王春曉 王峰 李明偉 王守恩 劉寶軍

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.藥劑科；2.腫瘤科，山東 泰安 271000

尿系感染（urinary tract infection，UTI）是指致病菌在泌尿系統(tǒng)中生長(zhǎng)、侵犯黏膜或組織而產(chǎn)生的炎癥，屬于臨床常見(jiàn)的感染性疾病，也是院內(nèi)感染的主要類(lèi)型之一，約占院內(nèi)感染的30%～40%［1］。近年來(lái)，由于在UTI治療中抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使UTI的病原菌發(fā)生了明顯的變化，對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重，從而增加了治療的難度，主要表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)抗菌藥物選擇合理率降低、治療時(shí)多重耐藥菌感染時(shí)可選抗菌藥物少等［2-4］。為了解UTI病原菌變化趨勢(shì)以及抗菌藥物使用對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，為抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考，本研究對(duì)山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年1月—2020年12月的中段尿樣本中分離出的病原菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析UTI最常見(jiàn)病原菌及其耐藥性變遷與使用抗菌藥物頻度的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 樣本來(lái)源

收集山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年1月—2020年12月的住院患者中段尿，篩除同一病人同時(shí)間段、相同致病菌，共檢出病原菌2 016株。

1.2 樣本鑒定及藥敏試驗(yàn)方法

使用全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析儀（美國(guó)BD公司Phoenix 100），參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，對(duì)尿樣分離、培養(yǎng)和鑒定；藥敏試驗(yàn)采用稀釋法（MIC法），結(jié)果判讀參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的析點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)［5］。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922（溫州市康泰生物科技有限公司）。

1.3 抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)來(lái)源

從醫(yī)院合理使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)采集2016年1月—2020年12月使用抗菌藥物的數(shù)據(jù)，篩除使用抗結(jié)核、抗寄生蟲(chóng)、抗病毒或外用抗菌藥物的數(shù)據(jù)。

1.4 抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)分析

抗菌藥物按照不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，依據(jù)《新編藥物學(xué)》分類(lèi)，統(tǒng)計(jì)各年度使用各類(lèi)抗菌藥物的情況，同時(shí)對(duì)各類(lèi)抗菌藥物年度應(yīng)用頻度（defined daily dose system，DDDs）進(jìn)行比較排序?？咕幬锵薅ㄈ談┝浚╠efined daily dose，DDD）按照WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心2019年推薦的劑量確定，DDDs=藥品總用量/DDD值，抗菌藥物使用頻度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100/同期治療病患人天數(shù)。藥物使用頻度和DDDs越大，說(shuō)明藥品的用量越大，臨床使用這類(lèi)藥品的傾向性就越強(qiáng)。

1.5 細(xì)菌耐藥性變遷與抗菌藥物DDDs相關(guān)性分析

對(duì)尿液樣本中檢出量最多的常用抗菌藥物DDDs及細(xì)菌耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算各變量之間Pearson相關(guān)系數(shù)。結(jié)果判定：r＞0為正相關(guān)，r＜0為負(fù)相關(guān)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中段尿檢出菌結(jié)果

中段尿樣本共檢出2 016株病原菌，主要菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、屎腸球菌和糞腸球菌等，其中大腸埃希菌數(shù)量最多，共計(jì)1 300株，構(gòu)成比為64.48%，并連續(xù)5年居中段尿檢出菌第一位。見(jiàn)表1。

表1 中段尿樣本檢出菌株數(shù)及構(gòu)成比

2.2 大腸埃希菌的耐藥率

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)青霉素類(lèi)藥物，如哌拉西林、氨芐西林耐藥率最高，均＞73.0%；對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率較高，均＞58.9%；對(duì)頭孢菌素類(lèi)藥物耐藥率由高到低依次是頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟和頭孢他啶，因此該類(lèi)藥物中頭孢他啶最敏感（耐藥率＜27.3%）。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均＜10.1%，但對(duì)氨芐西林/舒巴坦類(lèi)藥物的耐藥率較高；對(duì)阿米卡星的耐藥率低，均＜6.7%，但對(duì)慶大霉素的耐藥率高，均＞41.1%；對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率均＜1.1%；對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為0。詳見(jiàn)表2。

表2 2016—2020年大腸埃希菌耐藥率（%）

2.3 各年度常用抗菌藥物DDDs及排序

2016年1 月—2020年12月 常 用 抗 菌 藥 物DDDs及排序見(jiàn)表3。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，常用的抗菌藥物DDDs增長(zhǎng)分別為-1.0%、7.6%、-8.1%、17.0%。其中頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢唑肟DDDs連續(xù)5年居前4位。頭孢唑肟和美羅培南DDDs逐年升高，2020年增長(zhǎng)最顯著；頭孢唑林、環(huán)丙沙星DDDs呈先升高后降低趨勢(shì)；亞胺培南和頭孢他啶DDDs先降低后升高，阿莫西林/克拉維酸鉀的DDDs呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。

表3 2016—2020年常用抗菌藥物的使用頻度

2.4 大腸埃希菌耐藥率與抗菌藥物DDDs相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率與美羅培南DDDs變化呈負(fù)相關(guān)（r=-0.986、-0.985，P＜0.05），與阿莫西林/克拉維酸鉀DDDs變化呈正相關(guān)（r=0.963、0.976，P＜0.05）；對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率與頭孢哌酮鈉/舒巴坦DDDs變化呈負(fù)相關(guān)（r=-0.951、-0.951，P＜0.05）。

3 討論

本研究中大腸埃希菌感染的占比高達(dá)64.48%，是引起UTI最主要的病原微生物，與龍姍姍 等［6］的 研 究 結(jié) 果 基 本 一 致，較CHINET中 國(guó)2018年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)尿道樣品分離出的大腸埃希菌比例（43.6%）高［7］，與另一文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］，較國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的比例（84%）低［9］。大腸埃希菌對(duì)生長(zhǎng)繁殖條件要求較低，其固有的菌毛對(duì)尿路黏膜具有特殊的粘附作用，使其易在尿路中定植，同時(shí)產(chǎn)生抑制尿路蠕動(dòng)和擴(kuò)張的物質(zhì)，使尿液無(wú)法沖刷細(xì)菌，從而易導(dǎo)致UTI［10］。

本研究顯示，大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)藥物有較高的耐藥率，與CHINET中國(guó)2018年的細(xì)菌耐藥率監(jiān)測(cè)結(jié)果接近。有研究表明，大腸埃希菌對(duì)青霉素和頭孢菌素的主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs)，其中以CTX-M基因型最為常見(jiàn)，這種情況在我國(guó)更為普遍［11-12］。已發(fā)現(xiàn)的CTXM型ESBLs有130多種，至少可以分為5個(gè)亞群［13］。另外Daoud等［14］以及張珍丹等［15］指出，產(chǎn)ESBLs菌株感染與UTI的復(fù)發(fā)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制中，aac（6’）-Ib-cr和qnr基因是由質(zhì)粒介導(dǎo)的［16］，與blaCTX-M型基因的耐藥機(jī)制相同，兩者可經(jīng)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、整合等方式產(chǎn)生對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性。碳青霉烯類(lèi)藥物因難以被超廣譜β-內(nèi)酰胺酶水解，對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌有非常好的活性。但隨著美羅培南、亞胺培南等藥物廣泛應(yīng)用，臨床也出現(xiàn)了對(duì)該類(lèi)抗菌藥物耐藥菌株的報(bào)道［17-18］?？梢?jiàn)在臨床治療UTI的過(guò)程中不應(yīng)盲目經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)藥物，推薦選用加酶抑制劑類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)藥物，但應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述藥物的管理，避免濫用增加耐藥性。

相關(guān)性分析顯示，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率與頭孢哌酮鈉/舒巴坦DDDs變化呈負(fù)相關(guān)，對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率與美羅培南的DDDs變化呈負(fù)相關(guān)，分析原因可能與近年來(lái)美羅培南使用增加，相對(duì)減少了對(duì)頭孢類(lèi)抗菌藥物的使用比重，因而對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率下降，同時(shí)由于頭孢哌酮鈉/舒巴坦的大量使用，一定程度上延緩了對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥率的發(fā)生；對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率與阿莫西林/克拉維酸鉀DDDs變化呈正相關(guān)，可能與頭孢類(lèi)抗菌藥物與阿莫西林存在一定的交叉耐藥性有關(guān)。

綜上所述，大腸埃希菌是導(dǎo)致UTI的主要致病菌，其耐藥性與抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度存在一定的相關(guān)性，但藥物使用情況對(duì)細(xì)菌耐藥率的影響具有復(fù)雜性，而不是單純的對(duì)應(yīng)關(guān)系，其更多相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究，治療時(shí)需要全面分析藥敏結(jié)果、病原菌的耐藥性變化和治療藥物的特點(diǎn)等多重影響，合理選擇抗菌藥物，從而延緩或減少病原菌耐藥性的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突