賈陽(yáng)，蘇芬玲，王昌燕，安婷婷

西安大興醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710016

低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒(preterm low birth weight infant，PLBW)指胎齡超過(guò)28周不足37周，且出生體質(zhì)量在2500 g以下的活產(chǎn)嬰兒[1]。因在母體中的生長(zhǎng)周期不足，器官功能發(fā)育不成熟，常是圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡高危人群。有報(bào)道顯示[2]，早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%，新生兒發(fā)病與死亡70%～75%和早產(chǎn)有關(guān)。影響PLBW發(fā)生的因素較多，包括產(chǎn)婦年齡過(guò)大或過(guò)小、不良嗜好、多胎、妊娠期高血壓等[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，PLBW存活率顯著提高，但由于PLBW新生兒離開(kāi)母體過(guò)早，胃腸道等器官尚未成熟完全，體內(nèi)能量?jī)?chǔ)存不足，完成追趕性生長(zhǎng)的同時(shí)，還面臨各類疾病威脅，存在生長(zhǎng)滯后問(wèn)題，單純腸道喂養(yǎng)不能滿足需求。胃腸外營(yíng)養(yǎng)又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)，可幫助PLBW新生兒攝取必要營(yíng)養(yǎng)成分，改善生長(zhǎng)結(jié)局[4]。本研究對(duì)比分析早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案、延遲胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案治療對(duì)PLBW新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年3月西安大興醫(yī)院新生兒科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的92例PLBW新生兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組46例。觀察組中男性24例，女性22例；胎齡28～36周，平均(32.01±2.36)周；出生體質(zhì)量1676～2341 g，平均(2049.23±193.51)g；自然分娩27例，剖宮產(chǎn)19例。對(duì)照組中男性23例，女性23例；胎齡28～36周，平均(32.18±1.97)周；出生體質(zhì)量1662～2385 g，平均(2060.23±180.75)g；自然分娩26例，剖宮產(chǎn)20例。兩組新生兒的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡＜37周，出生體質(zhì)量＜2500 g活產(chǎn)新生兒；(2)無(wú)其他嚴(yán)重功能缺陷；(3)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重先天畸形，包括復(fù)雜先心病、消化、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)畸形等；(2)先天性遺傳代謝性疾??；(3)合并嚴(yán)重心肺功能異常；(4)出現(xiàn)休克和(或)多器官衰竭；(5)染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常；(6)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩或生長(zhǎng)過(guò)速。

1.3 治療方法 觀察組新生兒給予早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組新生兒給予延遲胃腸外營(yíng)養(yǎng)。早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)方法：于出生后12 h內(nèi)，通過(guò)靜脈給予小兒氨基酸，初始量為2.4 g/(kg·d)，每天增加0.5～3.4 g/(kg·d)為止；初始脂肪乳2.5 g/(kg·d)，每天增加0.5～3.5 g/(kg·d)為止；初始葡萄糖12 g/(kg·d)，每天增加2.0～16 g/(kg·d)為止。延遲胃腸外營(yíng)養(yǎng)方法：出生72 h后通過(guò)靜脈給予小兒氨基酸，初始量為2.4 g/(kg·d)，每天增加0.5～3.4 g/(kg·d)為止；初始脂肪乳2.5 g/(kg·d)，每天增加0.5～3.5 g/(kg·d)為止；初始葡萄糖12 g/(kg·d)，每天增加2.0～16 g/(kg·d)為止。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)體格指標(biāo)：分別于出生時(shí)和干預(yù)后第7天由專人測(cè)量體格指標(biāo)，使用嬰兒電子臺(tái)稱測(cè)量體質(zhì)量；新生兒專用身長(zhǎng)測(cè)量尺測(cè)量身長(zhǎng)；新生兒專用頭圍測(cè)量尺測(cè)量頭圍，經(jīng)枕骨粗隆和雙側(cè)眉弓最高點(diǎn)繞頭1周。(2)血液指標(biāo)：于出生后2 h內(nèi)，以及出生后7 d取股靜脈血3 mL，離心機(jī)3000 r/min離心15 min，留取血清。①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：通過(guò)速率散射免疫比濁法檢測(cè)總蛋白(Total protein，TP)、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Prealbumin，PA)水平。②電解質(zhì)指標(biāo)：通過(guò)深圳市凱特生物醫(yī)療XI－921D電解質(zhì)分析儀檢測(cè)血鉀、血鈉、血鈣水平。③生長(zhǎng)調(diào)節(jié)指標(biāo)：生長(zhǎng)激素(Growth hormone，GH)水平檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法；胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(Insulin-like growth factor 1，IGF-1)、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3(Insulin-like growth factor binding protein-3，IGFBP-3)采用放射免疫分析法測(cè)定，試劑盒來(lái)自天津市協(xié)和醫(yī)藥科技。④炎性指標(biāo)：血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(Transforming growth factor-β，TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necorosis fator-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(Interleukin 10，IL-10)水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒來(lái)自上?？道噬锟萍?。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEl表格，SPSS17.0采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒的體格指標(biāo)比較 兩組新生兒出生時(shí)以及出生后7 d的體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒的體格指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組新生兒的體格指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4646出生時(shí)2049.23±193.512 060.14±180.750.2790.781出生后7 d 2087.95±202.092 080.73±190.110.1520.880出生時(shí)45.81±4.0945.72±5.020.0940.925出生后7 d 46.83±2.1946.50±2.880.6190.538出生時(shí)30.39±1.0530.47±1.130.3520.726出生后7 d 31.02±1.1630.89±1.220.5240.602體質(zhì)量(g) 身長(zhǎng)(cm) 頭圍(cm)

2.2 兩組新生兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組新生兒出生時(shí)的血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組新生兒的出生后7 d血ALB、PA、TP水平均較出生時(shí)升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組新生兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組出生時(shí)比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4646出生時(shí)27.53±3.8127.05±2.970.6740.502出生后7 d 35.09±4.05a 32.18±3.42a 3.7230.001出生時(shí)81.09±10.7580.95±9.220.0670.947出生后7 d 115.63±8.01a 108.07±7.45a 4.6870.001出生時(shí)41.14±4.2940.73±3.130.5240.602出生后7 d 52.92±3.8749.23±4.144.4160.001 ALB(g/L) PA(mg/L) TP(g/L)

2.3 兩組新生兒的電解質(zhì)指標(biāo)比較 兩組新生兒出生時(shí)的電解質(zhì)指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組新生兒出生后7 d血鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組新生兒出生后7 d血鉀水平明顯低于對(duì)照組，血鈣水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒的電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組新生兒的電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組出生時(shí)比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4646出生時(shí)3.89±0.513.85±0.470.3910.697出生后7 d 4.31±0.39a 4.62±0.53a 3.1950.002出生時(shí)137.91±22.73138.32±25.060.0820.935出生后7 d 151.29±18.63a 150.86±16.19a 0.1180.906出生后7 d 1.27±0.13a 1.15±0.18a 2.4440.017出生時(shí)1.01±0.141.03±0.120.7360.464血鉀(mmol/L) 血鈉(mmol/L) 血鈣(mmol/L)

2.4 兩組新生兒的生長(zhǎng)調(diào)節(jié)指標(biāo)水平比較 兩組新生兒出生時(shí)與出生后7 d血清IGFBP-3、GH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組新生兒出生后7 d的血清IGF-1水平較出生時(shí)升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒的生長(zhǎng)調(diào)節(jié)指標(biāo)水平比較(±s)

表4 兩組新生兒的生長(zhǎng)調(diào)節(jié)指標(biāo)水平比較(±s)

注：與本組出生時(shí)比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4646出生時(shí)32.78±4.2433.35±4.190.6490.518出生后7 d 23.19±2.36a 22.63±2.58a 1.0860.280出生時(shí)29.43±3.7528.87±3.260.7640.447出生后7 d 43.65±4.01a 40.04±3.33a 4.6970.001出生后7 d 1247.91±126.931 263.56±160.080.5200.605出生時(shí)1239.81±149.751 255.60±155.230.4970.621 GH(μg/L) IGF-1(ng/mL) IGFBP-3(ng/mL)

2.5 兩組新生兒的炎性指標(biāo)比較 兩組新生兒出生時(shí)的炎性指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組新生兒出生后7 d的血清TGF-β、IL-10水平較出生時(shí)升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，TNF-α水平較出生時(shí)降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒的炎性指標(biāo)水平比較(±s)

表5 兩組新生兒的炎性指標(biāo)水平比較(±s)

注：與本組出生時(shí)比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4646出生時(shí)12.51±2.1712.42±1.890.2120.833出生后7 d 21.30±3.05a 18.06±3.39a 4.8190.001出生時(shí)81.17±10.0582.23±11.220.4770.634出生后7 d 51.26±6.03a 56.32±7.26a 3.6360.001出生后7 d 38.45±4.13a 35.91±3.24a 3.2820.002出生時(shí)27.75±3.4928.02±3.810.3540.724 TGF-β(ng/mL) TNF-α(pg/mL) IL-10(pg/mL)

3 討論

PLBW新生兒因胃腸消化功能尚不成熟，能量攝取過(guò)多可導(dǎo)致代謝及排泄負(fù)擔(dān)均加重，但為了有效彌補(bǔ)早產(chǎn)導(dǎo)致的體質(zhì)量偏低，又需要增加營(yíng)養(yǎng)攝入[5-6]。

PLBW新生兒胃容量較、進(jìn)食量少、腸道血流少、耐受不良，再加上嘔吐吮吸以及呑咽反射不良，食管賁門(mén)括約肌差，凡經(jīng)口喂養(yǎng)無(wú)法滿足熱量需求，應(yīng)積極予以腸道外營(yíng)養(yǎng)[7-8]。傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)形式，通常在出生后48～72 h給予葡萄糖注射液，72 h后補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳，但研究顯示[9]，胎兒經(jīng)胎盤(pán)吸取維持正常生長(zhǎng)發(fā)育所必須的營(yíng)養(yǎng)素，因此如若不是有相應(yīng)禁忌證，均需要在出生后保持必要的營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，早產(chǎn)兒在出生后的第1天即能夠耐受1.0 g/(kg·d)氨基酸，48 h即能夠耐受輸注脂肪乳[10]。

本研究中兩組新生兒干預(yù)后體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍比較無(wú)明顯差異，這可能是由于本研究?jī)H對(duì)比出生后7 d兩組新生兒體格指標(biāo)差異，研究時(shí)間較短。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)荷L(zhǎng)速度與發(fā)育具有重要影響，進(jìn)一步比較兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異，結(jié)果顯示觀察組出生后7 d，ALB、PA、TP水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療有利于改善PLBW新生兒體內(nèi)蛋白質(zhì)缺失，改善蛋白質(zhì)負(fù)平衡。PLBW新生兒營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存有限但需求較大，一般來(lái)說(shuō)，出生后1周，每天至少需保持60 kcal/kg及以上的熱量攝入，機(jī)體才不會(huì)通過(guò)組織分解來(lái)維持熱量需求；80～90 kcal/kg熱量攝入才可大致保持和宮內(nèi)相近的生長(zhǎng)水平，早期營(yíng)養(yǎng)支持提升必需氨基酸濃度，增加蛋白質(zhì)合成，以達(dá)到與宮內(nèi)相近蛋白質(zhì)增長(zhǎng)效率[11]。GH/IGF-1軸是人體質(zhì)量要生長(zhǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制，GH刺激骨、軟骨細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化；GH刺激IGF-1合成，IGF-1又介導(dǎo)GH促生長(zhǎng)作用，IGFBP-3與IGF-1結(jié)合調(diào)節(jié)其體內(nèi)分布與清除。GH/IGF-1軸促進(jìn)細(xì)胞DNA、RNA、蛋白質(zhì)合成與細(xì)胞增殖[12-13]。本研究中出生后7 d，觀察組新生兒血清IGF-1水平高于對(duì)照組，提示早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)可以盡早為PLBW新生兒提供與正常宮內(nèi)生長(zhǎng)胎兒接近的能量與蛋白質(zhì)，促進(jìn)IGF-1分泌，有利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育。

PLBW新生兒出生72 h內(nèi)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，胃腸外營(yíng)養(yǎng)不合理可致細(xì)胞能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致鈉離子-鉀離子-ATP酶活性降低，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，若情況嚴(yán)重，可致死亡性心律失常[14]。本研究對(duì)比兩組新生兒出生后7 d電解質(zhì)指標(biāo)差異。臨床研究表明，早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療及時(shí)予以氨基酸補(bǔ)充，有效降低超低出生體質(zhì)量?jī)焊哜浹Y風(fēng)險(xiǎn)，改善糖耐量[15]。本研究中觀察組干預(yù)后7 d血鉀低于對(duì)照組，血鈣高于對(duì)照組，提示早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)可緩解PLBW新生兒電解質(zhì)紊亂，與上述研究結(jié)果一致。相較于健康足月兒，PLBW新生兒感染性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，Th1/Th2平衡直接影響機(jī)體病原體抵御能力。本研究對(duì)比兩組干預(yù)后血清TGF-β、IL-10、TNF-α水平，TGF-β是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞亞群細(xì)胞因子，有利于Th1/Th2細(xì)胞平衡維持；IL-10作為抗炎因子，抑制Th1表達(dá)，降低促炎因子表達(dá)；TNF-α為促炎因子，在炎癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，觀察組出生后7 d血清TGF-β、IL-10水平高于對(duì)照組，TNF-α低于對(duì)照組，提示PLBW新生兒給予早期腸外營(yíng)養(yǎng)有利于維持體內(nèi)免疫細(xì)胞因子平衡狀態(tài)。

綜上所述，PLBW新生兒給予早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)有利于改善新生兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)IGF-1合成分泌，促進(jìn)電解質(zhì)平衡恢復(fù)，調(diào)節(jié)促炎性細(xì)胞因子與抗炎性細(xì)胞因子間的平衡。