孫華君 張佳雯 馬瑩 胡羽 張雅欣 杜汋

《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部和診所等。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制形式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)為全民、集體、私人、中外合資、其他等5個(gè)類別。本研究將所有制形式登記注冊(cè)為私人、中外合資和其他的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，統(tǒng)稱為社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2021年5月，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控工作的通知》中明確指出，各地要組織開(kāi)展診所、民營(yíng)醫(yī)院等社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)隱患集中排查，對(duì)疫情防控措施落實(shí)不到位、隱患突出的要關(guān)閉整頓，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重及造成不良影響的要嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)，堅(jiān)決防止因相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控措施落實(shí)不到位而造成的疫情反彈[1-2]。

相比于政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，部分社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院感染管理相關(guān)的專職、兼職人員少，培訓(xùn)較為缺乏，疫情防控風(fēng)險(xiǎn)更加突出。因此，開(kāi)發(fā)社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估指標(biāo)體系及評(píng)估工具，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估并劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，推行分層次、個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，對(duì)于規(guī)范社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理具有重要意義[3-4]。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究以天津市社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象。首先，獲取天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄，通過(guò)條件檢索，獲取符合本研究定義的社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名錄；然后，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，從社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名錄中，隨機(jī)抽取192個(gè)樣本機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。最終成功完成184個(gè)樣本機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，有效完成率為95.8%。

1.2 方法

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和賦權(quán)

組建了由7名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員、3名二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員和4名市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心醫(yī)院感染管理人員組成的專家組，采用頭腦風(fēng)暴法和文獻(xiàn)薈萃法并結(jié)合臨床實(shí)際，構(gòu)建出風(fēng)險(xiǎn)因素池。由專家組從“發(fā)生可能性”“后果嚴(yán)重性”和“可識(shí)別性”3個(gè)維度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素池中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分。最終經(jīng)過(guò)總分統(tǒng)計(jì)和集體討論，識(shí)別出25個(gè)社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)因素，之后利用層次分析法對(duì)同類風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行重要性兩兩比較，經(jīng)層次分析專用軟件——Yaahp計(jì)算分析得到各風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重，完成社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的構(gòu)建。層次分析法需計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)因素兩兩對(duì)比結(jié)果的一致性系數(shù)(CI)和一致性比率(CR)，以CI和CR值大于0.1為合格。

1.2.2 量化評(píng)估指標(biāo)的設(shè)計(jì)

專家組經(jīng)過(guò)大量文獻(xiàn)的研究,結(jié)合相關(guān)規(guī)范文件，對(duì)評(píng)估體系內(nèi)的每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)了個(gè)性化的量化評(píng)分指標(biāo)，包括單項(xiàng)選擇和多項(xiàng)選擇2種類型。設(shè)計(jì)原則包括：評(píng)估所需指標(biāo)易于獲得且具有可靠性；評(píng)估指標(biāo)能夠體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素的整體狀況；評(píng)分結(jié)果能夠用于社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)和排序；評(píng)分原則為低優(yōu)原則，分值越高表示風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.3 量化評(píng)估方法

評(píng)估方法以現(xiàn)場(chǎng)觀察法為主。單項(xiàng)選擇類指標(biāo)是指專家組對(duì)社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)設(shè)了等級(jí)性風(fēng)險(xiǎn)選項(xiàng),分別對(duì)應(yīng)1 ～ 5分的風(fēng)險(xiǎn)分值；多項(xiàng)選擇類指標(biāo)是指專家組對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)設(shè)了相同分值的風(fēng)險(xiǎn)選項(xiàng)，社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每符合1個(gè)選項(xiàng)即獲得1分的風(fēng)險(xiǎn)分值。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定方法

使用加權(quán)秩和比(weighted rank sum ratio, WRSR)法對(duì)社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行劃分。結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中各風(fēng)險(xiǎn)因素得分及權(quán)重，進(jìn)行編秩、加權(quán)求和、線性回歸等計(jì)算和處理，獲得社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的WRSR值。再以WRSR值為因變量，以概率單位值(Probit)為自變量，進(jìn)行回歸模型擬合，以WRSR值作為風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分依據(jù)，各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)間的WRSR值應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

該表分為7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別，共包含25個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，其中“未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制”包含2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，“未嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診管理”包含4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，“未規(guī)范處理醫(yī)療廢物”包含6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，“醫(yī)院感染防控管理混亂”包含10個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，“未規(guī)范地進(jìn)行住院病房陪護(hù)與探視管理”包含1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，“機(jī)構(gòu)人員健康監(jiān)測(cè)與定期核酸檢測(cè)執(zhí)行不到位”包含1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，“機(jī)構(gòu)培訓(xùn)演練不到位”包含1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。風(fēng)險(xiǎn)因素兩兩對(duì)比結(jié)果均達(dá)到了一致性系數(shù)和一致性比率要求。

表1 社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2 量化評(píng)估體系概述

量化評(píng)估體系針對(duì)25個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素共設(shè)計(jì)出單項(xiàng)選擇類指標(biāo)8項(xiàng)，多項(xiàng)選擇類指標(biāo)17項(xiàng)，見(jiàn)表2。

表2 社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估情況

2.3 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分結(jié)果

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，WRSR與Probit兩者間存在高度線性相關(guān)性(r=0.917, P＜0.001)。線性回歸方程為WRSR=0.118+0.077Probit。以 Probit值4和6為風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)界值。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分結(jié)果為：高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)機(jī)構(gòu)29個(gè)，中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)機(jī)構(gòu)125個(gè)，低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)機(jī)構(gòu)30個(gè)。見(jiàn)表3、表4。3個(gè)等級(jí)間WRSR值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=362.987, P＜0.001)。

表3 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分界值

表4 社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)排名前10名

3 討論

3.1 構(gòu)建符合基層特點(diǎn)的疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院開(kāi)展的業(yè)務(wù)內(nèi)容差異較大，因而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院疫情防控風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估的內(nèi)容及重點(diǎn)也具有較大差異。目前，大醫(yī)院較為關(guān)注的導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、I類切口手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染、抗菌藥物使用等問(wèn)題在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均未廣泛涉及。大醫(yī)院大多設(shè)立了發(fā)熱門診，可以對(duì)可疑患者進(jìn)行核酸檢測(cè)，直接通過(guò)硬隔離通道進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)需通過(guò)急救車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理要求有所不同。因而，本研究在風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別過(guò)程中，注重吸收和聽(tīng)取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員意見(jiàn)，所制定的相關(guān)指標(biāo)體系更加適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)管理需要，更加側(cè)重于手衛(wèi)生、清潔消毒與滅菌、消毒器械管理、隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理、抗菌藥物合理使用管理等基礎(chǔ)性醫(yī)院感染防控措施以及首診負(fù)責(zé)制等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)。

3.2 科學(xué)確定疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)權(quán)重

在專家咨詢過(guò)程中，明確要求專家在綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、后果嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)可識(shí)別度等因素的基礎(chǔ)上，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素權(quán)重進(jìn)行打分，所得相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素權(quán)重也與相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)基本相符。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，導(dǎo)致新冠肺炎傳播的事件時(shí)有發(fā)生。例如，2021年5月，遼寧省營(yíng)口市鲅魚(yú)圈區(qū)發(fā)生聚集性新冠肺炎疫情，經(jīng)有關(guān)部門和衛(wèi)生健康執(zhí)法機(jī)構(gòu)調(diào)查，查明存在首診責(zé)任不落實(shí)、監(jiān)管履職不力等問(wèn)題。首診負(fù)責(zé)制作為疫情防控體系中最重要的環(huán)節(jié)因素，權(quán)重最大，對(duì)于發(fā)熱患者，機(jī)構(gòu)普遍按照程序進(jìn)行閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，但對(duì)于僅有干咳等單一癥狀患者，則存在管理漏洞。由于各級(jí)衛(wèi)生健康監(jiān)督機(jī)構(gòu)管理力度較大，預(yù)檢分診、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染管理等工作基本可以得到落實(shí)，相關(guān)權(quán)重設(shè)置處于中等水平。社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置病房較少，陪護(hù)探視相關(guān)問(wèn)題較少，全員健康監(jiān)測(cè)及每周2次核酸檢測(cè)等工作落實(shí)情況較好，所占權(quán)重較小?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍可以完成培訓(xùn)演練等工作，相關(guān)權(quán)重也設(shè)置較低，但仍應(yīng)進(jìn)一步做好預(yù)檢分診發(fā)現(xiàn)有十大癥狀的患者、診所發(fā)現(xiàn)有十大癥狀的患者等不同情景下的演練。

3.3 改進(jìn)對(duì)策

3.3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控管理改進(jìn)對(duì)策

部分醫(yī)學(xué)專業(yè)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)較薄弱，醫(yī)院感染防護(hù)意識(shí)、能力不強(qiáng)，對(duì)疫情防控工作麻痹大意，因此，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)與繼續(xù)教育[7]。部分社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了避免因患者對(duì)疫情防控措施不理解而發(fā)生醫(yī)患沖突、減少客源，影響運(yùn)營(yíng)，未認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)考慮對(duì)相關(guān)政策性虧損進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償，提高醫(yī)療消費(fèi)水平。部分社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于人員與場(chǎng)所面積不足、信息閉塞、設(shè)備性能較差等原因，未做好預(yù)檢分診工作，應(yīng)結(jié)合信息化與人工智能手段，提高其工作便利性，并有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督檢查[8]。部分機(jī)構(gòu)由于防火等方面要求須設(shè)置多個(gè)出入口，導(dǎo)致入院人員出現(xiàn)漏檢漏洞，需與有關(guān)部門加強(qiáng)溝通、協(xié)調(diào)[9]。極個(gè)別的社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至將醫(yī)療垃圾丟棄至住宅小區(qū)生活垃圾桶內(nèi)，帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)隱患，需加強(qiáng)監(jiān)管。

3.3.2 衛(wèi)生健康行政部門疫情防控管理改進(jìn)對(duì)策

建議對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理，實(shí)行不同頻率的督導(dǎo)檢查，例如對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行每日或隔日督導(dǎo)檢查，對(duì)中低風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行每周督導(dǎo)檢查，既保證必要的督導(dǎo)檢查頻率，又不至于干擾機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行[10]。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)進(jìn)一步明確各項(xiàng)疫情防控要求及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一并透明公開(kāi)，使社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員能便捷地獲得相關(guān)信息，避免基層接受不同來(lái)源的碎片化培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、反復(fù)更改疫情防控措施等情況[11]。此外，部分地區(qū)試用醫(yī)療廢物管理信息系統(tǒng)，紙質(zhì)記錄逐漸被取消，督導(dǎo)檢查人員亦應(yīng)具備相關(guān)賬戶登錄權(quán)限，便于查看、檢索[12]。

3.4 本研究的局限性

本研究存在一些局限性。第一，研究設(shè)計(jì)的疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表主要以各類社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的通用要求為主，對(duì)于中醫(yī)類、口腔類等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)要求，需結(jié)合相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制人員的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行最終判斷；第二，由于本研究未涉及政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因而，本研究開(kāi)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，是否可推廣應(yīng)用至全體基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尚需進(jìn)一步探討。