黃雷鳴，舒 敏，盧加發(fā)

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院急診科，廣東深圳 518052）

心跳、呼吸驟停是臨床常見的急危重癥，是導(dǎo)致患者腦死亡的主要原因之一，若不及時(shí)給予患者搶救，可危及患者生命安全[1]。心肺復(fù)蘇為心搏驟?；颊叱Ｓ玫膿尵仁侄?，旨在促進(jìn)患者呼吸、循環(huán)功能的恢復(fù)，最大限度地減少腦細(xì)胞死亡。而快速地、有效地建立人工氣道，是保障心肺復(fù)蘇成功的重要基礎(chǔ)，對提高搶救成功率具有重要意義[2]。既往多采用面罩或氣管插管給予呼吸支持，氣管插管對操作技術(shù)要求較高，且插管過程中需暫停胸外按壓，對復(fù)蘇成功率造成一定影響。雙管喉罩插管是介于面罩與氣管插管的一種新型的、特殊的人工氣道，有操作簡單、刺激小等優(yōu)勢。第三代雙管喉罩在增強(qiáng)通氣量的同時(shí)，還可減少誤吸、反流等并發(fā)癥的發(fā)生，對改善預(yù)后起到積極作用[3]。鑒于此，本研究旨在分析院前急救心肺復(fù)蘇中雙管喉罩氣管插管的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年2月華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院收治的92例心跳呼吸驟停需緊急建立人工氣道患者作為研究對象展開回顧性分析。按照搶救方法不同分為對照組和觀察組，各46例。對照組患者中男性27例，女性19例；年齡25～77歲，平均年齡（54.86±3.21）歲；心搏驟停至接受急救時(shí)間2.5～9 min，平均時(shí)間（4.72±1.28）min；驟停原因：腦血管疾病18例，心血管疾病16例，創(chuàng)傷性休克7例，一氧化碳中毒5例。觀察組患者中男性25例，女性21例；年齡27～76歲，平均年齡（53.82±3.17）歲；心搏驟停至接受急救時(shí)間2.6～8 min，平均時(shí)間（4.65±1.25）min；驟停原因：腦血管疾病15例，心血管疾病22例，創(chuàng)傷性休克5例，一氧化碳中毒4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院急診出車接診的心跳、呼吸驟?；颊撸虎诩本瘸鲕囍连F(xiàn)場時(shí)間低于10 min；③無氣管插管禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①扁桃體重度肥大，上呼吸道損傷等氣管插管禁忌證者；②誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者。

1.2 搶救方法 兩組患者均行心肺復(fù)蘇。接到120急救電話指令后，立刻組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救工作。到達(dá)現(xiàn)場后，首先將患者平放于通風(fēng)處的地面上，調(diào)整為心肺復(fù)蘇體位，行標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓，按壓頻率在100～120次/min，按壓深度在4.5～5.5 cm，按壓與放松比例為1∶1。同時(shí)根據(jù)患者情況，按醫(yī)囑予以腎上腺素、阿托品等急救藥品，建立相關(guān)靜脈通道，清理口腔異物，對其心電進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

對照組患者采用面罩聯(lián)合氣管插管呼吸支持。對口腔異物進(jìn)行清理，調(diào)整頭部為鼻吸位，利用球囊面罩加壓通氣對患者實(shí)施輔助呼吸支持，潮氣量控制在8～10 mL/kg，氧流量設(shè)置為10 L/min。待患者病情穩(wěn)定30 s后，實(shí)施氣管插管，選用合適的氣管導(dǎo)管，將患者肩部墊高，采取仰臥位，盡量使口腔、咽喉、氣管處在同一直線上，插入氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)深度并固定。若操作不順利或失敗，則立即退出，再次進(jìn)行操作。觀察組患者采用雙管喉罩氣管插管呼吸支持。根據(jù)患者體質(zhì)量選用喉罩，若患者體質(zhì)量超過60 kg，選用4號喉罩；體質(zhì)量低于60 kg，選用3號喉罩。檢查喉罩，無漏氣后將氣體排空，并加入潤滑劑進(jìn)行潤滑，將患者頭輕微向后仰，清除口腔分泌物、異物。面向患者，左手拇指伸入患者的口腔，牽引其下頜，最大限度地使其張口。以持筆的方式，右手將雙管喉罩輕柔置入患者口正中或一側(cè)口角，罩口方向朝下頜。然后檢查喉罩是否在口腔正中，氣囊是否平整，無誤后將其沿正中線，向下緊貼硬腭、軟腭，沿咽后壁置入，直至不能推進(jìn)。在插入過程中，應(yīng)始終保持罩口方向朝下頜，若罩體出現(xiàn)折疊，應(yīng)取出并重新置入。3號喉罩充氣在15～20 mL，4號喉罩在25～30 mL，牙墊固定，連接呼吸氣囊，予以呼吸支持，觀察患者胸廓起伏情況，監(jiān)測其生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) ①搶救成功率及并發(fā)癥。搶救成功即為患者恢復(fù)自主循環(huán)，室上性心率或竇性心律恢復(fù)，平均動脈壓為50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且維持時(shí)間超過20 min。并發(fā)癥包括：惡心嘔吐、呼吸道梗阻、反流/誤吸。②插管時(shí)間、氣道有效開放時(shí)間及瞳孔回縮時(shí)間。③復(fù)蘇前及恢復(fù)自主循環(huán)2 h后心率、平均動脈壓。④比較兩組患者復(fù)蘇前及恢復(fù)自主循環(huán)2 h后血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救成功率及并發(fā)癥比較 觀察組患者搶救成功率為97.83%，高于對照組的84.78%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%，對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為23.91%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者搶救成功率及并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 兩組患者插管時(shí)間、氣道有效開放時(shí)間及瞳孔回縮時(shí)間比較 觀察組患者插管時(shí)間、氣道有效開放時(shí)間及瞳孔回縮時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者插管時(shí)間、氣道有效開放時(shí)間及瞳孔回縮時(shí)間比較（±s ）

表2 兩組患者插管時(shí)間、氣道有效開放時(shí)間及瞳孔回縮時(shí)間比較（±s ）

組別 例數(shù) 插管時(shí)間（s）氣道有效開放時(shí)間（s）瞳孔回縮時(shí)間（min）觀察組 46 16.58±2.15 8.12±1.26 5.43±1.37對照組 46 45.78±5.42 12.47±2.15 8.46±1.35 t值 33.965 11.839 10.685 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者心率、平均動脈壓比較 恢復(fù)自主循環(huán)2 h后，兩組患者心率、平均動脈壓均較復(fù)蘇前增高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心率、平均動脈壓比較（±s ）

表3 兩組患者心率、平均動脈壓比較（±s ）

注：與同組復(fù)蘇前對比，P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg）復(fù)蘇前 恢復(fù)自主循環(huán)2 h后 復(fù)蘇前 恢復(fù)自主循環(huán)2 h后觀察組 46 11.56±1.25 67.85±2.75* 13.58±2.15 73.68±2.42*對照組 46 11.46±1.28 57.45±3.02* 13.55±2.17 66.17±2.13*t值 0.379 17.269 0.067 15.780 P值 0.706 ＜0.001 0.947 ＜0.001

2.4 兩組患者PaO2、PaCO2比較 恢復(fù)自主循環(huán)2 h后，兩組患者PaO2、PaCO2均較復(fù)蘇前改善，且觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者PaO2、PaCO2比較（mmHg，±s ）

表4 兩組患者PaO2、PaCO2比較（mmHg，±s ）

注：與同組復(fù)蘇前對比，P＜0.05。PaO2：血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2 PaCO2復(fù)蘇前 恢復(fù)自主循環(huán)2 h后 復(fù)蘇前 恢復(fù)自主循環(huán)2 h后觀察組 46 32.52±2.35 75.92±3.42* 68.75±2.42 32.14±2.52*對照組 46 32.42±2.41 65.98±2.72* 68.77±3.25 39.78±2.15*t值 0.202 15.428 0.034 15.643 P值 0.841 ＜0.001 0.973 ＜0.001

3 討論

心肺復(fù)蘇是心搏驟停患者常用的搶救手段，建立有效的人工氣道，及時(shí)予以患者肺部充分的氧氣，促進(jìn)二氧化碳的排出是保障心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵[4]。心肺復(fù)蘇過程中，面罩與氣管插管是常用的呼吸支持方式。面罩通氣效果受急救人員操作、患者臉型等因素的影響較大，若面罩貼合不佳，出現(xiàn)漏氣情況，會影響通氣效果，甚至導(dǎo)致低氧血癥，增加患者死亡率[5]。傳統(tǒng)氣管插管，要求搶救人員具備良好的操作技術(shù)，且操作過程較為復(fù)雜，插管時(shí)有可能出現(xiàn)插管困難的情況，導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)間延誤，影響心肺復(fù)蘇效果[6]。

雙管喉罩插管是一種新型通氣方法，對患者體位要求低，操作相對簡單，對患者造成的刺激小，安全性高，最重要的是可維持良好的通氣效果[7]。因此，在院前急救中，雙管喉罩插管被越來越多地應(yīng)用于心肺復(fù)蘇急救中。本研究顯示，觀察組搶救成功率為97.83%，高于對照組的84.78%，且插管時(shí)間、氣道有效開放時(shí)間及瞳孔回縮時(shí)間均低于對照組，這與周世輝等[8]學(xué)者研究結(jié)果相似，表明院前急救心肺復(fù)蘇中，雙管喉罩插管能大大提高患者自主循環(huán)恢復(fù)率，縮短插管時(shí)間，提高心肺復(fù)蘇效果。分析原因：與氣管內(nèi)插管相比，雙管喉罩插管不需要使用喉鏡與肌松劑，即可在較短時(shí)間內(nèi)置入喉罩，以早期建立氣道，給予患者呼吸支持，且喉罩還可連接呼吸機(jī)輔助通氣，增加搶救成功率[9]；此外，由于喉罩操作相對簡單，急診醫(yī)護(hù)人員更易掌握，可在短時(shí)間內(nèi)建立人工氣道；而氣管插管操作相對復(fù)雜，對體位要求較高，在院前急救此種復(fù)雜的環(huán)境中，氣管插管、面罩通氣效果均會受到一定的影響[10]。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，恢復(fù)自主循環(huán)2 h后兩組心率、平均動脈壓，PaO2、PaCO2均較復(fù)蘇前改善，但觀察組心率、平均動脈壓、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，表明通過雙管喉罩插管建立人工氣道，給予患者呼吸支持更為穩(wěn)定、快速，能為患者提供良好的通氣質(zhì)量、極大改善患者呼氣末二氧化碳分壓水平，提高心肺復(fù)蘇搶救成功率。相關(guān)研究也表明，雙管喉罩插管可使患者快速有效的獲得通氣，對其呼吸情況進(jìn)行改善，且基本不對患者心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，對于氣管插管困難患者更為適合[11]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組總并發(fā)癥率為4.35%，低于對照組23.91%。這是由于雙管喉罩采用的雙管結(jié)構(gòu)與普通喉罩相比增加了一條可以與通氣道并行的引流管。且雙管喉罩有兩個(gè)有效的密封，通氣管與引流管密封，前者通向氣道，后者通向食管，因此在加強(qiáng)喉罩通氣功能的同時(shí)，又能最大程度防止誤吸和反流的發(fā)生。雙管喉罩相比于常規(guī)雙管喉罩，有合適的硬度、與口咽腔相匹配的弧度；同時(shí)，放置時(shí)需用器械進(jìn)行引導(dǎo)，以避免操作不便[12]。

綜上所述，院前急救心肺復(fù)蘇中應(yīng)用雙管喉罩插管能有效促進(jìn)提患者自主循環(huán)恢復(fù)，提高心肺復(fù)蘇搶救成功率，減少并發(fā)癥及死亡率，對改善患者預(yù)后具有積極意義。