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        鼻中隔黏膜瓣修復(fù)鞍區(qū)垂體Rathke囊腫手術(shù)創(chuàng)面療效觀察

        2022-11-22 05:30:20廖紅明陳緒清鄭志剛何本超
        海南醫(yī)學(xué) 2022年21期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        廖紅明,陳緒清,鄭志剛,何本超

        天門市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,湖北 天門 431700

        Rathke囊腫(Rathke's cleft cyst,RCC)是來源于鞍上病變的良性上皮性腫瘤,由Rathke囊的上皮殘余物引起,最早是由1913年Goldzieher報(bào)道,手術(shù)切除是治療RCC的首選方法。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開展,越來越多的耳鼻咽喉頭頸外科開展鞍區(qū)垂體區(qū)域手術(shù),本文總結(jié)我院耳鼻咽喉頭頸外科2020年1月至2021年4月在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除鞍區(qū)垂體Rathke囊腫的5例患者的臨床資料,探討鼻中隔黏膜瓣修復(fù)鞍區(qū)垂體Rathke囊腫手術(shù)組織缺損的臨床療效。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 5例患者中男性4例,女性1例;年齡52~69歲,平均60.2歲;就診時發(fā)現(xiàn)腫物時間為1~60個月,中位時間為6個月。臨床表現(xiàn):頭痛癥狀2例,多飲及多尿、肢端肥大患者1例,發(fā)現(xiàn)視力下降1例,耳鳴癥狀1例。首診科室:神經(jīng)外科1例,神經(jīng)內(nèi)科1例,康復(fù)科1例,內(nèi)分泌科1例,耳鼻咽喉頭頸外科1例;既往病史:糖尿病病史2例,長期睡眠障礙病史1例,頸椎病病史1例,腮腺多形性腺瘤手術(shù)病史1例;術(shù)前完善性激素測定、生長激素、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能等檢查。

        1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均常規(guī)行頭部CT平掃及增強(qiáng)檢查,病變最大徑14~35 mm,平均20.2 mm,垂體強(qiáng)化核磁顯示蝶鞍擴(kuò)大,見結(jié)節(jié)狀圓形腫物(圖1A),垂體強(qiáng)化CT見鞍內(nèi)結(jié)節(jié)狀等密度灶(圖1B),其中伴有鄰近骨質(zhì)缺損3例,視交叉略推移2例,5例患者腫瘤均顯示位于鞍內(nèi)。

        1.3 皮瓣設(shè)計(jì)

        1.3.1 皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 鼻中隔血液供應(yīng)主要包括:(1)篩前動脈及篩后動脈鼻中隔支主要供應(yīng)鼻中隔的后上部;(2)蝶腭動脈經(jīng)蝶腭孔入鼻腔后發(fā)出鼻后中隔動脈,主要供應(yīng)鼻中隔后下部;(3)腭大動脈主要供應(yīng)鼻腔下部;(4)面動脈的分支上唇動脈,發(fā)出鼻中隔支供應(yīng)鼻前庭及鼻中隔前部。鼻中隔黏膜瓣主要的血液供應(yīng)來源于蝶腭動脈,蝶腭動脈進(jìn)入鼻中隔后分為上、下兩支,上支供應(yīng)鼻中隔中部,下支主要供應(yīng)鼻中隔后下部及鼻底部。

        1.3.2 鼻中隔黏膜瓣的制備 低溫等離子刀從鼻中隔后上方開始前行至鼻中隔中部,向下至下鼻道水平,繼續(xù)向后鼻孔方向前行,形成一個“U”形帶蒂黏膜瓣,需注意避免損傷蝶腭動脈引起出血,避免損傷鼻腔頂部嗅區(qū)造成術(shù)后嗅覺減退,制作好鼻中隔帶蒂黏膜瓣后放置后鼻孔處,留備用。

        1.4 手術(shù)方式 患者常規(guī)消毒鋪巾后,鼻內(nèi)鏡輔助下應(yīng)用等離子制作鼻中隔黏膜瓣,反轉(zhuǎn)于后鼻孔備用,切除中鼻甲擴(kuò)大術(shù)腔,于骨膜下分離兩側(cè)鼻中隔達(dá)蝶竇前壁,切除部分蝶竇前壁黏膜,形成鼻腔手術(shù)通道,行雙側(cè)鼻孔鼻內(nèi)鏡手術(shù)。咬除骨性鼻中隔,磨鉆磨開蝶竇前壁,擴(kuò)大蝶竇前壁,磨除蝶竇分隔刮除蝶竇內(nèi)黏膜,“+”形切開硬膜后鞍底開窗,可見灰白色物質(zhì)流出,吸除腫瘤組織后,以環(huán)形刮勺伸入硬膜切口內(nèi),刮出組織,在硬膜切口處以吸引器吸除,取標(biāo)本送檢。兩側(cè)達(dá)海綿竇區(qū),前側(cè)見鞍膈下沉,腫瘤組織完全切除后,鞍膈完整,可見后方橘紅褐色垂體組織,瘤腔內(nèi)填塞明膠海綿,鼻中隔黏膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋蝶竇前壁(圖2),黏膜覆蓋蝶竇前壁骨窗,鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條及凡士林紗條,術(shù)畢。

        1.5 術(shù)后體位及護(hù)理 患者術(shù)后保持半臥位狀態(tài),告知患者應(yīng)臥床休息,減少下床活動,避免咳嗽、打噴嚏等動作,注意測量每日尿量變化,及時調(diào)整補(bǔ)液量,避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂,合理選擇抗生素防止發(fā)生術(shù)后感染,根據(jù)患者康復(fù)情況決定是否應(yīng)用甘露醇;術(shù)后復(fù)查頭部CT顯示鞍區(qū)占位術(shù)后改變,鞍區(qū)結(jié)節(jié)影未見顯示(見圖1C),術(shù)后3 d左右取出凡士林紗條,術(shù)后復(fù)查激素水平(性激素、生長激素、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能)變化,5例患者病理顯示為Rathke囊腫,術(shù)后10 d出院,囑出院1周后門診取出碘仿紗條。

        2 結(jié)果

        2.1 內(nèi)分泌激素水平變化 4例患者皮質(zhì)醇激素術(shù)后降低,2 d后復(fù)查2例皮質(zhì)醇激素恢復(fù)正常,1例生長激素水平較正常值略升高,其余患者手術(shù)前后內(nèi)分泌激素水平無較大改變。

        2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后5例患者中1例出現(xiàn)頭疼,但較術(shù)前減輕;1例出現(xiàn)短暫性尿崩癥合并電解質(zhì)紊亂,術(shù)后積極補(bǔ)液,予以醋酸去氨加壓素治療,好轉(zhuǎn)后出院;1例出現(xiàn)短暫腦脊液鼻漏,采取保守治療后治愈;5例患者均愈合良好,無視力障礙及顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),出院后門診隨訪行內(nèi)鏡檢查,鼻中隔黏膜瓣愈合良好,未出現(xiàn)黏膜瓣壞死等并發(fā)癥,術(shù)后隨訪6~15個月未見復(fù)發(fā)。

        3 討論

        Rathke囊腫又稱為顱頰裂囊腫,是一種位于蝶鞍上的良性囊腫性病變,約占垂體及鞍區(qū)所有腫瘤的1.8%[1],1860年由Luschka學(xué)者描述,以解剖學(xué)家Martin Heinrich Rathke命名。1913年,Goldzieher學(xué)者通過尸檢報(bào)道第一例Rathke囊腫[2],至此,人們才逐漸開始了解Rathke囊腫。Rathke囊腫起源于顱咽管,大約4周左右開始形成憩室樣的Rathke's囊,之后囊壁逐漸增生形成垂體前部及中部,在垂體前部及中部形成一個囊腔,正常情況下囊腔在發(fā)育過程中會逐漸被其他組織填充,但仍有少部分患者會存在殘留,當(dāng)囊腔內(nèi)液體積聚時便形成Rathke囊腫,囊腫內(nèi)可能包含腦脊液樣液體,呈黏液黏稠狀[3-4]。Rathke囊腫好發(fā)于女性,男女比例約為1∶2,由于RCC本身不生長或者生長緩慢,臨床上對于無癥狀性的RCC可以定期復(fù)查,通常無需特殊處理,但當(dāng)RCC生長到一定程度時,可壓迫鄰近的組織結(jié)構(gòu),易導(dǎo)致頭疼、視力減退、內(nèi)分泌紊亂等其他并發(fā)癥,此時需要行手術(shù)治療。TRUONG等[5]建議對于Rathke囊腫導(dǎo)致頭痛的患者,最佳的治療方式是行手術(shù)切除。目前常用的手術(shù)方式是鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行Rathke囊腫切除術(shù),內(nèi)鏡手術(shù)具有操作微創(chuàng)化、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。本組就診的5例患者中2例因頭痛就診,1例出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀,1例出現(xiàn)耳鳴癥狀,所有患者均在全麻下經(jīng)鼻蝶竇入路切除腫物,術(shù)后癥狀均較前好轉(zhuǎn)。

        頭疼是RCC常見的臨床表現(xiàn),部分Rathke囊腫患者表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛,疼痛程度不一,也可為唯一癥狀[6],原因可能是由于Rathke囊腫對鄰近區(qū)域壓迫,使鞍內(nèi)壓力升高,囊內(nèi)容物對硬膜上的痛覺神經(jīng)產(chǎn)生刺激,從而產(chǎn)生頭痛[7]。也有一部分因體檢無意中發(fā)現(xiàn)RCC,本組病例中2例患者因頭痛就診,分別就診神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科,常規(guī)行頭部CT檢查后發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位,提示臨床上對于部分原因不明頭疼患者應(yīng)警惕鞍區(qū)病變可能。術(shù)前通過影像學(xué)診斷RCC具有一定的局限性,易與垂體腺瘤、垂體瘤卒中及顱咽管瘤相混淆,鈣化形態(tài)不同在RCC與顱咽管瘤的鑒別中具有一定的意義[8]。目前對于RCC的治療,主要取決于RCC的大小以及引起的臨床表現(xiàn),建議對于無癥狀并且體積較小的RCC可采取保守治療,可門診定期行影像學(xué)檢查以及內(nèi)分泌功能檢查來進(jìn)行疾病的判斷;對于出現(xiàn)癥狀并且體積較大的RCC,則優(yōu)先考慮手術(shù)治療,手術(shù)方式包括常用的經(jīng)蝶及經(jīng)顱手術(shù)徑路,近年來經(jīng)眉弓鎖孔入路切除RCC也有報(bào)道[9-10],目前經(jīng)鼻蝶竇入路在垂體及鞍區(qū)腫瘤的外科治療中應(yīng)用廣泛[11],手術(shù)原則重點(diǎn)在于切除病變,切記因過分追求美觀而導(dǎo)致囊腫殘留,從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

        鼻中隔帶蒂黏膜瓣的血供主要來源于蝶竇動脈的分支,即鼻后中隔動脈,黏膜瓣能夠增加術(shù)區(qū)血液供應(yīng),減少感染概率,常被用于顱底缺損的修復(fù)中。HADAD等[12]將帶蒂黏膜瓣用于顱底缺損修復(fù)中,降低了鼻內(nèi)顱底手術(shù)后術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。本組5例患者均應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路徑路,采取鼻中隔帶蒂黏膜瓣修補(bǔ)術(shù)區(qū)創(chuàng)面,術(shù)后預(yù)后良好,筆者通過本組病例總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn):(1)RCC癥狀表現(xiàn)多樣,對于非典型的RCC患者,并且臨床表現(xiàn)僅以內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病出現(xiàn)時,建議常規(guī)行垂體CT檢查,防止漏診。(2)手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置形態(tài)等因素綜合選擇,手術(shù)原則應(yīng)是徹底切除囊腫內(nèi)容物,緩解壓迫,盡可能減少對正常組織損傷[13],追求安全的前提下力求“微創(chuàng)化”,對于腫瘤完全位于鞍內(nèi)的患者,可優(yōu)先采用經(jīng)鼻蝶竇入路;有條件者,建議使用影像導(dǎo)航技術(shù),防止損傷海綿竇、頸內(nèi)動脈等組織結(jié)構(gòu)。(3)對于復(fù)雜的鞍區(qū)病變,建議應(yīng)與神經(jīng)外科聯(lián)合治療,多學(xué)科協(xié)同合作,將手術(shù)并發(fā)癥將至最低。(4)鼻中隔帶蒂黏膜瓣修補(bǔ)術(shù)區(qū)時,應(yīng)警惕術(shù)后發(fā)生腦脊液漏,放置黏膜瓣時可先在創(chuàng)面對側(cè)放置明膠海綿,然后黏膜瓣放置修補(bǔ)術(shù)區(qū)后,術(shù)區(qū)對側(cè)的明膠海綿對黏膜瓣進(jìn)行擠壓,使黏膜瓣與術(shù)區(qū)無縫隙填充,可以使黏膜瓣與術(shù)區(qū)緊貼牢靠,減少腦脊液漏的發(fā)生。(5)鞍區(qū)是顱底的樞紐,其周圍有視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈隆起和斜坡凹陷等重要解剖結(jié)構(gòu),術(shù)中切勿損傷,由于RCC的囊壁菲薄,與垂體組織相鄰緊密,如無法完全切除腫瘤時,不可一昧要求清除病灶,可行囊腫開窗擴(kuò)大引流,保證引流口通暢是防止復(fù)發(fā)的重要保證。

        鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路切除RCC時,避免損傷鞍區(qū)周圍組織結(jié)構(gòu),術(shù)區(qū)修補(bǔ)可選用鼻中隔帶蒂黏膜瓣,鼻中隔黏膜瓣具有血運(yùn)豐富、較易成活等優(yōu)點(diǎn),臨床取材操作簡便,值得臨床推廣。

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