陳 輝，劉 芳，余麗萍，陳少初

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518109）

脊柱外科手術(shù)是目前治療脊柱疾病的常用方法，但手術(shù)會使患者出現(xiàn)機(jī)體損傷，同時操作較為復(fù)雜，過長手術(shù)時間會導(dǎo)致患者機(jī)體切口軟組織持續(xù)受到牽拉進(jìn)而出現(xiàn)局部組織缺血甚至壞死現(xiàn)象。多數(shù)脊柱手術(shù)在治療過程中需要置入金屬物，伴隨內(nèi)固定器械置入容易引發(fā)傷口感染，影響后期康復(fù)。感染會造成患者后期住院時間延長，同時還會造成壓瘡等并發(fā)癥狀。外科手術(shù)后感染癥狀大多與患者年齡、既往病史、手術(shù)方法、手術(shù)時間、生活習(xí)慣及住院時間等具有密切聯(lián)系，老年患者通常自身免疫力較低，多在手術(shù)后出現(xiàn)感染，而脊柱外科手術(shù)后感染常見類型包括皮膚感染，泌尿系統(tǒng)感染及呼吸道感染等，其中皮膚感染是外科手術(shù)后最常見并發(fā)癥類型，不利于改善生活質(zhì)量[1]。因此，如何避免患者出現(xiàn)皮膚感染癥狀是脊柱外科研究的關(guān)鍵問題。研究表明，加強患者圍手術(shù)期護(hù)理及采取預(yù)防性免疫調(diào)控護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，同時綜合評估患者免疫功能、神經(jīng)功能及機(jī)體狀況，能夠降低術(shù)后皮膚感染癥狀[2]。因此，本研究以接受脊柱外科手術(shù)治療的患者作為觀察對象，探討脊柱外科手術(shù)后皮膚感染防護(hù)措施的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年6月在深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行脊柱外科手術(shù)的100例患者作為探究對象進(jìn)行研究，分為試驗組和對照組，各50例。對照組患者中男性28例，女性22例；年齡29～65歲，平均年齡（59.24±3.85）歲；手術(shù)部位：頸椎10例，胸椎12例，腰椎10例，胸腰椎18例；文化背景：高中及以下21例，?？萍耙陨?9例；原發(fā)性疾病：糖尿病2例、高血壓6例、冠心病3例。試驗組患者中男性29例，女性21例；年齡21～64歲，平均年齡（59.96±3.52）歲；手術(shù)部位：頸椎9例，胸椎10例，腰椎11例，胸腰椎20例；文化背景：高中及以下22例，?？萍耙陨?8例；原發(fā)性疾?。禾悄虿?例、高血壓6例、冠心病4例。本研究經(jīng)過深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對研究內(nèi)容知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者；②未出現(xiàn)其他內(nèi)科疾??；③臨床資料完整；④滿足《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]中切口感染診斷：表淺手術(shù)切口感染指僅限于切口涉及的皮膚組織及皮下組織，深部手術(shù)切口感染指無置入物手術(shù)后天內(nèi)或存在置入物如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等術(shù)后年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并且涉及切口深部軟組織筋膜及肌肉感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有自身免疫性疾病；②術(shù)前存在臨床感染癥狀；③術(shù)前兩周內(nèi)使用抗生素治療，④手術(shù)切口處存在炎癥反應(yīng)；⑤伴嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑥慢性呼吸系統(tǒng)疾病或持續(xù)進(jìn)行性認(rèn)知功能減退癥狀及心力衰竭。

1.2 干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)防護(hù)措施，患者入院后進(jìn)行常規(guī)宣傳教育，并且醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者臨床資料進(jìn)行評估病情狀況，并制訂針對性護(hù)理計劃且做好并發(fā)癥預(yù)防工作。

試驗組實施具有免疫監(jiān)測的防護(hù)措施干預(yù)：根據(jù)患者臨床恢復(fù)情況給予針對性干預(yù)，在圍手術(shù)期間進(jìn)行不同措施，預(yù)防術(shù)后感染。①手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員針對患者心理狀況干預(yù)，滿足臨床需求，緩解患者緊張、抑郁情緒，采取訪談形式介紹疾病、治療方法及成功案例等，改善患者心理狀況，并在術(shù)前做好準(zhǔn)備，叮囑術(shù)前6 h禁食，12 h禁水，確保手術(shù)順利開展。②術(shù)中與患者溝通并給予體位指導(dǎo)，根據(jù)實際情況采取適當(dāng)麻醉方式，降低手術(shù)風(fēng)險，建立良好醫(yī)患關(guān)系。在實際操作中提高醫(yī)護(hù)間信任且密切關(guān)注體征變化，做好保溫工作，防止低體溫引發(fā)不適；對于手術(shù)長時間患者觀察受壓狀況，在受壓部位墊軟墊緩解受壓情況。③術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況給予長時間觀察指導(dǎo)，每日觀察患者恢復(fù)情況，并給予基礎(chǔ)生活輔助治療。向患者講解手術(shù)后注意事項，定期舉辦科學(xué)健康知識講座，提高患者及家屬配合度，做好并發(fā)癥預(yù)防工作，如術(shù)后臥床時間長易出現(xiàn)壓瘡及便秘，需要采取氣墊床及減壓貼等，還應(yīng)囑托患者家屬每2 h翻身一次，防止壓瘡出現(xiàn)?；颊唢嬍持性黾铀笆卟藬z入量，餐后30 min按摩患者腹部，促進(jìn)消化，每次15 min。做好疼痛及心理干預(yù)，采取轉(zhuǎn)移注意力，采用音樂療法等進(jìn)行鎮(zhèn)痛，疼痛較重患者可采取藥物鎮(zhèn)痛方法，在恢復(fù)期間感受患者內(nèi)心變化，滿足臨床需求。為了避免術(shù)后感染情況出現(xiàn)，需要評估患者恢復(fù)情況并進(jìn)行預(yù)防性免疫調(diào)控護(hù)理。定期采集患者空腹血液檢測免疫細(xì)胞及免疫蛋白水平，根據(jù)檢測結(jié)果給予患者藥物干預(yù)，調(diào)控免疫水平，使其維持在正常范圍，并結(jié)合文獻(xiàn)及臨床資料預(yù)估患者免疫失調(diào)的出現(xiàn)因素，提前采取護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。兩組均連續(xù)干預(yù)5個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組Waterlow壓瘡評估量表[4]評分對比。包括年齡、性別、體型、飲食、食欲、運動能力、危險部位皮膚情況、控便能力、手術(shù)創(chuàng)傷、特殊藥物治療、組織營養(yǎng)不良及神經(jīng)性障礙等項目，分?jǐn)?shù)低于10分為無危險情況，輕度危險為10～14分，高度危險為15～19分，超過20分為極高危險。②兩組患者免疫球蛋白水平對比。包括免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM），入組前與干預(yù)5個月后利用表淺靜脈采血法采集患者清晨空腹靜脈血2 mL，靜置后水浴加熱30 min進(jìn)行以3 000 r/min速度離心10 min，分離血清及白細(xì)胞，將血清與試劑盒混合均勻后平衡20 min之后，通過酶標(biāo)儀（山東云唐智能科技有限公司，型號：YT-MB96A）在450 nm條件下進(jìn)行讀數(shù)。③兩組患者免疫細(xì)胞水平對比。入組前與干預(yù)5個月后采取流式細(xì)胞儀檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+及后兩者細(xì)胞的比例，采取表淺靜脈采血法采集患者清晨空腹靜脈血2 mL，采用熒光標(biāo)記法進(jìn)行標(biāo)記（熒光標(biāo)記盒購于美國sigma公司），通過顯微鏡觀察細(xì)胞狀態(tài)之后采用流式細(xì)胞儀（青島佳鼎分析儀器有限公司，型號：DxP Athena）對細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行計數(shù)。④兩組患者干預(yù)后炎癥因子水平對比。采血量方式同②，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素10（IL-10）、白細(xì)胞介素35（IL-35）、降素鈣原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Waterlow壓瘡評估量表評分對比 干預(yù)后，兩組患者Waterlow壓瘡評分均降低，且試驗組患者Waterlow壓瘡評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Waterlow壓瘡評估量表評分對比（分，±s ）

表1 兩組患者Waterlow壓瘡評估量表評分對比（分，±s ）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 50 20.62±0.02 9.21±0.32*對照組 50 20.51±0.01 14.21±0.85*t值 0.024 -9.214 P值 0.988 ＜0.001

2.2 兩組患者免疫球蛋白水平對比 干預(yù)后，兩組患者免疫球蛋白水平均有所改善，且試驗組患者IgM，IgG，IgA均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫球蛋白水平對比（±s ）

表2 兩組患者免疫球蛋白水平對比（±s ）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù)IgM（g/L) IgG（g/L) IgA（g/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 50 1.36±0.02 0.85±0.02* 7.62±1.32 9.51±0.26* 0.99±0.03 1.62±0.51*對照組 50 1.35±0.19 1.24±0.23* 7.52±1.03 12.51±1.32* 0.98±0.05 2.85±0.99*t值 1.214 -5.214 1.325 -7.235 1.526 -6.884 P值 0.984 ＜0.001 0.912 ＜0.001 0.902 ＜0.001

2.3 兩組患者免疫球蛋白水平對比 干預(yù)后，免疫球蛋白水平均有所改善，且試驗組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫球蛋白水平對比（±s ）

表3 兩組患者免疫球蛋白水平對比（±s ）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)CD3+（%） CD4（%） CD8（%） CD4+/CD8+干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 50 52.33±1.62 64.59±7.49* 21.21±3.29 26.78±4.54* 29.45±4.35 23.24±4.31 0.72±0.27 1.15±0.37對照組 50 52.32±1.21 59.32±0.51* 21.22±3.26 23.28±3.58* 29.46±4.37 26.84±4.34 0.72±0.28 0.88±0.32 t值 0.693 8.434 1.213 7.326 0.194 6.623 0.981 6.734 P值 0.891 ＜0.001 0.781 ＜0.001 0.656 ＜0.001 0.434 ＜0.001

2.4 兩組患者炎癥因子水平對比 干預(yù)后，試驗組患者IL-35、IL-10水平均高于對照組，PCT水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平對比（±s ）

表4 兩組患者炎癥因子水平對比（±s ）

IL-10：白細(xì)胞介素-10；IL-35：白細(xì)胞介素-35：PCT：降素鈣原。

組別 例數(shù)IL-10（μg/L） PCT（μg/L） IL-35（pg/mL）試驗組 50 30.21±1.65 0.36±0.02 75.23±1.02對照組 50 12.36±2.95 4.22±0.03 40.23±2.32 t值 12.154 -13.265 12.229 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前脊柱骨折、柱體變形錯位等均屬于臨床常見疾病，可能會引發(fā)椎管狹窄及腰椎滑脫等現(xiàn)象，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致骨折處突入椎管引發(fā)神經(jīng)功能障礙，對患者造成不良影響。多數(shù)脊柱類疾病治療方法大多采用脊柱內(nèi)固定手術(shù)，這種術(shù)式能夠恢復(fù)患者機(jī)體功能，提高生存質(zhì)量，但由于患者在進(jìn)行脊柱內(nèi)固定手術(shù)過程中需要植入內(nèi)置物，且治療后恢復(fù)期間長時間臥床，均會導(dǎo)致脊柱內(nèi)固定手術(shù)后壓瘡、臨床感染發(fā)生情況增加，不利于患者生活質(zhì)量恢復(fù)。因此，脊柱內(nèi)固定手術(shù)后的感染預(yù)防已成為目前臨床治療過程中的重點問題。

術(shù)后皮膚感染是脊柱外科手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥狀，容易引發(fā)局部軟組織腫脹充血及軟組織壞死等現(xiàn)象，影響后期康復(fù)。既往研究表明[5]，脊柱外科手術(shù)后發(fā)生感染具有多種原因：手術(shù)傷口較長及手術(shù)時間過長會增大感染率；手術(shù)部位較深，導(dǎo)致傷口處引流不暢會形成血腫，滋生細(xì)菌，引發(fā)感染；術(shù)前手術(shù)工作準(zhǔn)備不充分；進(jìn)行骨移植出現(xiàn)排異反應(yīng)會引發(fā)感染，術(shù)后未進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防措施干預(yù)會加大感染風(fēng)險。術(shù)后規(guī)范使用預(yù)防性抗生素能夠降低后期感染發(fā)生率[6]，而臨床未規(guī)范化使用抗生素的原因包括術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士之間溝通不暢等主觀因素導(dǎo)致。目前術(shù)后腦脊液漏成為術(shù)后感染的高風(fēng)險因素，原因在于腦脊液滲出后會在深部組織處形成積液，滋生細(xì)菌。在脊柱外科手術(shù)后還存在糖尿病及留觀ICU時間過長等多重感染危險因素，需要進(jìn)一步探究防范措施，但以上因素會通過相互作用使皮膚感染原因不明。采取常規(guī)護(hù)理模式形式較為單一，同時缺乏針對性，臨床護(hù)理效果不佳。本研究實施具有免疫監(jiān)測的防護(hù)措施，從圍術(shù)期三階段對患者進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)，能夠以患者為護(hù)理中心，掌握患者臨床需求。同時，醫(yī)護(hù)人員與患者多溝通交流，形成良好醫(yī)患關(guān)系，所給予的心理指導(dǎo)能夠緩解患者緊張情緒。手術(shù)中采取體位護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行知識講座和并發(fā)癥預(yù)防等指導(dǎo)。此外，還根據(jù)危險因素進(jìn)行預(yù)防性免疫調(diào)控護(hù)理，能夠為患者提供科學(xué)、全面的護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量[7]。Waterlow壓瘡評分量表能夠評估患者手術(shù)后壓瘡危險程度，利用統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，根據(jù)結(jié)果針對各風(fēng)險患者采取分級護(hù)理，減少壓瘡護(hù)理盲目性，合理利用醫(yī)療資源。本研究中，干預(yù)后，試驗組Waterlow壓瘡評分低于對照組，說明預(yù)防性免疫調(diào)控護(hù)理能夠減輕壓瘡的危險[8]。而干預(yù)后，試驗組患者IgM，IgG，IgA均低于對照組，且試驗組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，說明具有免疫監(jiān)測的防護(hù)干預(yù)措施能夠調(diào)節(jié)免疫球蛋白及免疫細(xì)胞水平，有效降低患者后期皮膚感染發(fā)生情況，縮短恢復(fù)時間。IL-10、PCT、IL-35是臨床常見炎癥因子，IL-10本質(zhì)屬于抗炎因子，由T淋巴細(xì)胞分泌，有效抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體循環(huán)；PCT對細(xì)菌感染疾病具有較高敏感性，在臨床診斷中具有重要評估作用；IL-35是新形抑制抗炎因子，在機(jī)體炎癥早期尤其是急性感染期能夠增加免疫細(xì)胞清除病原體功能，同時穩(wěn)定自身免疫能力，改善應(yīng)激反應(yīng)[2]。研究數(shù)據(jù)顯示，試驗組患者IL-35、IL-10水平均高于對照組，PCT水平低于對照組，表明臨床對患者采取針對性護(hù)理措施還能穩(wěn)定炎癥因子水平，促進(jìn)后期恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對脊柱外科手術(shù)患者采取具有免疫監(jiān)測的防護(hù)干預(yù)措施，能夠改善壓瘡發(fā)生情況，做好針對性預(yù)防措施，有效改善免疫功能，穩(wěn)定炎癥因子水平，同時降低皮膚感染風(fēng)險。