李修元，劉林潔 綜述 敖素華 審校

西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科（四川瀘州 646000）

流行性感冒（以下簡稱流感），是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染性疾病，可通過打噴嚏、咳嗽等飛沫傳播，亦可通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染，傳播途徑極廣。流感多在秋冬季流行，其癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、身體疼痛、頭痛及咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀[1]，年老體弱及合并基礎疾病者可繼發(fā)肺炎或其它危急重癥，極端情況下甚至會出現(xiàn)患者死亡的現(xiàn)象，對人類生產(chǎn)生活具有極大的影響。自2017年以后，我國流感次數(shù)、波及范圍、傳染力逐漸強于往年[2]。疫苗和抗病毒藥物是預防和治療流感病毒的主要手段，但因流感病毒易發(fā)生抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)換，所以其疫苗防治效率低。目前被普遍認同用于流感的治療藥物主要是神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋和扎那米韋）和M2 離子通道阻滯劑（金剛烷胺）這兩類抗病毒藥物[3]。但早在《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》[4]中明確指出不建議使用M2 離子通道阻滯劑治療甲型流感病毒。神經(jīng)氨酸酶抑制劑雖有一定的抗病毒作用，但對耐藥突變的流感病毒的作用顯著降低[5]。西醫(yī)抗病毒治療雖可在一定程度上控制患者癥狀，但無法針對其傳染性、散播性作出有效處理，且隨著流感病毒的變異和耐藥，現(xiàn)有的抗病毒藥物臨床療效并不理想，使流感在臨床上難以得到有效的控制[6]。與西醫(yī)對癥治療的觀念不同，中醫(yī)藥始終堅持辨證論治的原則，目前在臨床中應用廣泛。本文就中醫(yī)對流感的認識、辨證和治療等方面的研究進展進行綜述，旨在為臨床對流感的治療提供更多的方法、思路與選擇。

1 中醫(yī)對流感的認識

古代醫(yī)家早在先秦時期就注意到此病，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“冬傷于寒，春必溫病”等。張仲景所著的《傷寒論》是第一部論述流感的專籍[7]，書中首次提出中風、傷寒等病名，還提出了時行病的概念，為后世醫(yī)家的辨證論治提供了理論基礎。隋代巢元方在長期的臨床實踐中，認識其病因是一種特殊的致病因素“乖戾之氣”，提出“因歲氣不和，溫良失節(jié)，人感乖戾之氣而生病者，多相染易”。北宋楊世瀛在《仁齋直指方》中指出：“感冒風邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠黏”，這是“感冒”一詞最早出現(xiàn)于古籍記載之中。明清時期，瘟疫時常流行，極大促進了溫病學說的發(fā)展，吳又可首先認識到瘟疫非風、寒、暑、濕等六氣所感，而時行感冒等疫病的病因是“疫氣”，《字林》曰：“疫，病流行也”，認識到了其流行性及人群普遍易感性。至此，中醫(yī)藥對流感的認識逐步趨于完善，《素問·評熱病論》中云:“邪之所湊,其氣必虛”，其病機為機體衛(wèi)外薄弱或功能失調(diào)，時行疫毒之氣乘襲而發(fā)病。后世醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗及總結(jié)的基礎上不斷改進及完善，為當代流感的中醫(yī)藥治療奠定了堅實的理論和實踐基礎。

2 中醫(yī)對流感的辨證及治療

中醫(yī)對流感辨證主要以“六經(jīng)辨證”、“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”為代表[8-9]?！秱摗穭?chuàng)造性提出了以六經(jīng)辨證為主的綜合辨證體系,張仲景提出的寒性傷寒為治療外感熱病的綱領，故有“法不離傷寒,方必遵仲景”之說[10]。明清時代,瘟疫盛行，人口向南方遷移，六經(jīng)辨證為主的寒性傷寒不能完全解釋臨床上的癥候，葉天士提出的溫病學說彌補了六經(jīng)辨證的不足，提出“辨衛(wèi)氣營血”的觀點，用衛(wèi)、氣、營、血的表里層次來概括疾病的進展[11]，而吳鞠通所倡導的是三焦辨證是將六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營血辨證統(tǒng)一起來的一種新的辨證體系，其本質(zhì)是臟腑辨證。由于流感辨證理論體系的不同，相對的治療原則也有所區(qū)別。張仲景《傷寒論》運用桂枝湯之汗法、承氣湯類之下法、小柴胡湯之和法的法則治療外感病，同時強調(diào)陰陽平衡。葉天士提出“在衛(wèi)汗之可也，......，直須涼血散血”的治療原則。邪在衛(wèi)分用“汗”法，邪在氣分，則用“清”法，邪在營分，則用“透熱轉(zhuǎn)氣”法，邪在血分，則用“清熱涼血”法。吳鞠通提出邪犯上焦病，用藥宜輕；而中焦病多以脾胃功能失常，治療宜平衡協(xié)調(diào)；下焦病要使用重鎮(zhèn)平抑之品，使之直達于下。

各醫(yī)家雖對流感一病的感悟不同，對流感的治療看法各一，但也有共通之處，流感不是非寒即熱，臨證時既要考慮患者當下的證候，也應考慮體質(zhì)、氣候、地域的因素，體證相結(jié)合，才能標本兼治。通過借鑒各醫(yī)家的觀點，給后世的啟示是：①重視透邪外出，防止閉門流寇；②先安未受邪之地，因瘟邪致病，傳變最速，既要防患于未然，又要及時掌握流感傳播規(guī)律，防止病邪深入；③祛邪不傷正，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

近代專家學者對前人的理論體系進行總結(jié)、歸納及升華，總結(jié)出了適應新時代流感治療的新方法及思路。2019 年版流行性感冒診療方案[12]將流行性感冒分為輕癥和重癥以及恢復期等進行辨證。輕癥包括風熱犯衛(wèi)證、熱毒襲肺證兩類；重癥包括熱毒壅肺證、毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫證兩類；恢復期辨證為氣陰兩虛，正氣未復。中醫(yī)學理論體系的主要特點，一是整體觀念，二是辨證論治。不僅以祛除邪氣為目的，更通過提高人體自身的正氣，以達到調(diào)動機體的自身抵抗力清除邪氣的目的。同時中醫(yī)藥治療強調(diào)辨證論治，因證治之，隨證加減，因此治療上具有個體化的特點，擁有更廣泛的適應人群[13]。

3 中醫(yī)藥對流感的治療作用

3.1 中藥單味藥抗流感病毒的作用

中藥抗病毒的機理一方面是中藥活性成分可直接殺滅病毒、抑制病毒代謝，減輕病毒對細胞組織的損傷；另一方面其中藥成分還可通過體內(nèi)代謝過程調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抵御病毒的侵襲與損害，以達到扶正固本清瘟的作用[14]。其中的代表藥物為連翹、金銀花、魚腥草、板藍根、薄荷、丹參、穿心蓮、黃芩、甘草等[15-17]。唐陸平等[18]將肺損傷的大鼠分為低高劑量組，通過金銀花提取物灌胃處理，證實其可通過抑制炎性因子從而減輕肺損傷。葛金林[19]等將肺損傷小鼠分為空白對照組、LPS 誘導的ALI 組、WOG 治療組，通過檢測支氣管灌洗液中的炎性因子和免疫因子的含量，證實黃芩中的黃芩素可減輕肺組織的損傷。大量實驗及臨床研究[20-22，43]證明黃芪具有增強機體免疫力的作用。李樹穎等[23]提出黃芪多糖發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用機制一方面是通過增強免疫細胞活性，另一方面是抑制炎性因子的產(chǎn)生。

3.2 中藥復方抗流感病毒的作用

古代先賢在長期的臨床試驗中形成了眾多治療流感的有效方及經(jīng)驗方。其中麻杏石甘湯、銀翹散、小柴胡湯等方劑目前仍被廣泛應用于臨床。中藥復方因其多靶點的特點在對癥治療方面也有獨特的優(yōu)勢，其不僅可以有效改善癥狀，而且可以調(diào)節(jié)免疫功能[24]。曾麗娟等[25]提出麻杏石甘湯有直接抗甲型流感H1N1、H6N2、H9N2等亞型及乙型流感病毒的作用，能抑制流感病毒誘導細胞中IL-6、IP-10、TNF-α、IL-8、炎性趨化因子（CCL5）的表達。以麻杏石甘湯為主方的清肺排毒湯在此次抗擊COVID-19 疫情中發(fā)揮了重要作用[26]。白辰等[27]將銀翹散合桑菊飲加減方、麻杏石甘湯加減方，與奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋作對比，通過比較靶蛋白及其中的流感基因，證實中藥復方通過多靶標、多通路調(diào)節(jié)人體，能有效達到抗流感病毒的作用。

3.3 中成藥抗流感病毒的作用

隨著醫(yī)學的進步與發(fā)展，中藥的劑型也愈發(fā)多樣，如片劑、丸劑、顆粒劑、膠囊劑、注射劑等，在一定程度上彌補了中藥傳統(tǒng)劑型湯劑不易攜帶、制作困難、口感較差的缺點，提高了患者依從性，極大的促進了我國中醫(yī)藥的發(fā)展及認同度。連花清瘟作為一種中成藥，包括片劑、膠囊、顆粒三種劑型，在治療流行性感冒中療效顯著。眾多研究顯示[28-29]，連花清瘟對治療流感、急性上呼吸道感染有顯著的療效，特別是在改善流感樣癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咽痛、周身酸痛、咳痰及頭痛）上明顯優(yōu)于奧司他韋等西醫(yī)抗病毒藥物。田艷平[30]通過連花清瘟膠囊與利巴韋林顆粒對照觀察患者的恢復情況，證明連花清瘟膠囊更加安全可靠。雙黃連制劑[31]：由連翹、金銀花等中藥制成，在抵抗病毒方面療效顯著，能夠保護因甲型H1N1引發(fā)的細胞損傷?？共《究诜罕粡V泛用于防治感冒、流感，及流感病毒引起的其他疾病[32]。抗病毒口服液治療流感臨床應用的專家共識中提出：建議在流感發(fā)生早期使用，對于未確診流感病毒感染，而具有流感樣癥狀的患者同樣可以使用抗病毒口服液治療。

3.4 中藥聯(lián)合西藥抗流感病毒的作用

段國華[33]通過研究帕拉米韋氯化鈉注射液聯(lián)合中藥自擬清熱方：以金銀花、連翹、大青葉、牛蒡子、杭菊、黃芩、厚樸、桔梗、淡豆豉、薏苡仁為主方，實驗表明中藥聯(lián)合西藥在改善發(fā)熱時間和流感癥狀改善時間均短于單用西藥治療的對照組。李德澤[34]通過比較奧司他韋組與奧司他韋聯(lián)合銀翹散加味組在癥狀消失時間、炎癥指標、臨床療效等幾方面的差異，證實了銀翹散加味聯(lián)合奧司他韋治療流感能充分發(fā)揮藥物協(xié)同作用，提高臨床療效。

3.5 中醫(yī)外治法抗流感病毒的作用

3.5.1 中藥熏洗療法 中藥熏洗療法[35]是利用藥湯熏蒸淋洗患者身體的某一部位，同時借助熱力打開患者熏洗部位皮膚毛孔，使局部毛細血管擴張、血液及淋巴加速循環(huán)，使藥物更易進入患者體內(nèi)，提高治療效果的一種外治療法。黃培穎等[36]自擬疏風退熱散（荊芥、防風、艾葉、紫蘇葉、桂枝、雞血藤）熏洗雙足部輔助治療流行性感冒，與口服奧司他韋膠囊相比，可有效降低流感患者的體溫，減輕患者的臨床癥狀，與單純西醫(yī)治療療效相比，具有明顯的優(yōu)勢。

3.5.2 艾灸 艾灸是將點燃的艾條置于施術(shù)部位，借助于火的溫熱刺激達到疏通經(jīng)脈、散寒止痛目的的一種中醫(yī)特色治療方法。《醫(yī)學入門》曰：藥之不及，針之不到，必須灸之。鐘偉麗等[37]將60例咳嗽患兒分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎上結(jié)合無煙艾灸進行干預，結(jié)果表明觀察組能有效改善患兒咳嗽等癥狀，有效率達93.33%。

3.5.3 針刺 早在20世紀50年代就有關于針刺治療感冒的臨床報道[38]。侯海平[39]將感冒的68 例患者分為對照組及試驗組，試驗組予宣肺散寒止咳方針刺治療，其臨床總有效率達90.63%，可有效緩解咳嗽癥狀。

3.5.4 灌腸 中藥灌腸是將藥液灌入腸道，利用腸壁的吸收功能，將藥物的有效成分吸收入血，通過血液循環(huán)迅速到達全身，以達到治病目的。王葉芳等[40]將85例乙型流行性感冒患兒分為治療組和對照組，對照組采用磷酸奧司他韋顆?？诜委?，治療組在對照組治療的基礎上加用中藥灌腸；實驗證明：治療組不僅療效高，在改善發(fā)熱、咽痛等主癥和咳嗽、鼻塞流涕等次癥持續(xù)時間均明顯短于對照組。楊震教授[41]在治療小兒流感高熱不退時，予以銀翹承氣湯直腸給藥，能夠有效緩解發(fā)熱及腹痛等癥狀。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療流行性感冒既著眼于局部的流感癥狀，又考慮機體的全身狀況，充分體現(xiàn)了“標本兼治，扶正祛邪”“同病異治”的中醫(yī)學治療整體觀和辨證論治理念。與單純西藥抗流感病毒藥物相比，中成藥、中藥復方以及中西藥聯(lián)用治療流行性感冒效果均顯著，能夠有效、快速緩解癥狀，特別是聯(lián)合使用西藥治療流感時，中藥可以減少西藥的使用量和毒副反應的發(fā)生[42]。同時，中藥治療流感時的用藥方式不局限于口服和注射，直腸給藥、針灸等也是常用方法，為不同需求的患者提供了更多的選擇，加之我國中藥資源豐富、價格低廉，這也是中醫(yī)藥在臨床上被廣泛用于治療流感的重要原因。

隨著前人經(jīng)驗和實踐的積累，現(xiàn)代醫(yī)家對流感的認識越來越深入，治療手段也越來越多樣，防治結(jié)合，逐漸完善了中醫(yī)藥防治流感的理論體系。但同樣也存在一定的問題：由于中藥復方的組成繁復，研究主要聚焦在篩選有效成分、研究或驗證其藥理作用等方面，所以中藥抗流感病毒的機制及具體的抗流感病毒靶點的研究還不夠深入。在未來，首先需要調(diào)整研究策略，充分尊重中醫(yī)藥作用特點和規(guī)律，同時融入中醫(yī)藥博大精深理論，并在此基礎上進行多種中藥間的配伍研究，深入探討其作用機制和具體的藥物靶點，探索中藥新藥的抗病毒作用，實現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代藥物研究技術(shù)的深度融合；其次，各學派對流感的辨證不統(tǒng)一，今后需要進一步加強流感古今文獻的系統(tǒng)研究，總結(jié)各學派內(nèi)在規(guī)律及共通之處，形成統(tǒng)一的辨證分型，進而更好發(fā)揮中醫(yī)藥對防治流感的優(yōu)勢。

（利益沖突：無）