馬 暉

( 遼陽市遼陽縣中心醫(yī)院 ， 遼寧 遼陽 111200 )

細微及隱匿性骨折目前在臨床上較為常見，在世界范圍內波動較大，并且男女之間的發(fā)病率也存在著極大的差異。而在近年來的臨床研究中表明，男性患者的發(fā)病率大約為414/10萬[1]，而女性患者的發(fā)病率大約為957/10萬。由此可見，相較于女性患者來說，男性患者的數(shù)量更少。目前對我國的骨折類型進行分析可以發(fā)現(xiàn)細微及隱匿性骨折占到全身骨折的3%左右，而占到成人股骨近端骨折的50%左右，這種疾病大約有60%的患者為老年患者，說明老年人群容易受到這種疾病的影響[2]。膝關節(jié)內骨折以及韌帶損傷的形式能夠說明損傷的機制，最初在旋轉和牽拉等多種因素的影響下，患者會出現(xiàn)韌帶撕裂的情況，韌帶會限制患者的異常運動能力，導致患者出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)的情況，患者的脛骨與股骨兩者之間會相互撞擊，形成隱性骨內骨折以及軟骨損傷。前交叉韌帶撕裂合并外側間隙的細微及隱匿性骨折意味著外翻力引發(fā)的前外側半脫位。外側間隙的隱性骨內骨折合并內側副韌帶斷裂的情況，而在對患者進行病情分析時可發(fā)現(xiàn)患者脛骨前部以及股骨挫傷往往是由于過度緊張所導致的患者前后交叉韌帶出現(xiàn)撕裂的情況，以及脛骨前部以及股骨髁的挫傷，往往又會直接導致患者出現(xiàn)交叉韌帶損傷，對于患者的機體功能會產生極大的影響。股骨外側髁與髕骨內側的細微及隱匿性骨折，提示髕骨外側出現(xiàn)位移的情況，而累及脛骨側后部位的細微及隱匿性骨折偶爾伴隨患者存在股骨側面的挫傷以及前交叉韌帶的撕裂，則會直接影響患者的運動能力，甚至還有可能患者出現(xiàn)長期畸形的情況，會在一定程度上影響患者的機體功能。細微及隱匿性骨折的確定，一定要結合患者存在的創(chuàng)傷病史，再對患者進行診斷時，醫(yī)務人員需要確定患者存在急性外傷史和臨床癥狀，確定患者的病情。細微及隱匿性骨折在進行診斷是醫(yī)務人員主要依靠影像學的診斷方案而診斷的，關鍵在于對患者進行早期的診斷，即使在對患者進行X線片的診斷時，并未確認患者的臨床癥狀，但通過螺旋CT才能夠在一定程度上明確患者的病情。以便及時對患者開展治療，避免骨折錯位和延遲愈合甚至出現(xiàn)不愈合的不良反應[3]。尤其是在近年來對患者進行治療時，醫(yī)務人員所選擇的各種現(xiàn)代影像學診斷方式的最終目的，是為患者提供可靠的診療方法，而想要保證患者的治療效果，則醫(yī)務人員需根據(jù)患者病情對于治療方式進行優(yōu)化。細微及隱匿性骨折，在臨床多數(shù)情況下，醫(yī)務人員都可采用CT對患者的病情進行明確，而受制于我國的臨床醫(yī)學環(huán)境，部分患者都不會接受CT檢查，而是選擇性價比更高的X線檢查方案。但X線片在應用過程中，由于可能會受到患者骨骼以及創(chuàng)傷的影響，所以清晰程度有限[4-5]，在臨床上經常出現(xiàn)患者的漏診或者誤診的情況，導致患者的治療效果受到一定的影響，醫(yī)務人員在進行診斷方案的選擇是一方面考慮患者的診斷準確度，而另一方面也需要考慮患者的治療效果。隨著近年來影像學技術的不斷發(fā)展，CT技術在膝關節(jié)周圍骨折以及足踝部位骨折等多種骨折類型中展現(xiàn)出了自身獨特的優(yōu)勢。而目前臨床上對于細微及隱匿性骨折的研究還處于初級階段[6-7]。本次研究中，選擇2019年4月-2020年5月作為研究時段，調選該時段我院數(shù)據(jù)庫內資料登記有效的被確診為細微及隱匿性骨折的患者72名作為本次試驗對象，探討分析在進行細微及隱匿性骨折診斷時，將CT與X線應用于其中的效果，分析其臨床可應用價值，獲得了一定效果，現(xiàn)總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2019年4月-2020年5月作為研究時段，調選該時段我院數(shù)據(jù)庫內資料登記有效的被確診為細微及隱匿性骨折的患者72名作為本次試驗對象，本次研究中所有患者在入院后由醫(yī)務人員對患者的基本資料進行記錄，確認患者的個體狀況，本次研究中錄入的72名患者中，共包含男性患者29名以及女性患者43名。(1)納入標準：①符合細微及隱匿性骨折診斷標準；②意識清楚，未昏迷者；⑤神經功能缺損無繼續(xù)進展；③患者知情同意；④本次試驗統(tǒng)計計劃已經上交倫理委員會，批準后得以實施。(2)排除標準：①昏迷；②有嚴重的心、肝、腎合并癥或嚴重感染；③發(fā)病前有影響功能恢復的神經或肌肉骨骼疾??；④不伴運動功能障礙者；⑤不愿簽署知情同意書。納入試驗的患者均自愿參與且承諾不會中途退出，簽訂相關協(xié)議，將精神異常不能配合試驗、病歷數(shù)據(jù)不完善、哺乳期和妊娠期的患者排除。應用軟件分析所有患者的年齡、性別等信息，結果差異較小且沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 方法：給予所有患者均應用X線檢查和CT檢查，具體方式如下：(1)X線：讓患者保持站立并讓膝關節(jié)朝向正前方，對其正側位進行檢查，隨后屈膝30°、60°和90°，分別對骨折區(qū)軸位進行檢查拍攝。(2)CT：檢查應用西門子公司16層螺旋CT掃描，讓患者保持平躺，隨后調整層厚為5mm，將螺距調整至1.5mm，而掃描參數(shù)調整至240mA，120kv，在對患者進行病情診斷時，醫(yī)務人員需要對患者的個體狀況進行有效分析，尤其需要針對骨折類型復雜或者骨折嚴重的患者選擇針對性的骨折掃查方案，確定患者的臨床病癥。

4 結果：在本次研究結果中顯示，采用多層螺旋CT對患者細微及隱匿性骨折進行診斷，最終診斷準確率為70例(97.22%)，高于X線診斷準確度58例(80.56%)，2組診斷準確度存在明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

討 論

1 細微及隱匿性骨折不同類型的發(fā)病機制:應力骨折屬于細微及隱匿性骨折中一種較為常見的類型應力骨折，并非是患者的骨組織直接在創(chuàng)傷的影響下出現(xiàn)的一種病情，而是繼發(fā)于肌肉作用于患者骨的應力，是由于異常的肌肉張力或扭轉力作用于正?；蛘弋惓５膹椥怨琴|中而出現(xiàn)的一種骨折，當有額外的力量作用于患者的骨組織或者肌肉組織時，雖然患者的肌肉組織會根據(jù)其發(fā)生一定的變化，但反應速度存在一定的差異。肌力隨運動增加明顯快于骨組織，而結果則是肌肉能夠產生相應的應力和旋轉力來適應新的人體活動，但成骨細胞的活動并不足以及時進行骨的重構和抵抗，在這種外界因素的影響下，雖然單次增加肌力的作用并不足以導致患者損傷，但反復的肌肉收縮也會最終導致患者出現(xiàn)骨折的情況。應力骨折的骨小梁斷裂與患者的新生骨增生一般同時進行，在骨折過程中患者忌會出現(xiàn)修復，所以患者的骨折線往往并不明顯，并且這種骨折類型一般情況下不會出現(xiàn)移位[7]。隱性創(chuàng)傷骨折與應力骨折有所不同，應力骨折主要發(fā)生于反復多次的輕微損傷中，而隱性創(chuàng)傷骨折則往往是1次性暴力損傷所出現(xiàn)的結果。創(chuàng)傷所導致的骨折線，整體來說較為輕微并不足以引發(fā)患者出現(xiàn)骨折斷端位移的情況，這也直接導致X線平片難以在最短的時間內發(fā)現(xiàn)患者的骨折線，患者的受累骨質可以是正常骨質，但這種骨折類型主要發(fā)生于骨質疏松的部位，在近年來的臨床研究中顯示髖關節(jié)是最常受到影響的部位，而骨質疏松的患者的股骨頸隱性創(chuàng)傷往往伴隨存在特異性的臨床表現(xiàn)。例如患者會出現(xiàn)關節(jié)疼痛以及下肢縮短內旋的情況，但這些患者在接受診斷是X線異常極其細微，甚至完全不存在，這也直接導致患者的診斷工作難度進一步增加。在骨礦物質正常含量的年輕人中，正常的X線影像基本可以排除骨折，但骨質疏松的老年個體即使平片表現(xiàn)正常，也不能完全排除骨折的可能性，任何骨礦物化不良的患者突發(fā)的髖部疼痛，尤其是在跌倒后出現(xiàn)的疼痛，盡管表現(xiàn)正常也有可能出現(xiàn)骨折，所以需要醫(yī)務人員引起高度重視。

2 細微及隱匿性骨折的發(fā)病特點:細微及隱匿性骨折的發(fā)生與多種因素密切相關，尤其是在近年來交通不斷發(fā)展的背景下[8]，越來越多的交通事故直接導致這類骨折疾病在臨床上的發(fā)病率逐漸上升。細微及隱匿性骨折在臨床上主要常見于骨質疏松的老年人患者的髖關節(jié)，尤其是股骨頸。在對患者進行診斷時，醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)單純應用常規(guī)X線片進行診斷時，除了顯示出骨質疏松的真相以外，患者往往不會存在異常的表現(xiàn)，或者有一部分患者在接受診斷時僅僅能夠發(fā)現(xiàn)存在局部骨紋理紊亂的情況，部分患者在受傷后能夠繼續(xù)活動，但患者也有可能出現(xiàn)錯位性的骨折。平片可以出現(xiàn)典型改變，在對患者進行掃查時，通過軸位CT掃查，也很難發(fā)現(xiàn)患者存在的未見位移的骨折線。對于掃描層面的骨折，在進行診斷時也容易出現(xiàn)漏診的情況。細微及隱匿性骨折患者在接受保守治療后，患者的出血以及水腫狀況能夠在6-8周左右完全消失。細微及隱匿性骨折可表現(xiàn)為創(chuàng)傷后的孤立性損傷，但患者往往伴隨存在周圍軟組織的損傷，在膝關節(jié)常伴有膝關節(jié)韌帶，例如前后交叉韌帶和副韌帶的不同程度的損傷，所以患者在臨床上如果被確診存在骨挫傷，則提示患者可能存在關節(jié)的其他結構組織損傷臨床上膝關節(jié)的細微及隱匿性骨折與患者的半月板撕裂有著極為相似的特點，所以正確認識細微及隱匿性骨折，對于臨床上的鑒別和診斷來說極為重要。

3 細微及隱匿性骨折的不同影像學診斷方案的應用以及分析:醫(yī)務人員在對患者的病情進行評價和治療前，需要對患者進行有效的影像學檢查，明確患者的疾病類型，才能幫助患者建立后續(xù)的有效治療方案[9]。長期以來，X線檢查是臨床上對細微及隱匿性骨折患者進行病情診斷的首選方案，一方面來說這種診斷方式簡單易行，并且對于醫(yī)務人員的要求較低，而另一方面，在進行患者的臨床病癥時[10]，醫(yī)務人員需要了解患者的個體化差異，并將治療工作針對性的落到實處。臨床上采用X線片對細微及隱匿性骨折患者進行診斷，能夠獲得較為良好的效果，有助于幫助醫(yī)務人員明確患者的病情，但對于部分患者來說，醫(yī)務人員依舊需要為患者進行有效的CT掃查[11]。 X線平片是骨關節(jié)疾病，在進行診斷時首選的一種影像學檢測方式，雖然CR以及DR等先進的X線攝影技術在臨床上已經得到了較為普遍的應用，細微及隱匿性骨折在臨床上依舊并不少見，隱性創(chuàng)傷骨折以及隱性骨內骨折，往往在患者發(fā)生損傷后，由醫(yī)務人員立即開展X線檢查，此時患者未表現(xiàn)出陽性癥狀，而部分應力骨折患者在就診時就診時間較晚，此時患者已經有骨痂形成，而此時X線平片在大多數(shù)患者的影像下均可確診，只有少部分患者是出于鑒別診斷的目的，需要進行進一步的影像學檢查，由于X線平片只能顯示細微及隱匿性骨折的后期改變，在臨床上應用簡便并且經濟，所以在對患者進行病情診斷時，X線平片主要應用于患者的復查中。螺旋CT的進步對于骨關節(jié)疾病的診斷來說，具有極高的可應用價值，對于細微及隱匿性骨折患者的診斷來說有很大的幫助，螺旋CT薄層高分辨掃描具有較優(yōu)的骨結構最佳對比分辨率，醫(yī)務人員能夠清晰的觀察患者的骨病變內部結構，有助于幫助醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)患者的骨折線，這種診斷方式的診斷敏感性明顯高于X線平片應力骨折，伴發(fā)于其他的硬化病變時，CT檢查更加容易明確患者的骨折線，并且這種診斷方式甚至優(yōu)于MRI診斷。在對某些復雜部位的診斷較佳。但螺旋CT在診斷過程中依舊存在一定的不足，例如螺旋CT診斷容易受到軟組織分辨率和橫斷面掃描等多方面的限制，細微及隱匿性骨折的早期，X線平片呈現(xiàn)陰性而有時螺旋CT難以發(fā)現(xiàn)患者的骨折線，尤其是在未累及患者的骨皮質的隱性骨內骨折中，采用CT對患者進行診斷，難以顯示患者的病情。隨著近年來臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，影像學技術，臨床上也得到了極大的進步。X線檢查是應用于細微及隱匿性骨折患者的診斷首選檢查方案，這種檢查方案不僅簡單易行并且費用較低[12]，大多數(shù)患者的細微及隱匿性骨折，通過X線片就能夠得以明確，但對于一部分患者來說[13]，醫(yī)務人員依舊需要按要求對患者進行CT檢查。需要注意的是，在臨床上所指的CT檢查技術包含斷層掃描以及三維重建技術。首先多層螺旋CT及后處理技術在目前國內已經較為普及，并且在臨床上以其作為研究對象和臨床應用的研究，并不為少數(shù)。其次，CT斷層掃描，雖然能夠幫助醫(yī)務人員明確患者的臨床病癥，開展有效的常規(guī)診斷和治療，但在應用過程中準確性和三維立體效果以及最終的診斷精準度都相較于CT來說更差。 多層螺旋CT及后處理技術的合理應用，能夠建立骨折的立體關系[14]，以及幫助醫(yī)務人員了解相鄰骨骼的位置關系，能夠多方面的展現(xiàn)復雜骨折塊細節(jié)和結構關系，使醫(yī)務人員能夠更加直觀地認識到骨折的立體形態(tài)對于骨折的診斷以及手術方案的選擇來說，都有極為良好的參考價值，所以對患者進行進一步的CT檢查，能夠幫助醫(yī)務人員明確一些 X線檢查為陰性，并且患者的癥狀較為可疑的類型的患者。多方位展現(xiàn)復雜的骨折塊細節(jié)以及解剖關系，能夠使醫(yī)務人員更加直觀的意識到骨折的立體形態(tài)，對于骨折的診斷以及患者手術方案的選擇來說，都有極為重要的參考價值。另一方面，對于一些復雜的細微及隱匿性骨折患者，雖然采用X線能夠明確患者的病情，但由于患者的個體狀況較為復雜，采用CT檢查，能夠幫助醫(yī)務人員明確患者的復雜病變細節(jié)，特點是患者的后續(xù)治療工作能夠更為順利地開展。

4 細微及隱匿性骨折的治療方法：在近年來的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采用手法復位進行治療，一方面能夠達到骨折以及脫位的復位，另一方面不會對患者造成額外的損傷，尤其是在對細微及隱匿性骨折患者進行實際治療時，醫(yī)務人員通過應用綜合化的治療，能夠有助于改善患者的機體功能，主張在患者早期診斷后對患者進行手術治療，適當?shù)膬裙潭?，不僅能夠為患者的骨折早期愈合提供豐富的條件，并且在手術過程中對于損傷的骨關節(jié)還能起到修補作用?；颊吖顷P節(jié)的功能恢復好壞直接決定了關節(jié)疾病的遠期療效，醫(yī)務人員在對患者進行治療時，需要將患者的骨關節(jié)修補和骨折固定放在同等重要的位置，只有這樣才能夠使患者的關節(jié)功能得到恢復。在對患者的病情進行評價時，醫(yī)務人員需根據(jù)患者的臨床癥狀進行診斷方式和治療方式的優(yōu)化，尤其是對于細微及隱匿性骨折患者，醫(yī)務人員不可盲目地采用手術方案進行治療，否則有可能會在一定程度上影響患者的病情。而在進行患者的復位時，可以借助克氏針以及螺釘?shù)闹委煼绞?，但值得注意的是，在對骨質疏松性患者進行臨床治療時，一般情況下不建議選擇這類固定方式改善患者的病情。并且在對患者進行復位時，患者的內側皮質完整性有可能會對周圍固定的穩(wěn)定性產生影響，所以需要盡量恢復患者內側骨皮質的支持。

綜上所述，在進行細微及隱匿性骨折患者的臨床診斷時，選擇多層螺旋CT進行診斷，能夠幫助醫(yī)務人員明確患者的病情，對于患者后續(xù)手術方案的選擇來說，有十分積極的促進作用，故而在臨床上對這類患者進行診斷，為保障患者的診斷準確率，醫(yī)務人員可考慮應用多層螺旋CT作為診斷方案，而如果病情明顯并且X線圖像清楚的患者，單純采用X線檢查，也能夠有助于保障患者的治療效果，故而臨床上可酌情對診斷方式進行調整。