黃孝姚，金鳳表，厲 莉，孫志新

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北承德 067000）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀腺合成及釋放過(guò)多的甲狀腺激素，臨床表現(xiàn)為心悸、怕熱、多汗、消瘦等高代謝癥狀的一組臨床綜合征。高鈣血癥可損害全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其中以神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和消化道癥狀最為突出。甲亢后繼發(fā)的高鈣血癥不是甲狀旁腺激素依賴性的,其潛在的機(jī)制是骨骼吸收和鈣動(dòng)員增強(qiáng)?，F(xiàn)報(bào)告甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并高鈣血癥1例，分析其病例特點(diǎn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者女，52 歲，主因“乏力、食欲下降1個(gè)月，惡心、嘔吐7天”入院。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲下降，伴心悸、怕熱，大便次數(shù)增多，由2～3天1次增加至1天1次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服藥物治療(具體診療不詳)癥狀無(wú)明顯緩解。7天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色樣物，伴反酸、燒心，口干、多尿，夜尿2～3次（具體尿量不詳），無(wú)腰背痛及周身關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)病以來(lái)體重下降約10Kg，于 2020年10月03日入住我科。閉經(jīng)8個(gè)月，無(wú)服用含鈣藥物、維生素D及噻嗪類利尿劑等藥物史，無(wú)胰腺炎病史，無(wú)腎臟疾病及家族遺傳病病史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏104次/min，呼吸20次/min，血壓146/71mmHg，神志清楚，雙側(cè)甲狀腺I度腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，未觸及震顫，未聞及血管雜音。心率104次/min，律齊，心尖部聽(tīng)診第一心音亢進(jìn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙肺及腹部查體未見(jiàn)異常；雙手細(xì)震顫(+)；脊柱、四肢、腎區(qū)無(wú)叩痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。病理征陰性。入院后完善相關(guān)檢查，血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶77.67U/L(0～70U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶130.01U/L(0～60 U/L)，血鈣2.96 mmol/L(2～2.7mmol/L)，血鉀 3.47mmol/L(3.5～5.5mmol/L)。FT4 98.40pmol/L(9.01～19.05pmoL/L)，F(xiàn)T3 41.21pmol(2.43～6.0pmoL/L)，TSH 0.006m1U/L (0.35～4.9pmoL／L)，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）15.48 IU/L(0～1.75 IU/L)，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（TPOAb）均陰性。甲狀旁腺激素（PTH）2.20pg/mL(15～65pg/mL)。骨代謝標(biāo)志物檢測(cè):總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽239.90μg/L（16.27～73.87μg/L），β-膠原特殊序列 4.290ng/ml（0.104～1.008ng/ml），骨鈣素測(cè)定108.8g/ml（15～46g/ml），24小時(shí)尿鈣26.43mmol/24h (2.5～7.5 mmol/24h)，尿磷正常，尿量5600ml。血常規(guī)、血磷、血白蛋白、堿性磷酸酶、25-羥維生素D、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、免疫固定電泳、血尿輕鏈兩項(xiàng)正常。肝炎篩查、乙肝五項(xiàng)、自身免疫性肝病抗體陰性。甲狀腺及甲狀旁腺彩超：雙側(cè)葉甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變，可見(jiàn)較豐富的彩色血流信號(hào)，右側(cè)甲狀腺下極下方可見(jiàn)9.4mm×6.1mm×7.3mm中等回聲結(jié)節(jié)， TI-RADS 3級(jí)，來(lái)源于甲狀腺？來(lái)源于甲狀旁腺？。甲狀腺靜態(tài)顯像：甲狀腺內(nèi)放射性分布欠均勻，甲狀腺聚锝功能增高，符合甲亢改變。全身骨顯像：脊柱骨放射性分布欠均勻，考慮骨關(guān)節(jié)病改變可能性大。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；左心室高電壓；T波改變，U波明顯。心臟彩超：心臟高血流動(dòng)力狀態(tài)，肺動(dòng)脈壓力增高，三尖瓣反流(輕+)，主動(dòng)脈瓣反流(輕+)。肺部CT：肺動(dòng)脈稍寬。腰椎骨密度：T值L2-L4 -2.6。泌尿系彩超、子宮附件彩超、肝膽胰脾彩超、雙手正位片、骨盆正位片、胸腰椎正側(cè)位片以及頭顱側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常。

患者入院后給予適當(dāng)補(bǔ)液（3000～4000ml/d）及呋塞米20mg/d靜注促進(jìn)尿鈣排泄，間斷應(yīng)用鮭魚(yú)降鈣素50U皮下注射，口服補(bǔ)鉀治療后未再嘔吐，積極尋找高鈣血癥病因，期間每日復(fù)查電解質(zhì)，血鈣呈上升趨勢(shì)。入院第5天，患者情緒激動(dòng)，頻繁惡心、嘔吐，6～7次/d，進(jìn)食差，查血鉀3.34mmol/L，血鈣3.46mmoL/L，給予鮭魚(yú)降鈣素50U 1次/d皮下注射，甲巰咪唑10mg日1次口服，普萘洛爾10mg日3次口服，補(bǔ)鉀及大量補(bǔ)液5000～6000ml/d。經(jīng)5天積極治療后，患者癥狀明顯改善，惡心嘔吐消失，食欲恢復(fù)。出院前復(fù)查血鈣2.86mmoL/L，血鉀正常，肝功能、血常規(guī)正常。出院后給予甲巰咪唑15mg 1次/d口服、普萘洛爾10mg 3次/d口服。2個(gè)月后隨訪，復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，肝功能、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，血鈣下降至正常。目前仍在追蹤隨訪患者。

2 討論

大約有20%的甲亢患者合并輕度至中度高鈣血癥，很少超過(guò)3.0 mmol/L，一般無(wú)癥狀，在Graves病中癥狀較輕，罕見(jiàn)并發(fā)高鈣危象。甲亢繼發(fā)的高鈣血癥是非甲狀旁腺激素依賴性的，其潛在機(jī)制為骨吸收和鈣動(dòng)員增強(qiáng)。一方面，甲亢患者循環(huán)血中高水平的白細(xì)胞介素(IL-6)刺激破骨細(xì)胞活性，并改變了成骨細(xì)胞-破骨細(xì)胞的偶聯(lián)，而T3不僅能增加骨骼對(duì)IL-6的敏感性，還能增加成骨前細(xì)胞核因子kB配體受體活化因子（RANKL）的表達(dá)，進(jìn)一步激活破骨細(xì)胞活性，加快骨轉(zhuǎn)換，增加骨吸收，導(dǎo)致血鈣升高。另一方面，血清鈣水平升高可抑制抗利尿激素和甲狀旁腺激素的分泌，增加尿量，并通過(guò)與髓袢的鈣敏感受體相互作用促進(jìn)腎小管鈣和磷酸鹽的排泄；甲狀腺激素抑制1,25-二羥基維生素D的合成以及干擾維生素D代謝，腸道鈣和磷的吸收減少。此外，甲亢時(shí)β腎上腺素能受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性以及骨骼對(duì)甲狀旁腺激素的敏感性增加，也會(huì)影響骨代謝而致血鈣升高[1-5]。另外，一些研究表明，在甲亢狀態(tài)下，一些激素如腎上腺素和糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)失調(diào)亦導(dǎo)致高鈣血癥[6]。

有研究表明，單純甲亢引起的高鈣血癥, PTH 正?；蚴芤种平档? 而同時(shí)伴發(fā)原發(fā)性甲旁亢者, 則 PTH 升高。本例患者兩次查PTH均明顯降低，結(jié)合其隨訪結(jié)果，不支持甲亢合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；腫瘤標(biāo)志物、全身骨顯像、肺部CT、免疫固定電泳、血尿輕鏈等檢查暫不考慮腫瘤相關(guān)性高鈣血癥；既往無(wú)維生素D及噻嗪類利尿劑等用藥史，不考慮維生素D中毒及藥物相關(guān)性高鈣血癥?；颊咴陔S訪期間，甲亢控制后高鈣血癥可糾正，進(jìn)一步支持了高鈣血癥是由于甲亢引起的。

高鈣血癥可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其中以消化系統(tǒng)癥狀最常見(jiàn)。癥狀性高鈣血癥是甲狀腺毒癥的罕見(jiàn)表現(xiàn)，本例患者血鈣較高(最高達(dá)3.46 mmol/L)，且以食欲下降、惡心、嘔吐等消化道癥狀為主要表現(xiàn)，而甲亢的高代謝癥狀、突眼及甲狀腺?gòu)浡阅[大體征不典型，容易誤診為消化系統(tǒng)疾病、淡漠型甲亢，甚至可能因治療不及時(shí)而誘發(fā)甲亢危象。因此，以惡心、嘔吐等消化道癥狀首發(fā)就診的患者，需警惕甲亢合并高鈣血癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，T4的血漿半衰期為7天，儲(chǔ)存在甲狀腺中的甲狀腺激素的釋放需要2周時(shí)間。此外，感染、藥物、心理等因素可能誘發(fā)高鈣危象[6]。該患者入院后5天高鈣血癥未緩解，可能是由于患者的血循環(huán)中甲狀腺激素水平仍然很高，心理因素也可能對(duì)其有影響，隨著甲亢的控制及情緒好轉(zhuǎn)，血鈣逐漸降至正常。甲亢患者易出現(xiàn)精神緊張焦慮，因此，甲亢合并高鈣血癥應(yīng)給予藥物聯(lián)合心理的綜合治療，并適當(dāng)增加液體量，有利于血鈣的恢復(fù)。