揮相使作用，能夠加強收斂固攝功效。

3 穴位貼敷操作方法

3.1 貼敷時間 中醫(yī)治療疾病的基本原則為調(diào)整陰陽，糾正其偏勝偏衰，使之陰陽調(diào)和。據(jù)中醫(yī)“天人合一”理論，擇時貼敷，可以最大程度發(fā)揮治療效果。且經(jīng)脈穴位對氣血陰陽偏頗有特殊意義，在一定程度上決定機體的狀態(tài)，不同經(jīng)絡所含氣血不同，所屬時間亦不相同，故療效有所差異[27]。王教授認為產(chǎn)后氣血虧虛，氣隨液脫，致機體甚虛，故以益氣養(yǎng)血為其治療大法。脾為后天之本、氣血生化之源，故健脾為其重中之重。脾主運化，水谷精微的吸收與轉(zhuǎn)運皆需脾氣發(fā)揮作用，脾氣的運化功能完善，脾氣升清，水谷精微上輸至心肺，經(jīng)心肺化生氣血，發(fā)揮營養(yǎng)全身及滋潤濡養(yǎng)的作用。產(chǎn)后氣血虧損，加之汗出不止，更為虧虛，健脾以促進氣血生成，且脾主統(tǒng)血，血汗同源，健脾有助于統(tǒng)攝汗液的排泄。脾氣興盛，運化功能正常，氣化生有源，固攝功能可正常發(fā)揮，汗液則不會過度排泄；若脾氣虛弱無力，氣化生無源，氣失固攝，則汗出不止，如《傅青主女科》中云“婦人產(chǎn)多汗，當健脾以斂水液之精，益榮衛(wèi)以噓血歸源”[28]。根據(jù)子午流注法推斷，巳時（9:00至11:00）歸脾經(jīng)所主，故在此時進行穴位貼敷可充分發(fā)揮脾氣功能，療效最佳。

3.2 注意事項 神闕貼因使用膠質(zhì)性貼敷材料，禁止貼敷于皮膚破損處，以免發(fā)生感染；若貼敷部位出現(xiàn)紅癢癥狀，考慮為局部接觸性皮炎，去除接觸物后一般可自行消退，可用溫清水擦拭后涂擦橄欖油或甘油以保持此處濕潤[29]；若貼敷部位出現(xiàn)水皰，一般認為與貼敷時間過長有關(guān)，但不良生活方式也會加重水皰的發(fā)生[30]，故貼敷時應注意避免過食辛辣刺激食物，出現(xiàn)水皰后注意保持清潔干燥，小皰可待其自然吸收，大皰以無菌注射器吸出后使用無菌紗布覆蓋包扎。夏季汗孔開放，藥物吸收迅速，可適當減少貼敷時間。

4 典型病例

患者楊某，女，31歲，因“順產(chǎn)43 d，汗出增多1周余”于2021年4月8日初診?；颊咦允龇置浜?個月余于某月子中心進行“發(fā)汗治療”，歷時汗出淋漓不止，遍身濕潤。治療后汗出逐漸增多，活動及哺乳后加重，伴體倦乏力、微惡風寒，產(chǎn)后乳汁不足，惡露已盡，納差，嗜睡，小便短少，大便正常。舌脈診見舌淡胖大苔薄白，脈沉弱無力。詳詢病史，患者平素月經(jīng)規(guī)律，3～4/30 d，量色質(zhì)均可。既往體健，無甲狀腺功能亢進、免疫系統(tǒng)疾病及結(jié)核病等引起汗出增多的急慢性疾病病史。診斷：產(chǎn)后自汗，證屬氣血虛弱、營衛(wèi)失和，治以益氣養(yǎng)血、收斂止汗。王教授給予自擬益氣固表方（西洋參18 g、炙黃芪18 g、炒白術(shù)12 g、生地黃12 g、茯苓15 g、防風12 g、麻黃根15 g、煅牡蠣30 g、當歸9 g、川芎6 g、路路通15 g、通草15 g、炙甘草6 g）及神闕貼各7劑治療。囑其上述中藥方水煎服，日1劑，早晚分服；神闕貼上午9點貼敷，連續(xù)貼敷6～8 h，注意貼敷處有無異常，如有異常則立即停止使用。注意保暖，避風寒、暢情志、節(jié)飲食。

2021年4月15日二診。服藥平妥，貼敷處無不良反應。訴其汗出明顯減少，出汗量相當于前述的1/3，疲乏無力等癥狀好轉(zhuǎn)?；颊咴V中藥服用困難，欲單純神闕貼治療，繼續(xù)給予神闕貼7劑治療，貼敷方法同前。

2021年4月22日患者未就診，予電話隨訪，告知汗出癥狀已完全消失，疲乏等癥狀好轉(zhuǎn)明顯。

按：該產(chǎn)婦產(chǎn)時用力分娩及疼痛刺激，導致汗孔開放，產(chǎn)時耗氣傷津，營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不固，司開闔功能減退，致汗出增多；又因過度發(fā)汗，傷及陰津，陰津不足，“陽在外為陰之使”，陽虛不固，營衛(wèi)不和，故怕風自汗等癥狀明顯?！独礤壩摹吩弧巴庵沃畬W，與內(nèi)治并行，能補內(nèi)治之不及者也”[31]，初診時予內(nèi)外合治，以神闕貼培本固元、斂肺止汗，中藥方劑益氣固衛(wèi)、增強正氣，方中西洋參補氣養(yǎng)陰，黃芪益氣固表，兩者共用加強益氣之功；白術(shù)為 “補氣健脾第一要藥”，茯苓健脾寧心，與白術(shù)共益脾土以資生化之源，生地黃滋陰補腎，與白術(shù)、茯苓共培先后天之本；防風祛風解表之力強，與黃芪、白術(shù)托里固表；麻黃根、煅牡蠣加強固表止汗之功；產(chǎn)后多虛多瘀，加以當歸、川芎行氣活血、祛瘀生新，川芎行氣之功尚可使全方補而不滯；路路通、通草既可疏通全身氣血，又可通經(jīng)下乳；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣健脾、固表止汗之功。治療后汗出明顯減少。二診時，因衛(wèi)氣虛等癥狀已消失大半，故單純給予神闕貼治療，發(fā)揮其補益收斂止汗功效?！皟?nèi)外合治”明顯提升治療效果，使產(chǎn)后汗出治療方式多元化，縮短治療周期。

5 結(jié)語

女性由于分娩時用力、汗出及失血等，耗氣傷津，致陰血暴脫，百節(jié)空虛；加之飲食或攝生不當，發(fā)為產(chǎn)后汗出不止。王哲教授認為產(chǎn)后汗證屬本虛標實之證，關(guān)鍵病機在于氣血虛弱、陰陽失調(diào)，治療應益氣養(yǎng)血，兼以收斂止汗。產(chǎn)后本虛，用藥應遵循“勿拘于產(chǎn)后，勿忘于產(chǎn)后”的原則，若治療不當恐傷身更甚，故王哲教授在中藥湯劑治療基礎(chǔ)上加用神闕貼治療，內(nèi)外合治，縮短治療周期。神闕貼能夠使藥物經(jīng)臍部滲透直接進入血液及淋巴循環(huán)，較大程度地發(fā)揮神闕穴滋陰溫陽、補益健脾及五倍子、煅牡蠣固表收斂止汗之功，并依據(jù)臨證經(jīng)驗總結(jié)出具體貼敷時間及注意事項，有助于增強療效，減少不良反應。神闕貼治療產(chǎn)后汗證操作便捷、安全有效，可根據(jù)病情需要調(diào)整貼敷時間以控制藥量吸收，為產(chǎn)后拒絕西醫(yī)及口服中藥的汗證患者提供了新的治療方式，具較高臨床應用價值，可在臨床中推廣應用。