黃家愷

[遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院），貴州遵義 563000]

胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折是老年患者常見骨折類型，既往多采用臥床休息、對(duì)癥止痛等保守療法，后期易發(fā)生椎體后凸畸形、頑固性腰背痛、褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[1]。故手術(shù)成為治療該類型骨折的主要方法，其中經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是較為主流的術(shù)式，其治療原理是將膠凝狀的骨水泥注入壓縮的椎體內(nèi)，使坍塌的椎體得以支撐，短期內(nèi)凝固椎體，減輕骨折微動(dòng)所致的腰背部疼痛，促進(jìn)患者胸腰椎功能恢復(fù)[2]。當(dāng)前PVP術(shù)后恢復(fù)效果已有相關(guān)研究證實(shí)[3]。鑒于該類型骨折的患者多數(shù)為高齡的老年患者，可能患有各種類型的基礎(chǔ)疾病，對(duì)于相關(guān)術(shù)前檢查的完善需要較多的準(zhǔn)備時(shí)間，故關(guān)于PVP手術(shù)時(shí)機(jī)的確定，臨床工作中尚未形成統(tǒng)一意見?；诖?，本研究回顧性分析不同時(shí)機(jī)下PVP手術(shù)治療對(duì)老年胸腰椎壓縮性骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月遵義市第一人民醫(yī)院收治的50例老年胸腰椎壓縮性骨折患者，進(jìn)行回顧性研究。將患者按不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期組（26例）和晚期組（24例）。早期組患者中男性10例，女性16例；年齡60～82歲，平均年齡（67.89±3.50）歲；骨折節(jié)段：T11 6例，T12 8例，L1 7例，L2 5例；致傷原因：平地跌倒16例，扭傷5例，其他5例。晚期組患者中男性8例，女性16例；年齡60～82歲，平均年齡（68.10±3.57）歲；骨折節(jié)段：T11 5例，T12 6例，L1 7例，L2 6例；致傷原因：平地跌倒12例，扭傷7例，其他5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遵義市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨折分類與功能評(píng)定》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的胸腰段椎體壓痛叩擊痛體征者[4]；②經(jīng)影像學(xué)檢查（胸椎+腰椎核磁共振平掃）為新鮮的單節(jié)段椎體壓縮性骨折，且骨密度提示均為骨質(zhì)疏松患者；③術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；④具有完整的臨床資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PVP手術(shù)禁忌證者；②無明確外傷史，不能明確發(fā)病時(shí)間；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④合并其他脊柱疾病者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均實(shí)施PVP手術(shù)，早期組于入院3 d內(nèi)行手術(shù)治療，晚期組在入院3 d后開始手術(shù)治療?；颊呔捎萌砺樽?，麻醉實(shí)施后采取俯臥位。于C型臂X線機(jī)透視下定位，棘突投影位在兩側(cè)椎弓根投影中點(diǎn)，雙側(cè)做皮膚切口約為5.0 mm，置入引導(dǎo)穿刺針，針尖位于椎弓根外側(cè)（2點(diǎn)或10點(diǎn)方向），并沿一定外展角度進(jìn)針。正位透視下抵達(dá)椎弓根投影內(nèi)側(cè)壁，側(cè)位顯示穿刺針針尖位于椎體前約1/3處，反復(fù)透視確認(rèn)穿刺針位于椎弓根通道內(nèi)。在透視下，將攪拌好且為拉絲期的骨水泥緩慢推注至該骨折椎體內(nèi)（約3～5 mL），并監(jiān)測(cè)骨水泥注入分布狀態(tài)。若有骨水泥滲漏情況，需要立即停止注射。待骨水泥凝固后拔除穿刺針，并在雙側(cè)皮膚切口處使用鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）局部麻醉浸潤，穿刺切口用無菌敷料覆蓋，術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，臥床24 h后佩戴胸腰椎支具下床活動(dòng)，并對(duì)患者給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的腰痛程度。于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1月和術(shù)后1年，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)分評(píng)估腰痛程度，分值范圍0～10分，分為不同疼痛等級(jí)：0分（無）、1～3分（輕微疼痛）、4～6分（中度疼痛）及7～10分（重度疼痛）。②比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的Osewestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1月和術(shù)后1年，測(cè)量ODI評(píng)分[6]，該評(píng)分的量表是由10個(gè)問題組成，每個(gè)問題計(jì)0～5分，總分0～50分；評(píng)分越高，則表明椎體功能障礙越明顯。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括：骨水泥滲漏、椎體新發(fā)骨折、術(shù)后感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)分別采取獨(dú)立樣本、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的腰痛程度比較 隨著術(shù)后時(shí)間延長，兩組患者VAS評(píng)分逐漸下降，且早期組均低于晚期組。術(shù)后第1天，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ODl評(píng)分比較 隨著術(shù)后時(shí)間延長，兩組患者ODI評(píng)分均逐漸下降，但術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的腰痛程度比較（分，±s ）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的腰痛程度比較（分，±s ）

VAS：視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后1年早期組 26 6.05±0.86 2.21±0.48 1.50±0.74 1.10±0.41 0.68±0.48晚期組 24 5.96±0.85 2.63±0.53 1.60±0.76 1.10±0.42 0.71±0.49 t值 0.372 2.941 0.471 0.000 0.219 P值 0.712 0.005 0.640 1.000 0.828

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)壓迫、感染、硬膜外血腫等情況，早期組2例骨水泥滲漏（7.69%），晚期組3例骨水泥滲漏（12.50%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.009，P=0.925），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)分比較（分，±s ）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)分比較（分，±s ）

ODI：Osewestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) 年早期組 26 42.13±4.36 30.89±3.68 12.20±3.18 10.14±2.78 8.81±1.04晚期組 24 41.86±4.30 29.05±3.71 12.38±3.21 10.27±2.81 9.05±1.08 t值 0.220 1.759 0.199 0.164 0.800 P值 0.827 0.085 0.843 0.870 0.427

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折是老年人群常見骨折類型，極易引起椎體高度丟失、后凸畸形，易遺留明顯的、慢性、長期的、頑固性的腰背部疼痛，明顯影響患者的生活質(zhì)量及健康狀態(tài)[7]。PVP手術(shù)是治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的常用手段，可在極大程度上快速緩解患者腰背疼痛，穩(wěn)定傷椎功能，減少椎體高度丟失、后凸畸形等異常問題；同時(shí)PVP術(shù)后患者可在早期下地活動(dòng)，避免長期臥床所致骨量進(jìn)一步丟失、骨質(zhì)疏松加重、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等，其術(shù)后效果已得到認(rèn)可[8-9]。但關(guān)于何時(shí)實(shí)施PVP手術(shù)，臨床尚有爭議，且缺乏規(guī)范，故表明本研究的探索意義。

鑒于該類型骨折的患者大多數(shù)為高齡的老年患者，可能患有各種類型的基礎(chǔ)疾病，對(duì)于相關(guān)術(shù)前檢查的完善需要較多的準(zhǔn)備時(shí)間，尤其是對(duì)于（可能）患有冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的患者，相關(guān)的術(shù)前檢查及評(píng)估是必不可少的。因此，對(duì)于這類患者，入院后完善相關(guān)檢查的時(shí)間所需較長，實(shí)施手術(shù)治療的時(shí)機(jī)相對(duì)較晚。對(duì)于某些身體條件較好、無其他基礎(chǔ)疾病的患者，相關(guān)的術(shù)前檢查項(xiàng)目較少，部分患者已于門診或其他醫(yī)院完善核磁共振檢查，故能較快實(shí)施手術(shù)治療。

本研究中，隨著術(shù)后時(shí)間延長，兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯下降。上述結(jié)果表明，無論是早期還是晚期實(shí)施PVP手術(shù)，均能改善患者椎體功能，減輕腰背疼痛程度。雖然兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但早期組術(shù)后第1天VAS評(píng)分低于晚期組（P＜0.05）。這表明，早期實(shí)施PVP手術(shù)，可更大程度減輕患者術(shù)后腰背部疼痛程度，但隨著時(shí)間延長，疼痛緩解程度無明顯差異。疼痛是骨折患者常見臨床表現(xiàn)，一般在骨折后第2天或更長時(shí)間內(nèi)逐漸加重，PVP治療時(shí)，骨水泥聚合升溫破壞周圍血管及感覺神經(jīng)末梢，骨水泥凝固后改變了骨折椎體的微動(dòng)狀態(tài)，保持椎體穩(wěn)定性，也能進(jìn)一步緩解患者術(shù)后疼痛程度[10-11]。早期手術(shù)后患者在疼痛較為明顯的時(shí)間段實(shí)施手術(shù)，術(shù)后腰痛程度得以明顯緩解，有較為明顯的術(shù)前術(shù)后對(duì)比，因此患者主觀意愿上感覺術(shù)后第1天VAS評(píng)分較低，療效較好，患者滿意度較高[12]。而對(duì)于晚期實(shí)施手術(shù)治療的患者，大多數(shù)在術(shù)前臥床時(shí)間較長，承受腰痛的時(shí)間較長，對(duì)于椎體骨折所致的腰痛存在更多的耐受性，考慮隨著骨折發(fā)生時(shí)間延長，椎體內(nèi)骨折處壓力降低、纖維組織增生等因素，故患者術(shù)后第1天主觀意愿上腰痛緩解程度略低于早期手術(shù)組[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)PVP手術(shù)治療易在術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏，早期組發(fā)生率為7.69%，晚期組發(fā)生率為12.50%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明不同手術(shù)時(shí)間患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并無較大影響。無癥狀骨水泥滲漏是PVP術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，莫小毅等[14]研究表明隨著手術(shù)實(shí)施時(shí)間延長，術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率越高，而隨著骨折發(fā)生時(shí)間延長，傷椎內(nèi)骨小梁逐漸重建，結(jié)構(gòu)緊密，故會(huì)增加骨水泥注射難度，導(dǎo)致骨水泥滲漏。但本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生無差異，可能是晚期組實(shí)施手術(shù)時(shí)間多在5～7 d，且研究樣本量少，故造成研究結(jié)果無差異。

綜上所述，無論是早期PVP手術(shù)，還是晚期PVP手術(shù)均能緩解老年胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者腰痛程度及椎體功能，但在入院3 d內(nèi)實(shí)施PVP治療，可更早減輕患者術(shù)后疼痛，取得患者更高的滿意度，具有較高的臨床效果。但該研究尚有不足，研究樣本量少且為回顧性研究，使研究結(jié)果尚有偏頗，仍需以后研究擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以此明確PVP術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的最佳時(shí)機(jī)。