吳升浩，張孝華，黎玉嬋，程勇謀

（茂名市中醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣東茂名 525000）

目前，輸尿管軟鏡手術(shù)在臨床上應(yīng)用十分廣泛，輸尿管軟鏡管徑比較細且可以彎曲，能夠通過輸尿管進入腎臟內(nèi)，是一種治療腎結(jié)石疾病的常見微創(chuàng)手術(shù)[1]。有研究表明，輸尿管軟鏡手術(shù)對于治療體積比較小的腎結(jié)石，效果顯著[2]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，在輸尿管軟鏡手術(shù)過程中，患者的雙腎會受到呼吸運動的影響而發(fā)生移動，當(dāng)移動度過高時，不利于手術(shù)的順利進行[3]。當(dāng)在手術(shù)過程中給予患者間歇通氣呼吸暫停麻醉方法聯(lián)合低水平呼氣末正壓（PEEP）機械通氣時，可保證患者術(shù)中的全程純氧吸入進而改善其術(shù)中呼吸運動，為患者的手術(shù)順利進行提供有利條件，降低手術(shù)不良事件發(fā)生風(fēng)險?；诖?，本研究通過對58例接受間歇通氣呼吸暫停麻醉法聯(lián)合低水平PEEP機械通氣輸尿管軟鏡手術(shù)的患者進行分析，探究該方式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月茂名市中醫(yī)院診治的58例輸尿管軟鏡手術(shù)患者。所有患者中男33例，女25例；年齡63～76歲，平均年齡（67.3±2.1）歲。本研究已經(jīng)茂名市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合輸尿管軟鏡手術(shù)指征；②臨床資料完整；③依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；②患有電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡患者；③輸尿管嚴(yán)重狹窄者；④重度腎積水者；⑤對本研究所用藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 首先對所有患者采用氣管內(nèi)插管靜脈和吸入復(fù)合全身麻醉法，麻醉誘導(dǎo)藥物給予0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063114，規(guī)格：15 mg：3 mL）+0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）+1.5 mg/kg丙 泊 酚（廣 東 嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）；麻醉持續(xù)方案為0.15 mg/kg順式阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg]+2～4 mg/kg丙泊酚泵入+0.03 mg/kg順式阿曲庫銨+0.4～0.6最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20070172，規(guī)格：120 mL）吸入，氧流量為2 L/min。在手術(shù)結(jié)束前20 min停止使用肌松藥，在手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用所有麻醉藥?；颊呤中g(shù)開始前給予以12次/min的呼吸頻率、10 mL/kg的持續(xù)潮氣量通氣?；颊咴谑中g(shù)過程中采用間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP機械通氣模式，呼吸暫停時間為2 min，每次暫停的間隔時間需≥5 min，保持5次呼吸暫停次數(shù)。機械控制通氣時保持5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的低水平PEEP，呼吸暫停期間給予患者5 cmH2O的持續(xù)氣道正壓，并在患者呼吸暫停期間始終將氧流量保持在0.5 L/min。另外，還需將麻醉機控制在15 cmH2O的壓力。本研究患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師實施。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計分析患者T1（麻醉前）、T2（手術(shù)開始前）、T3（麻醉后10 min）、T4（麻醉后20 min）、T5（麻醉后30 min）、T6（麻醉后40 min）、T7（手術(shù)結(jié)束時）、T8（手術(shù)結(jié)束后15 min）、T9（拔管后1 h）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），動脈血酸堿（pH）值（正常值范圍：7～14）、二氧化碳分壓（PaCO2）[正常值范圍：4.65～5.98 kPa（35～45 mmHg ）]、氧分壓（PaO2）水平。②觀察并比較T1、T9的肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2），呼吸指數(shù)（RI）。③手術(shù)前后患者血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、前列腺素F2α（PGF2α）、前列腺素E2（PGE2）水平對比。抽取患者手術(shù)前后1 d的肘靜脈血，10 min離心3 000 r/min，取上清液經(jīng)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法對患者的血清ET-1、PGF2α、PGE2水平進行測定，檢測步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，采用方差分析和t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點患者的HR、MAP及動脈血pH值、PaCO2、PaO2水平對比 患者T1～T9時點HR、MAP無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T3～T7時點分別與T1、T2和T8時點比較，pH值顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PaCO2顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與T1、T9相比，其他時點的PaO2值顯著上升，但T3～T7時點的PaO2值與T2和T8時點比較，顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同時點患者的HR、MAP及動脈血pH值、PaCO2、PaO2水平對比（±s ）

表1 不同時點患者的HR、MAP及動脈血pH值、PaCO2、PaO2水平對比（±s ）

注：a、b、c分別表示T3～T7時點與T1、T2、T8時相比較，P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo) 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 HR（次/分）58 66.6±5.5 64.1±5.1 65.3±4.9 64.8±4.1 65.7±4.2 64.8±3.9 65.9±4.2 66.2±3.7 65.1±4.6 MAP（mmHg） 58 77.3±4.4 76.8±2.3 76.7±0.8 76.5±1.0 76.3±1.6 76.7±0.9 76.6±1.3 77.1±1.1 77.2±1.5 pH值 58 7.3±0.0 7.3±0.0 7.2±0.0abc 7.2±0.1abc 7.2±0.0abc 7.2±0.1abc 7.2±0.1abc 7.3±0.0 7.3±0.0 PaCO2（mmHg）58 37.5±1.7 37.3±1.1 49.6±2.9abc 50.7±2.2abc 50.8±1.3abc 51.9±2.3abc 53.2±2.5abc 41.6±1.9 39.7±1.0 PaO2（mmHg） 58 96.1±5.4449.3±24.6406.7±21.1abc408.3±21.9abc403.2±19.6abc403.1±21.3abc408.4±21.7abc443.9±19.976.5±1.8

2.2 患者T1、T9時的A-aD02、Rl值對比 T1時點A-aDO2、RI值分別與T9時點相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者T1、T9時的A-aD02、RI值對比（±s ）

表2 患者T1、T9時的A-aD02、RI值對比（±s ）

A-aDO2：肺泡-動脈氧分壓差；RI：呼吸指數(shù)。

指標(biāo) 例數(shù) A-aDO2 RI T1 58 21.7±2.6 0.3±0.1 T9 58 21.9±2.8 0.3±0.1 t值 0.067 0.052 P值 0.797 0.820

2.3 手術(shù)前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平對比 手術(shù)后，患者的血清ET-1、PGF2α、PGE2水平與換血前相比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平對比（±s ）

表3 手術(shù)前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平對比（±s ）

ET-1：血清內(nèi)皮素-1；PGF2α：前列腺素F2α；PGE2：前列腺素E2。

時間 例數(shù) ET-1（ng/L） PGF2α（ng/mL） PGE2（pg/mL）手術(shù)前 58 55.5±6.1 81.6±7.1 134.8±9.8手術(shù)后 58 81.1±6.5 124.0±9.6 251.6±16.9 t值 482.342 727.056 2 070.208 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前臨床上在治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石時常應(yīng)用輸尿管軟鏡手術(shù)法，該手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小、利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，不過在手術(shù)過程中對患者的呼吸運動控制性具有較高的要求。臨床上，在能有效控制呼吸的麻醉法中，間歇呼吸暫停麻醉法較為常見，該麻醉法最早在小兒喉乳頭狀瘤切除術(shù)中被應(yīng)用，療效較佳[4]。有臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)中麻醉時常聯(lián)合間歇呼吸暫停、小潮氣量通氣等通氣方法控制患者的呼吸，不過該通氣方式容易導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)產(chǎn)生輕度肺不張、高碳酸血癥，進而降低機體的抗氧化能力，促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生[5]。PEEP通氣因可以促進機體的呼吸道末端肺泡有效擴張，有助于升高肺換氣功能，在呼吸相關(guān)疾病中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。有研究表明在臨床麻醉中，控制PEEP在5～15 cmH2O，能有效改善患者的通氣/血流比，并使機體的肺順應(yīng)性提高，氧合能力增強[6]。

臨床實踐表明，輸尿管軟鏡術(shù)中機械通氣將造成輸尿管損傷率及碎石的難度增加，另外因為機體解剖位置的原因，輸尿管、腎臟及結(jié)石常因受呼吸運動影響而發(fā)生上下移動，所以需要在術(shù)中給予患者特殊控制性通氣，消除呼吸運動對手術(shù)的影響，提高手術(shù)安全性及成功率[7]。程善飛等[8]的研究表明，在輸尿管軟鏡手術(shù)中給予患者間歇呼吸暫停麻醉法結(jié)合低水平PEEP機械通氣來控制患者呼吸，能夠有效縮短手術(shù)時間、拔管時間、激光碎石時間、定向力恢復(fù)時間，手術(shù)效率高，患者恢復(fù)較快。

患者圍術(shù)期采用PEEP 通氣能夠擴張肺泡及陷閉的支氣管促進，使通氣/血流比例、功能殘氣量得到提高，降低肺不張的術(shù)后發(fā)生率，進而改善肺彌散功能、RI及肺順應(yīng)性[9]。另外有研究表明，對肺功能正?；颊呷砺樽頃r給予間歇通氣，在PEEP＞10 cmH2O時，患者的血流動力學(xué)將會發(fā)生明顯改善，但當(dāng)PEEP在5 cmH2O時，血流動力學(xué)指標(biāo)無顯著變化，因此可通過降低患者呼吸力學(xué)指標(biāo)達到改善術(shù)后低氧血癥的目的[10]。劉淑芳等[11]的研究表明，在術(shù)中呼吸暫停期間采用低水平PEEP通氣時，維持PEEP為5 cmH2O可明顯改善患者的RI及PaCO2，促進患者的肺功能趨于正常，另外該研究結(jié)果還表明患者圍術(shù)期的MAP、HR平穩(wěn)。本研究結(jié)果亦表明經(jīng)呼吸控制后，與T1、T9相比，其他時點的PaO2值顯著上升，但T3～T7時點的PaO2值與T2和T8時點比較，顯著更低，T3～T7時點的PaCO2顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前術(shù)后HR、MAP、A-aDO2、RI值變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與上述研究結(jié)果一致，提示通氣策略可使患者的肺通氣以及換氣功能得到顯著提高，并有效減少其呼吸暫停后所儲留的二氧化碳，同時有助于預(yù)防各種肺損傷，如肺不張或肺泡塌陷等。

需指出的是，在患者術(shù)中實施通氣時，麻醉醫(yī)師要特別注意對呼吸暫停時間進行嚴(yán)格控制，并把握好呼吸暫停間隔，避免密集[12]。另外，需要注意調(diào)節(jié)麻醉機氣壓壓力，避免肺過分膨脹導(dǎo)致的肺損傷，并對動脈血氣做好監(jiān)測，防止患者PaCO2狀態(tài)過高[13]。本研究中將患者術(shù)中呼吸暫停時間定為2 min，共進行5次，持續(xù)保持PEEP為5 cmH2O水平，暫停期間保持氧流量為0.5 L/min, 與劉松華等[14]的研究方法及結(jié)果相一致。提示間歇通氣呼吸暫停麻醉法聯(lián)合低水平PEEP機械通氣，應(yīng)用在輸尿管軟鏡手術(shù)的，均可以最大限度消除呼吸運動對手術(shù)的影響，保證術(shù)者的手術(shù)視野更為穩(wěn)定，利于手術(shù)的順利進行，安全性較高。

綜上所述，間歇通氣呼吸暫停麻醉法聯(lián)合低水平PEEP機械通氣是一種適宜的輸尿管軟鏡手術(shù)通氣方法，可保證手術(shù)的安全性，療效顯著。