龐建會，趙學(xué)敏，張海峰，潘 靜，張小紅，張學(xué)軍

（承德醫(yī)學(xué)院臨床技能教學(xué)中心，河北承德 067000）

手術(shù)是治療外科疾病的主要手段，是以團(tuán)隊為基礎(chǔ)、多專業(yè)協(xié)作，以修復(fù)、切除或替換目標(biāo)組織、臟器為目的的治療過程，需要熟練的手術(shù)操作技能、良好的團(tuán)隊配合以及扎實(shí)的專業(yè)知識。教師在外科手術(shù)技能教學(xué)過程中不僅要培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念，還要培養(yǎng)學(xué)生的外科手術(shù)操作技能、團(tuán)隊協(xié)作能力以及手術(shù)中的應(yīng)急處變能力，以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（team based learning, TBL）恰恰能幫助教師更好地完成這項任務(wù)。TBL是2002年美國教育學(xué)家Michaelsen在問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式（problem based learning, PBL）基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新后逐漸興起的，是一種有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊協(xié)作精神、注重人的創(chuàng)造性、靈活性和實(shí)踐特點(diǎn)的新型的成人教學(xué)模式[1]。我們自2017年至2021經(jīng)過多次教學(xué)嘗試發(fā)現(xiàn)，TBL在外科手術(shù)技能實(shí)踐教學(xué)中值得推廣。

1 傳統(tǒng)外科手術(shù)技能實(shí)踐教學(xué)模式及不足

傳統(tǒng)外科手術(shù)技能的授課過程中，第一步，教師進(jìn)行課堂演示并講解注意事項后，學(xué)生反復(fù)練習(xí)；第二步，教師組成手術(shù)組進(jìn)行示范教學(xué)[2]；第三步，學(xué)生組成手術(shù)組后進(jìn)行手術(shù)操作實(shí)踐。手術(shù)組即為一個小團(tuán)隊，手術(shù)組一般為3人，即術(shù)者、第一助手和器械護(hù)士。手術(shù)實(shí)踐操作前要求每位學(xué)生預(yù)習(xí)手術(shù)步驟、觀看手術(shù)視頻，為手術(shù)操作做好準(zhǔn)備。課上在教師的指導(dǎo)下以實(shí)驗動物為手術(shù)對象進(jìn)行手術(shù)操作，如家兔闌尾切除術(shù)、家兔腸切除吻合術(shù)等。這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式在教學(xué)過程中存在很多不足，主要表現(xiàn)為由于手術(shù)組成員課前重視程度不夠，對于術(shù)前預(yù)習(xí)和討論不足，結(jié)果，一方面影響整個手術(shù)組手術(shù)操作進(jìn)程順利開展，延長手術(shù)時間；另一方面導(dǎo)致手術(shù)組在術(shù)中意外情況出現(xiàn)后組內(nèi)成員不知所措，甚至互相埋怨，不利于團(tuán)隊協(xié)作意識的培養(yǎng)和手術(shù)團(tuán)隊的團(tuán)結(jié)。

2 外科手術(shù)技能教學(xué)中實(shí)施TBL的可行性

外科手術(shù)技能實(shí)踐教學(xué)是以手術(shù)組為基礎(chǔ)開展，每個手術(shù)組即為一個團(tuán)隊。在團(tuán)隊基礎(chǔ)上開展課前預(yù)習(xí)、課前討論、課上討論有利于學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊式學(xué)習(xí)，并且相互激勵。在團(tuán)隊學(xué)習(xí)過程中可以術(shù)者為組長、其他成員為組員進(jìn)行分工合作，完成手術(shù)前的預(yù)習(xí)和手術(shù)方案的討論、制定，培養(yǎng)學(xué)生的分工協(xié)作能力、思考問題和解決問題能力以及團(tuán)隊協(xié)作意識。

3 實(shí)施的具體方法及策略

3.1 TBL教學(xué)法

經(jīng)典的TBL一般由3個階段組成[3]，在外科手術(shù)操作組織實(shí)施過程可分為課前（手術(shù)組建立及分工、課前組內(nèi)預(yù)習(xí)及討論）、課中（課前小測、手術(shù)方案介紹、提問-解答、實(shí)踐操作）、課后小測與總結(jié)3個階段。

3.1.1 手術(shù)組建立及分工 以承德醫(yī)學(xué)院2016級麻醉學(xué)專業(yè)為例，在進(jìn)行團(tuán)隊式教學(xué)過程中，將某班39人以自愿結(jié)組的方式分為13個手術(shù)組，每組3人，同時設(shè)組長1名，負(fù)責(zé)組織組員學(xué)習(xí)并完成學(xué)習(xí)記錄。為了便于學(xué)習(xí)組之間相互學(xué)習(xí)和討論，又將2～3個小組分為1個大組，設(shè)大組長1名，負(fù)責(zé)組織組內(nèi)成員學(xué)習(xí)討論,并記錄學(xué)習(xí)討論情況。

3.1.2 課前預(yù)習(xí)及討論 手術(shù)操作3天前將手術(shù)相關(guān)資料發(fā)送至學(xué)習(xí)平臺上，如學(xué)習(xí)通、雨課堂等，由小組長組織組內(nèi)成員共同學(xué)習(xí)、討論，制定手術(shù)方案；然后大組內(nèi)開展討論并完善各自手術(shù)方案,解決遇到的問題，不能解決的問題及討論結(jié)果帶至課堂。

3.1.3 課前小測 課上為了檢測預(yù)習(xí)、討論的成效，以預(yù)習(xí)內(nèi)容為基礎(chǔ)進(jìn)行基礎(chǔ)知識的測試，測試以雨課堂發(fā)放試卷的方式發(fā)到每個人手機(jī)上，教師通過對測試結(jié)果的分析了解每位學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，先不點(diǎn)評。

3.1.4 手術(shù)方案介紹 課上利用“翻轉(zhuǎn)課堂”的方法進(jìn)行手術(shù)方案介紹。首先隨機(jī)抽取1名同學(xué)代表本組作為本次課的“講解組”講師介紹本次手術(shù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)及手術(shù)方案，由同組的其他成員進(jìn)行補(bǔ)充。

3.1.5 提問—解答 介紹完手術(shù)方案后進(jìn)入提問環(huán)節(jié)，班內(nèi)的其他組同學(xué)可以對本次手術(shù)內(nèi)容及手術(shù)方案進(jìn)行提問，講解組講師對提問進(jìn)行解答，同組或大組成員補(bǔ)充回答，然后教師組織其他組進(jìn)行補(bǔ)充，最后由教師進(jìn)行補(bǔ)充、點(diǎn)評。

3.1.6 手術(shù)實(shí)踐操作 各組在問題—解答環(huán)節(jié)后開始在教師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作。通過家兔闌尾切除術(shù)或家兔腸切除、吻合術(shù)實(shí)踐操作，培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念和手術(shù)基本操作能力，同時鍛煉團(tuán)隊的協(xié)作能力和術(shù)中應(yīng)急處變能力。

3.1.7 課后小測與總結(jié) 手術(shù)實(shí)踐操作結(jié)束后，同樣以“雨課堂”發(fā)放試卷的方式對學(xué)生的基礎(chǔ)知識和基本技能進(jìn)行測試，了解學(xué)生通過實(shí)踐操作對知識和技能的理解、掌握情況。結(jié)合學(xué)生課前預(yù)習(xí)、小組討論情況、課堂互動情況、實(shí)踐操作情況、課堂測試情況給學(xué)生作出積極評價，鼓勵學(xué)生積極投入團(tuán)隊學(xué)習(xí)，不斷提升自我能力。

3.2 實(shí)施策略

相較傳統(tǒng)的授課模式，TBL在實(shí)施過程中學(xué)生投入的自主學(xué)習(xí)時間和精力較多，為了提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、討論的積極性和參與度，可以以小組線上學(xué)習(xí)情況、課前討論情況設(shè)置一個基礎(chǔ)分值，在課堂討論環(huán)節(jié)，對于回答提問較好的組和同學(xué)給與附加分值。教師在整個教學(xué)實(shí)施過程中主要是引導(dǎo)而不是講課[4]，一方面要充分準(zhǔn)備課程相關(guān)內(nèi)容，另一方面應(yīng)合理掌控課堂提問—解答環(huán)節(jié)，掌握公平、合理的尺度，同時多鼓勵、適當(dāng)激勵學(xué)生。

4 TBL教學(xué)法在外科手術(shù)技能實(shí)踐教學(xué)中的優(yōu)勢

外科手術(shù)是一項由團(tuán)隊協(xié)作完成的工作，需要手術(shù)人員既有精湛的外科手術(shù)操作技術(shù)，又要有良好團(tuán)隊協(xié)作意識和能力。采用TBL教學(xué)后，不僅能夠提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)和思考問題的能力，同時可以利用組內(nèi)討論、手術(shù)方案制定提升學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和團(tuán)隊協(xié)作意識，綜合提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊協(xié)助意識、能力。

5 TBL教學(xué)法在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中的困難

TBL教學(xué)在外科手術(shù)中能夠很好地提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，以及團(tuán)隊協(xié)作能力，但是在教學(xué)組織過程中也遇到了一些問題，需要在今后的教學(xué)工作中進(jìn)一步完善和改進(jìn)。第一、學(xué)生在課上討論的參與程度不均衡，影響學(xué)生的積極性；第二、學(xué)生在整個教學(xué)組織過程中需要投入比較多的時間和精力，加重學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，需要合理安排教學(xué)計劃；第三、TBL教學(xué)需要教師投入較多的時間和精力、不斷更新教學(xué)理念。

6 討論

醫(yī)學(xué)是以問題為基礎(chǔ)、以團(tuán)隊協(xié)作為主要形式的TBL教學(xué)方法將“填鴨式”知識傳遞轉(zhuǎn)變?yōu)樗刭|(zhì)、能力的培養(yǎng)，更加符合“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念。特別是在外科手術(shù)操作中，通過運(yùn)用TBL教學(xué)法能夠有效地提升醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊協(xié)作能力，提升學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作意識、能力。鑒于TBL教學(xué)過程中教師和學(xué)生都要投入比較多的時間和精力，因此，教師合理設(shè)置TBL授課計劃將讓學(xué)生更樂于接受這種授課方式，同時發(fā)揮主觀能動性。教師在教學(xué)實(shí)施過程中應(yīng)發(fā)揮引領(lǐng)作用，積極促進(jìn)學(xué)生之間、學(xué)生與教師之間的探討，最終將教學(xué)的重心由教師“辛苦的教”轉(zhuǎn)向?qū)W生“主動的學(xué)”，不斷提升學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力、團(tuán)隊協(xié)作意識。

以實(shí)驗動物為對象開展外科手術(shù)技能教學(xué)過程中，既要重視知識和技術(shù)，又要注重“敬佑生命”的醫(yī)者情懷的培育。我國醫(yī)者歷來重視醫(yī)德，唐代醫(yī)家孫思邈《備急千金要方·序》：“人命至重,有貴千金,一方濟(jì)之”；明代醫(yī)家張介賓《景岳全書卷之三傳中錄京師水火說》：“醫(yī)雖小道，而性命攸關(guān)，敢不知慎”。因此，在外科手術(shù)技能實(shí)踐教學(xué)過程中，教師應(yīng)該關(guān)愛學(xué)生，同時將醫(yī)學(xué)倫理、人文素養(yǎng)的培養(yǎng)貫穿始終，將關(guān)愛生命、敬佑生命的醫(yī)者情懷貫穿始終。

總之，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，TBL教學(xué)不僅利于學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作的精神培養(yǎng)，而且能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，值得推廣。