郝 瑞，高澤正，楊映映，李 敏

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

仝小林院士結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)，在古人“三焦”的基礎(chǔ)上提出了“四焦八系”辨治體系，即從“四焦八系”的角度認(rèn)知人體各部的生理功能、病理特征，并依此指導(dǎo)辨治各部疾病的方法。其中，頂焦（神系、髓系）以剛?cè)岜孀C為總綱，上焦（心系、肺系）以氣血辨證為總綱，中焦（脾胃系、肝膽系）以升降辨證為總綱，下焦（溲系、衍系）以陰陽辨證為總綱；頂焦（髓系、神系）以濟（剛?cè)嵯酀榻?，上焦以暢（氣血周流）為要，中焦以衡（升降出入）為順，下焦以平（陰平陽秘）為期[1]。本文所闡述的“心系”為“四焦八系”體系中“上焦”的重要組成部分之一，運行氣血以養(yǎng)全身。

1 心系的生理特征

“上焦”為胸腔，心肺所居，主氣血循環(huán)，是機體之氣血精微循環(huán)和交換的場所[2]。心居胸中，兩肺之間，隔膜之上，其主要生理功能包括：1）主血脈，《素問·痿論》言：“心主身之血脈”。脈管作為心系的重要組成部分，具有統(tǒng)攝血液在脈內(nèi)運行的作用[3]。心臟的搏動，脈管的統(tǒng)攝，使得血液能供養(yǎng)到人體各部濡養(yǎng)臟腑官竅。心、血、脈共同形成人體的血液循環(huán)系統(tǒng)，其中充沛心氣是血液循環(huán)系正常發(fā)揮作用的關(guān)鍵，從而推動心血暢達(dá)血脈。2）主神志，《醫(yī)學(xué)入門》所言：“心者，一身之主，君主之官”，除血肉之心，還強調(diào)“神明之心”，即具有一切精神意識思維活動的主導(dǎo)作用[4]。心血充沛則有助于調(diào)暢情志，維持一身之氣機。

2 心系的發(fā)病特征

心為五臟六腑之大主，精神之所舍，主要起主宰人體精神情志、協(xié)調(diào)臟腑功能的作用。心主血脈有賴于心氣心陽推動，心陰心血可濡養(yǎng)心神。心的病理表現(xiàn)可有陰陽兩端，病理機制可分虛實兩面，但究其根本為氣血周流異常。

2.1 脈絡(luò)瘀阻為病理基礎(chǔ)

《靈樞·癰疽》云：“血和則孫絡(luò)先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”。心主血脈，推動血液在脈中循環(huán)、周流，逐級細(xì)分、支橫別出、網(wǎng)狀分布以滋養(yǎng)布散全身臟腑筋肉，在各種內(nèi)外病因影響下出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)[5]?！俺醪〗j(luò)滯、久病入絡(luò)”，隨著疾病病程發(fā)展，心系疾病多具有“絡(luò)滯-絡(luò)瘀-絡(luò)閉（損）”漸進性發(fā)展的病機演變規(guī)律，由絡(luò)入經(jīng)，由經(jīng)傳絡(luò)，由淺至深，由輕至重，貫穿疾病的始終。因此，脈絡(luò)瘀阻為心系疾病的病理基礎(chǔ)。情志或飲食不節(jié)可見心氣逆亂，血行不暢而為滯；痰濁水濕等有形實邪聚積體內(nèi)，沉積脈絡(luò)血管可礙阻血行，致脈絡(luò)瘀阻，瘀血內(nèi)生；而瘀血又可與痰飲濕濁相膠結(jié)，進一步加重脈絡(luò)瘀阻，耗損胸陽，陽虛無力推動血行，虛實夾雜，痰瘀錮結(jié)，久則直損心之臟腑精微，發(fā)為各種心系疾病[6]。

2.2 氣機郁滯，心神失養(yǎng)，情志失司燥煩倦

《靈樞·口問》有云：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！鼻橹咀兓梢杂绊懶闹δ埽煌橹井惓?dǎo)致人體不同的氣機變化，仝小林院士概括為“諸眠焦躁，煩倦壓抑，皆屬于心”簡述其發(fā)生的臨床表現(xiàn)及核心病機，即情志疾病的病機核心為氣機郁滯，郁滯不暢而導(dǎo)致心推行氣血運行的功能障礙，心神失養(yǎng)，引起不寐、焦慮、煩躁、抑郁和疲勞等，發(fā)為心因性精神障礙[7]。

2.3 臟腑風(fēng)濕，伏邪引動，有形實邪相搏結(jié)

“臟腑風(fēng)濕”是仝小林院士基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏邪”和“痹證”理論基礎(chǔ)上延伸拓展而來。指出人體感受外邪侵襲后，或通過五體而內(nèi)傳臟腑，或通過官竅而直中臟腑，風(fēng)寒濕邪留而不去，或產(chǎn)生痰濁水飲瘀血等病理產(chǎn)物，久積體內(nèi)，伏于臟腑而成痼疾。一旦機體復(fù)感外邪，則可引動伏邪，使病情加重或復(fù)發(fā)。除此之外，體內(nèi)多種有形病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，阻塞脈絡(luò)，氣血輸布障礙，使得臟腑功能進一步失調(diào)[8]。

2.4 胸陽不振，溫煦不力，虛實相因心脈閉

《王旭高醫(yī)書六種·退思集類方歌注》曰：“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣。”心血周流有賴心陽的溫煦，若外邪直中或病久傷陽，可導(dǎo)致心陽受損，溫煦不力，則經(jīng)脈不得溫養(yǎng)，寒凝血瘀，瘀阻血脈，不通則痛，發(fā)為心痹；嚴(yán)重者陽氣衰微，無以溫煦氣化水液，則水濕痰飲泛溢。仲景言之“陽微陰弦”，“陽微”指上焦陽氣不足、胸陽不振之象，“陰弦”指陰寒太盛，水飲內(nèi)停之象，亦為心系疾病核心病機[9]。

總之，心系之病，其病因包括外感（六淫邪氣、戾氣等）與內(nèi)傷（痰飲、七情、瘀血、虛勞等）兩方面；其病位為心臟、血管、血脈等心系相關(guān)部位，可延伸至肺系、脾胃、小腸、腎等多個臟腑的相關(guān)部位；其病機主要為在病理因素的作用下，心系的主血脈、藏神、通明等功能紊亂或受損；其病癥主要包括舌紅生瘡、面色白、舌強、語謇、譫語、潮熱、氣短、自汗、盜汗、心悸怔忡、心律失常等癥狀。

3 心系常見疾病的辨治心法

“心為君主關(guān)乎命，心病上焦氣血辨”，仝小林院士認(rèn)為，氣血辨證是上焦疾病的辨治總綱[10]。清代王清任亦認(rèn)為，上焦胸腔為“血府”，在《醫(yī)林改錯》中言道：“膈膜以上滿腔皆血，故名曰血府?！币来藙?chuàng)立的血府逐瘀湯則深刻體現(xiàn)了上焦氣血辨證的思路[11]。因此，仝小林院士亦首推血府逐瘀湯和丹參飲為調(diào)理上焦氣血的“靶方”[12]。就心系而言，其病種主要包括冠心病、心肌梗死、心律失常、慢性心力衰竭、高血壓病、動脈粥樣硬化、肺心病、病毒性心肌炎等循環(huán)系統(tǒng)疾病，其總治則為調(diào)暢氣血[13]。其中大多數(shù)病種均已形成完善的辨治體系，此處重點介紹仝小林院士有特殊見解或獨特治法的病種，詳述如下。

3.1 心因性精神障礙

仝小林院士認(rèn)為，該病核心病機為氣機不暢，因此治療多從“調(diào)理氣機”著手，并辨識疾病虛實以對證治之。實證多用四逆散、黃連溫膽湯、丹梔逍遙散等理氣兼以清熱化痰消除體內(nèi)郁滯痰熱，虛證多用歸脾湯、二仙湯、安神定志丸或黃連阿膠湯等溫補臟腑虛損[7]。

3.2 冠心病

仝小林院士認(rèn)為痰瘀阻結(jié)脈絡(luò)是冠心病發(fā)生的主要病機，冠脈與中醫(yī)之“脈”相應(yīng)，微血管與中醫(yī)之“絡(luò)”相參，痰瘀互結(jié)，脈與絡(luò)同病，致使心陽不彰，胸陽不升，脈絡(luò)瘀阻，痹而不通。提出以“疏其血氣，令其條達(dá)”為主要治則，常用瓜蔞、薤白、丹參相配以寬胸通陽、活血行痹，這三味小方，寒熱并用，氣機合調(diào)，通達(dá)血絡(luò)[14-15]。

3.3 高血壓

仝小林院士認(rèn)為高血壓的基本病機為熱、濕、瘀、虛，病位以肝為核心，同時與肺、脾、腎、心皆有關(guān)聯(lián)[16]。在現(xiàn)代高血壓病中西醫(yī)結(jié)合理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，概括“三期六態(tài)”的高血壓病中醫(yī)創(chuàng)新辨治體系：1）根據(jù)高血壓病的病程，將其分為“病氣血-病脈絡(luò)-病臟腑”三個階段，并指出了各階段的核心病機分別為“氣血亂、脈絡(luò)痹、臟腑損”。2）根據(jù)高血壓病的臨床特征，結(jié)合“態(tài)靶辨治”理論，將其分為“壅、寒、郁、水、虛、革”六個基本態(tài)型，并指出了各態(tài)高血壓病的病因病機、治法治則、“調(diào)態(tài)”主方、降壓“靶藥”。仝小林院士對高血壓病的“病-期-態(tài)”辨治模式，是以“六態(tài)”為抓手，即空間認(rèn)識；以“三期”為參照，即時間認(rèn)識；并通過“六態(tài)”之間的因果聯(lián)系前后互參，即“審因防果”[17]。3）“壅”態(tài)可見痰濕熱壅滯體內(nèi)，“寒”態(tài)可見筋脈束裹拘緊，“郁”態(tài)可見情志郁結(jié)，“水”態(tài)可見水濕內(nèi)盛，“虛”態(tài)可見因精血無以濡養(yǎng)血脈而致脈管彈性減弱、脈壓差大，“革”態(tài)可見病久脈道僵硬、脈管硬化等，治療都應(yīng)以“疏”為要，清除水濕、痰濕、瘀滯等病理產(chǎn)物，調(diào)理機體寒熱狀態(tài)，滋補臟腑，以養(yǎng)血脈。再結(jié)合靶方靶藥，精準(zhǔn)治療，降低血壓[18]。

3.4 心律失常

仝小林院士常以“態(tài)靶結(jié)合”指導(dǎo)辨治此類病癥，即首先辨識人體之態(tài)，如熱態(tài)、寒態(tài)、濕態(tài)等；然后針對不同類型的心律失常提出了不同類別的靶藥，如心動過緩者用人參、麻黃、淫羊藿等溫通心陽的藥物以提高心率，心動過速及早搏者可根據(jù)不同證型選用黃連、苦參等苦寒清心藥，紫石英、生牡蠣等重鎮(zhèn)寧心藥，白茅根等利水寧心，臨床合理用藥、合理用量、合理配伍是改善其臨床癥狀、提高療效的關(guān)鍵[19]。

3.5 風(fēng)濕性心臟病

仝小林院士常以臟腑風(fēng)濕理論指導(dǎo)治療此類疾病，認(rèn)為該病屬于“心系風(fēng)濕病”。風(fēng)寒濕多重病邪合而為痹，邪毒不驅(qū)，久則累及于心，《素問·痹論篇》曰：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！惫试谥委煏r，注重透邪外出。在具體用藥時則需根據(jù)不同的證候特征以選擇不同的治法：1）辨清寒熱，若患者多惡風(fēng)畏寒，胸悶心悸，關(guān)節(jié)酸脹，得溫而減，舌淡，苔白膩，脈濡緩或弦緊。常用麻黃、桂枝、薏苡仁、羌活、雞血藤等藥物散寒祛風(fēng)，化濕通絡(luò)；若患者關(guān)節(jié)紅腫，口干不欲飲，汗出，或可見風(fēng)濕結(jié)節(jié)，或環(huán)形紅斑等，舌紅淡，苔黃膩，脈濡數(shù)。

治以清熱祛濕、涼血透邪之法，常用生石膏、金銀花、牡丹皮、知母、獨活等[20]。2）攻補相兼，若患者常氣短乏力，胸悶心悸，伴見咳喘，甚則喘不得臥，口唇紫暗，舌底瘀滯，脈沉澀或結(jié)代等。應(yīng)加強補益之功，治以益氣活血、利濕除痰為主，常用黃芪、黨參、川芎、桂枝、枳實、制半夏、丹參、瓜蔞、益母草等；若見四肢水腫，皮膚濕冷，倦怠嗜臥，畏風(fēng)寒，舌淡暗苔白，脈沉弱無力。當(dāng)治以溫陽散寒、利水活血。溫陽常用附子、桂枝、鹿銜草等，利水常用車前子、茯苓等，活血常用川芎、丹參、赤芍、桃仁等。3）若病程較長，寒濕內(nèi)滯常與痰瘀相結(jié)難解，治療時當(dāng)兼顧祛痰化瘀通絡(luò)之法[21]。

3.6 難治性心衰

仝小林院士治療難治性心衰時，多順應(yīng)患者病情，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，認(rèn)為其本在于溫陽，振奮人體臟腑陽氣，壯火以抑水，促進氣化功能；其標(biāo)在于痰濁水飲，可用大劑量溫陽化飲之類以治其標(biāo)。善用大劑量附子與他藥配伍治療心衰，《本草正義》言：“附子，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！迸R床多見與大黃、桂枝、人參、甘草等藥物配伍；并囑患者先煎、久煎以減其毒性，以入口無麻味為度[22]。溫化痰飲之輩多選苓桂術(shù)甘湯、真武湯、豬苓湯，尤以大劑量的茯苓與桂枝的配伍為要，通利小便，治一切陽不化陰、陰氣發(fā)騰之癥[23]。

4 小結(jié)

“心系”位于“四焦八系”中的“上焦”，為心肺所居之處，運行全身氣血以養(yǎng)全身，“心”為功能作用的核心。心主血脈，推動血液暢達(dá)脈絡(luò)，主神志，疏解情志，主導(dǎo)精神意識思維活動。其生理功能的正常運轉(zhuǎn)以暢（氣血周流）為要。

心系的發(fā)病特征與多臟腑相關(guān)。仝小林院士總結(jié)“諸眠焦躁，煩倦壓抑，皆屬于心”概括出心因性精神障礙的辨治綱領(lǐng)。此類疾病初發(fā)多實，久病則虛，氣機不暢為其核心病機，因此辨治多從“調(diào)理氣機”入手。心血運轉(zhuǎn)不利，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)“病氣血-病脈絡(luò)-病臟腑”的病程變化，進而損及脈絡(luò)、心臟等臟器，根據(jù)其致病因素的差異，可導(dǎo)致不同的疾病，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如高血壓、冠心病、心律失常、風(fēng)濕性心臟病等常見疾病。治療應(yīng)注重“疏其血氣，令其條達(dá)”，再結(jié)合不同疾病的病理特點選方用藥。

針對以上疾病，仝小林院士經(jīng)大量臨床實踐，形成獨特的辨治思路。如針對高血壓，仝小林院士概括“三期五態(tài)”構(gòu)建高血壓“病-期-態(tài)”辨治模式；針對冠心病，指出其病“脈”的病理核心；針對心律失常，基于“態(tài)靶結(jié)合”理論調(diào)態(tài)打靶；針對風(fēng)濕性心臟病，以臟腑風(fēng)濕理論為治療指出該病屬于“心系風(fēng)濕病”。但究其根本，都抓住以“暢”為要的生理特點，清理痰濕瘀等病理產(chǎn)物，調(diào)理機體病理狀態(tài)，補充氣血陰陽等物質(zhì)基礎(chǔ)，以調(diào)暢氣機，疏通脈道，保障脈道通利、氣血周流，盡早截斷其損及臟器的疾病進程。