彭新華，朱研佳，朱磊，徐文貴

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院分子影像與核醫(yī)學診療科、國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心、天津市“腫瘤防治”重點實驗室、天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060

乳腺癌(breast cancer)是常見的威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一。乳腺癌具有高度異質(zhì)性，其生物學行為受到來自多方面的因素影響，尤其是不同受體表達特征在臨床治療決策中起到關鍵作用[1]。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是一種糖蛋白，屬于酪氨酸激酶受體家族，位于細胞膜表面，靠與配體結(jié)合來激活，EGFR的過度表達與腫瘤細胞的增殖、血管生成、侵襲、轉(zhuǎn)移及細胞凋亡的抑制有關[2-3]。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)在乳腺癌的早期診斷中已經(jīng)得到廣泛應用，在診斷、分期、治療評價中具有獨特優(yōu)勢。本研究通過對表皮生長因子受體(EGFR)的表達情況結(jié)合18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)進行研究，旨在分析EGFR表達狀態(tài)與腫瘤代謝特征的相關性，為乳腺癌臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究征得本院倫理委員會同意，回顧性分析2015年4月至2021年8月就診于天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院的72例乳腺癌患者臨床病理和18F-FDG PET/CT影像資料，所有患者均為女性，年齡26～90歲，平均(54.6±13.0)歲，并且經(jīng)穿刺活檢或手術后病理確診為乳腺癌。所有患者均在本院完成18F-FDG PET/CT顯像及穿刺或手術。納入標準：(1)檢查前未行手術、穿刺及放化療以及相關抗腫瘤治療；(2)患者未合并嚴重基礎疾病及其他腫瘤；(3)取得病理時間不超過檢查后兩周；(4)采集圖像數(shù)據(jù)及術前均取得患者知情同意。排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)雙側(cè)乳腺癌患者；(3)圖像資料或病理資料不全者；(4)非本院穿刺或手術所得病理結(jié)果者。72例患者原發(fā)灶最大徑范圍為0.20～8.80 cm，中位長度3.05 cm，其中直徑＞5 cm者14例，直徑≤5 cm者58例；雌激素受體(estrogen receptor，ER)表達：陽性者40例，陰性者32例；孕激素受體(progesterone receptor，PR)表達：陽性者32例，陰性者40例；人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)表達：陽性者25例，陰性者47例；EGFR表達：陽性者29例，陰性者43例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者61例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者11例。ER、PR、HER-2表達均為陰性者為三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)組，72例患者中三陰性乳腺癌者17例，非三陰性乳腺癌(non-TNBC)者55例。根據(jù)2016年美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版TNM分期標準進行術前分期，T分期：T1～2期53例，T3～4期19例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期17例，Ⅲ～Ⅳ期55例。

1.2 儀器與方法 顯像裝置采用美國GE公司的Discovery 690 Elite PET/CT成像設備，18F-FDG產(chǎn)自本院PET/CT中心，藥物生產(chǎn)設備采用美國GE公司的mini trace回旋加速器，TRACERlab FXFDG合成器，放化純度＞95%。所有患者檢查前禁食6 h以上，注射18F-FDG前測量血糖，空腹血糖＜11.1 mmol/L者經(jīng)靜脈注射18F-FDG(3.7～4.8 MBq/kg)，安靜休息60 min后平臥并雙臂上舉進行PET/CT顯像，掃描范圍為頭頂至股骨上段。首先進行CT掃描，管電壓120 kV，管電流160～180 mA，層厚3.75 mm，螺距0.75；之后進行3D PET掃描，PET采集6～8個床位，每個床位采集時間為2 min，采用迭代法進行PET圖像重建。采用美國GE公司的AW4.6圖像后處理工作站在CT圖像上測量病灶最大直徑并處理PET圖像。采用固定閾值法，以最大標準攝取值的40%作為閾值，通過AW4.6工作站內(nèi)的PET VCAR圖像分析軟件自動勾畫感興趣區(qū)(ROI)，自動計算原發(fā)灶最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)、標準化攝取平均值(mean standardized uptake value，SUVmean)、腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)。糖酵解總量(total lesion glycolysis，TLG)為原發(fā)灶SUVmean與MTV的乘積(即TLG=SUVmean×MTV)。

1.3 評價標準 雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)以陽性細胞數(shù)≥1%判定為陽性表達[4]。EGFR以陽性細胞數(shù)＞5%判定為陽性表達[5]。人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)判斷標準：免疫組化結(jié)果為“+++”則判定為陽性表達，“+”或“-”判定為陰性表達，對于免疫組化結(jié)果為“++”者進行FISH檢測，HER-2基因有擴增者判定為HER-2陽性表達，無擴增者判定為陰性表達[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)為非正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用Mann-whitneyU非參數(shù)檢驗，分析代謝參數(shù)在不同EGFR表達狀態(tài)及各項臨床病理特征間的差異。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2或Fisher精確檢驗，分析各項臨床病理特征中EGFR表達狀態(tài)的差異。繪制受試者工作曲線(ROC)并用約登指數(shù)法求出代謝參數(shù)對EGFR陽性表達的最佳預測界值，將與EGFR表達有關的變量納入二元Logistic回歸分析影響EGFR表達的因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EGFR表達與臨床病理特征的關系 EGFR陽性者29例，陰性者43例，EGFR陽性表達率為40.28%；在腫瘤直徑、ER、PR、是否三陰性乳腺癌中EGFR表達比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在年齡、HER-2狀態(tài)、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在T1～2、T3～4間以及Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ期間的EGFR表達比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 72例患者的EGFR表達與臨床病理特征的關系[例(%)]

2.2 EGFR表達與18F-FDGPET/CT代謝參數(shù)的關系 EGFR陽性組27例患者SUVmax范圍為3.2～25.35，中位數(shù)11.97(8.56，16.71)；TLG范圍為6.22～1348.42，中位數(shù)227.48(13.54，474.19)。EGFR表達陰性組43例患 者SUVmax范 圍 為2.78～18.60，中 位數(shù)7.00(4.37，10.98)；TLG范圍2.65～711.93，中 位 數(shù)27.72(11.66，88.76)，見圖1和圖2。兩組間SUVmax、TLG比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，MTV比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。本研究還分析了各代謝參數(shù)與臨床病理特征的關系，結(jié)果顯示SUVmax在原發(fā)灶直徑＞5 cm(Z=-2.613，P=0.031)，ER陰性表達組(Z=-2.272，P=0.023)、PR陰性表達組(Z=-1.972，P=0.049)、三陰性乳腺 癌 組(Z=-2.128，P=0.033)，T3～4期(Z=-2.645，P=0.008)，Ⅲ～Ⅳ期(Z=-2.437，P=0.013)數(shù)值更高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；MTV、TLG在原發(fā)灶直徑＞5 cm(Z=-4.909，P＜0.001；Z=-4.752，P＜0.001)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Z=-2.763，P=0.006；Z=-2.841，P=0.004)，T3～4期(Z=-4.392、-5.002，P＜0.001、0.001)，Ⅲ～Ⅳ期(Z=-3.050、-3.348，P=0.002、0.001)數(shù)值更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；比較其他組間代謝參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 EGFR表達與18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)的關系[M(25，75)]

2.3 SUVmax和TLG預測EGFR陽性表達的最佳預測界值 經(jīng)ROC曲線結(jié)果顯示，原發(fā)灶SUVmax、TLG對EGFR陽性表達預測效能的ROC下面積AUC分別為0.773(P＜0.001)、0.695(P＜0.05)。SUVmax最佳預測界值為13.95，靈敏度為51.7%，特異度為93.0%；TLG最佳預測界值為207.48，靈敏度為51.7%，特異度為88.4%，見圖3和圖4。

2.4 影響EGFR表達的因素 將與EGFR表達狀態(tài)差異有統(tǒng)計學意義的指標納入二元Logistic分析，結(jié)果顯示僅SUVmax為EGFR表達的主要相關因素(B：0.198，OR：1.219，P=0.013，95%CI：1.042～1.426)。

2.5 典型圖像分析 EGFR陽性表達的乳腺癌患者常伴有其他激素受體如ER、PR的陰性表達，腫瘤病灶SUVmax比EGFR陰性表達患者腫瘤病灶的SUVmax更高，腫瘤本身較小卻具有很高的SUVmax，腫瘤的代謝更加活躍。典型影像學表現(xiàn)見圖5和圖6。

3 討論

EGFR屬于酪氨酸激酶受體家族，在肺癌、乳腺癌中表達較為廣泛，EGFR與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關，其過表達促進腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移[7-8]，并且EGFR陽性表達患者的預后較差[9-10]。由于腫瘤FDG高攝取與腫瘤的生命力和增殖相關，其中PET/CT代謝參數(shù)SUVmax反映了FDG在感興趣區(qū)的最高攝取值，因此可通過SUVmax間接了解腫瘤病灶代謝的活躍程度。YUE等[11]發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者中EGFR陽性表達者往往存在FDG高攝取，SUVmax值顯著升高，并且EGFR陽性表達患者生存期比EGFR陰性表達患者短。本研究亦發(fā)現(xiàn)EGFR陽性組患者SUVmax數(shù)值明顯高于陰性組，提示EGFR陽性表達患者的腫瘤原發(fā)灶的代謝相比EGFR陰性表達患者更加活躍。因此，由于EGFR過度表達促使腫瘤細胞增殖、分化，進一步促進腫瘤血管形成以及腫瘤的早期轉(zhuǎn)移，導致EGFR過表達患者的無病生存期和總生存期縮短。MTV反映腫瘤內(nèi)部在設定SUV閾值條件下的所有體素的體積，TLG是通過MTV和SUV計算得出能夠反映腫瘤代謝活性及代謝體積的數(shù)值，可整體評估腫瘤的代謝特征。本研究發(fā)現(xiàn)TLG在EGFR陽性表達者中顯著高于EGFR陰性表達者，表明EGFR陽性表達者腫瘤的糖酵解更加旺盛，增殖活性更高。

已有研究發(fā)現(xiàn)EGFR過度表達的同時會降低其他激素受體的表達，例如EGFR陽性表達者常常伴有ER和PR的低表達和不表達[12]。LEE等[13]研究表明，EGFR陽性表達率在ER陰性、PR陰性患者中顯著升高，并且EGFR陽性表達者具有更高的SUVmax。本研究發(fā)現(xiàn)ER、PR陰性組的患者SUVmax明顯高于陽性組，提示EGFR表達增加了腫瘤FDG攝取，并可能抑制了其他激素受體，同時降低了其他激素受體表達并增加了發(fā)展為三陰性乳腺癌的風險，增加了預后不良的因素。三陰性乳腺癌是乳腺癌中惡性程度最高的類型，該類型乳腺癌組織學分級高，侵襲性強，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為ER、PR、HER-2均為陰性表達，該類型占乳腺癌總數(shù)的10%～15%[14-15]，既往研究表明，EGFR在三陰性乳腺癌中陽性表達率更高，提示EGFR表達與三陰性乳腺癌之間可能具有內(nèi)在聯(lián)系[5，16-18]。本研究17例三陰性乳腺癌患者中EGFR陽性表達率為82.35%，遠高于非三陰性乳腺癌的27.27%，與既往研究結(jié)論一致。GROHEUX等[19]研究結(jié)果顯示三陰性乳腺癌原發(fā)灶SUVmax高于非三陰性乳腺癌，并且CHEN等[20]研究亦表明三陰性乳腺相比于非三陰性乳腺癌除具有更高水平的SUVmax之外，MTV和TLG亦更高，進一步表明EGFR的過度表達在三陰性乳腺癌的發(fā)展過程中存在促進作用。

乳腺癌患者的分期影響治療方案的選定。本研究顯示T1～2和T3～4期患者中EGFR陽性表達率分別為28.30%、73.68%；T3～4期患者的陽性表達率明顯高于T1～2期。臨床分期Ⅰ～Ⅱ和Ⅲ～Ⅳ期患者中EGFR表達率分別為17.65%、47.27%；Ⅲ～Ⅳ期患者的陽性表達率顯著高于Ⅰ～Ⅱ期。并且結(jié)果顯示T3～4、Ⅲ～Ⅳ期患者SUVmax、MTV、TLG均較高，證實由于EGFR過表達促進了腫瘤的發(fā)生發(fā)展，相比于EGFR陰性表達的患者腫瘤代謝更加活躍，生長更快，早期即出現(xiàn)周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率大大提高，進而使臨床分期上升。乳腺癌組織中EGFR陽性表達和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，EGFR陽性表達率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示EGFR在腫瘤患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生過程中起到了促進作用[21]。本研究72例患者有61例患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為84.72%。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的61例患者中有24例患者表現(xiàn)為EGFR陽性表達，37例患者EGFR陰性表達，但分析結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與EGFR表達的差異無統(tǒng)計學意義。李增進等[22]研究表明，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中SUVmax、MTV、TLG數(shù)值均顯著高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，本研究僅發(fā)現(xiàn)MTV，TLG在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中相比于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者更高，SUVmax與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關。因此除常用指標SUVmax之外，MTV、TLG以及其他代謝參數(shù)或許能夠更加全面地評估腫瘤的生長狀態(tài)和惡性程度。本研究與既往研究結(jié)果部分出現(xiàn)差異，原因可能與本研究所收集病例數(shù)有限并且病理類型均為浸潤性乳腺癌有關，需進一步擴大樣本量和增加其他病理類型的乳腺癌進行研究。

綜上所述，EGFR表達狀態(tài)與乳腺癌的臨床病理特征密切相關，在乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展中具有重要作用，18F-FDG PET/CT可以通過對多種代謝參數(shù)的分析預測EGFR表達狀態(tài)，在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展以及診斷和治療中具有研究價值，可為針對EGFR的靶向藥物在乳腺癌中的應用以及療效評價提供參考。