蘇安樂，趙帥，王昞

西安市第一醫(yī)院眼科，陜西 西安 710002

原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)指因周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)或與之永久黏連，使得房水外流受阻、眼壓上升的常見青光眼類型，若無及時(shí)治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙乃至失明[1]。急性PACG(APACG)在40歲以上女性中發(fā)病率約為男性2倍，因患者年齡較大，常合并有年齡相關(guān)性白內(nèi)障(ARC)，同時(shí)存在短眼軸、淺前房等眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常情況[2]。超聲乳化人工晶體植入術(shù)(PHACO+IOL)聯(lián)合小梁切除術(shù)是治療APACG合并ARC的常用術(shù)式[3]。部分學(xué)者以PHACO+IOL聯(lián)合房角分離術(shù)(GSL)治療該疾病也取得了良好效果[4]。為此，本研究就PHACO+IOL+小梁切除術(shù)與PHACO+IOL+GSL在APACG合并ARC中的應(yīng)用情況進(jìn)行對比分析，為指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月至2019年8月在西安市第一醫(yī)院眼科治療的94例(101眼)APACG合并ARC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》[5]中APACG和ARC診斷標(biāo)準(zhǔn)者；視力≤0.5，眼壓升高＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，房角關(guān)閉＞180°；自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部外傷史或手術(shù)史；合并其他眼科疾?。黄渌愋桶變?nèi)障者合并系統(tǒng)性全身疾病者；臨床資料不全者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為PHACO+IOL+小梁切除術(shù)組(小梁組，46例49眼)和PHACO+IOL+GSL組(GSL組，48例52眼)。小梁組中男性17例(19眼)，女性29例(30眼)；年齡55～79歲，平均(65.28±6.71)歲；左23眼，右26眼。GSL組中男性19例(20眼)，女性29例(32眼)；年齡56～78歲，平均(64.27±6.35)歲；左25眼，右27眼。兩組患者的性別、年齡、患眼數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)西安市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、散瞳(復(fù)方托吡卡胺滴眼液)、眼表麻醉(鹽酸奧布卡因滴眼液)；以穿刺刀于患者術(shù)眼角膜3點(diǎn)鐘處前房做1.5 mm輔助性切口，注入黏彈劑支持，于10點(diǎn)方向角膜緣處行3 mm左右透明角膜主切口，行直徑5 mm左右環(huán)形撕囊，充分水分離、水分層，超聲乳化使晶狀體核、殘余皮質(zhì)清除，再次注入黏彈劑，囊袋內(nèi)行人工晶狀體植入。小梁組：1點(diǎn)鐘方向，以角膜緣為基底，做一1/2鞏膜厚度、4 mm×3 mm的倒梯形鞏膜瓣，切除1.5 mm×2 mm的小梁組織、1/3周邊虹膜；將鞏膜瓣、結(jié)膜瓣縫合，I/A吸出透明質(zhì)酸鈉，水密封透明角膜主切口，側(cè)切口注入復(fù)方氯化鈉注射液恢復(fù)前房，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，紗布覆蓋，術(shù)畢。GSL組：沿前房角360°緩慢注入透明質(zhì)酸鈉以分離房角粘連部位，術(shù)中房角鏡下觀察全周房角開放，I/A吸出透明質(zhì)酸鈉，水密封透明角膜主切口，側(cè)切口注入復(fù)方氯化鈉注射液恢復(fù)前房，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，紗布覆蓋，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)眼眼壓：于術(shù)前、術(shù)后1周、4周、12周(分別計(jì)為T1、T2、T3、T4)時(shí)測量術(shù)眼眼壓(IOP)，采用Goldmann壓平眼壓計(jì)。(2)最佳矯正視力：于T1、T4時(shí)檢測術(shù)眼最佳矯正視力(BCVA)，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表。(3)前房深度、角度：采用Zeiss-Humphrey OCT3儀檢測前房深度及前房角度。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者的角膜水腫、淺前房、虹膜纖維素樣滲出、結(jié)膜切口滲漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較行方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間的IOP比較 T2～T4時(shí)，兩組患者的術(shù)眼IOP均較T1時(shí)顯著降低，且小梁組明顯低于GSL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間的IOP比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者不同時(shí)間的IOP比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別小梁組GSL組t值P值眼數(shù)4952 T123.37±5.7223.18±5.470.1710.865 T216.08±3.6218.17.±4.312.6310.010 T315.98±3.4117.85±4.142.4690.015 T415.26±3.1517.42±3.943.0310.003 F值42.36018.695 P值0.0010.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間的BCVA比較 T4時(shí)，兩組患者的術(shù)眼BCVA均較T1時(shí)顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間的BCVA比較[眼(%)]

2.3 兩組患者不同時(shí)間的前房深度及前房角度比較 T4時(shí)，兩組患者術(shù)眼的前房深度、前房角度均較T1時(shí)增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組的前房深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但小梁組的前房角度明顯小于GSL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間的前房深度及前房角度比較(±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間的前房深度及前房角度比較(±s)

T11.84±0.361.82±0.370.2750.784組別小梁組GSL組t值P值T43.24±0.513.28±0.540.3820.703 t值22.52923.139 P值0.0010.001 T111.56±2.1511.64±2.230.1830.855 T429.37±4.5838.46±5.748.7630.001 t值37.04948.532 P值0.0010.001前房深度(mm) 前房角度(°)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 GSL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%，明顯低于小梁組的24.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.991，P=0.008＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(眼)

3 討論

APACG多見于50歲以上人群，當(dāng)前該病病因尚未充分闡明，相關(guān)研究顯示短眼軸、淺前房、房角狹窄等具有遺傳傾向的眼球局部解剖結(jié)構(gòu)變異是該疾病主要發(fā)病因素[6-7]。晶狀體膨脹增厚引起的瞳孔阻滯乃APACG主要病理特征，又因APACG患者多年齡偏大，容易合并ARC[8]。

PHACO+IOL是當(dāng)前白內(nèi)障治療應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，術(shù)中先利用超聲使混濁晶狀體乳化，然后基于流體力學(xué)原理粉碎、吸出乳化晶狀體，最后植入人工晶狀體以達(dá)到復(fù)明目的，該術(shù)式具有切口小、角膜散光小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[9]。研究指出，PHACO+IOL術(shù)中通過摘除晶狀體消除晶狀體膨脹增厚所致的瞳孔阻滯，加深開放周邊前房，人工晶狀體置換可顯著減小眼前段容積、增加中央前房深度，有利于降低眼壓，同時(shí)也提高視力[10-11]。同時(shí)，術(shù)后睫狀突與晶狀體周邊黏連解除，有助于改善房水循環(huán)通路，減少淺前房、睫狀環(huán)阻滯性青光眼等并發(fā)癥。

對于APACG合并ARC患者，在控制青光眼眼壓、癥狀及促進(jìn)視功能恢復(fù)的同時(shí)，也需置換混濁的晶狀體以治療白內(nèi)障，因此需采用聯(lián)合手術(shù)治療[12]。本研究中，T4時(shí)兩組患者BCVA均較T1時(shí)顯著改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PHACO+IOL+小梁切除術(shù)與PHACO+IOL+GSL對APACG合并ARC患者視力改善效果相當(dāng)。有研究顯示，PHACO+IOL+小梁切除術(shù)可新建房水流出通道，促使房水外流，從而降低眼壓，PHACO+IOL+GSL則是通過手術(shù)重新開放房角，恢復(fù)前房角小梁網(wǎng)房水引流功能，從而達(dá)到降低眼壓的目的，各有優(yōu)勢[13-14]。同時(shí)，本研究中T2～T4時(shí)兩組患者術(shù)眼IOP均較T1時(shí)顯著降低，且小梁組低于GSL組，表明PHACO+IOL+小梁切除術(shù)降眼壓效果優(yōu)于PHACO+IOL+GSL，推測與小梁切除術(shù)在PHACO+IOL減少眼內(nèi)容積的同時(shí)還可建立新房水引流通道有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，T4時(shí)兩組患者的前房深度、前房角度均較T1時(shí)增大，小梁組患者前房角度小于GSL組，顯示PHACO+IOL+GSL術(shù)在改善前房結(jié)構(gòu)方面則優(yōu)于PHACO+IOL+小梁切除術(shù)，這是因?yàn)镻HACO+IOL+小梁切除術(shù)后新的外引流通道建立，眼內(nèi)房水積蓄較少，對前房、房角支撐作用也相對較小，故前房結(jié)構(gòu)改善不如GSL組，這也可以解釋本研究術(shù)后3例淺前房問題均出自小梁切除術(shù)組。本研究GSL組并發(fā)癥總發(fā)生率較小梁組更低，提示PHACO+IOL+GSL術(shù)對減少該類患者并發(fā)癥有優(yōu)勢，這可能與小梁切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后存在濾過通道受阻、瘢痕組織增生等問題有關(guān)。楊建剛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，小粱切除術(shù)相對于GSL需建立新的外引流通道手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，更易引起并發(fā)癥，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，PHACO+IOL+小梁切除術(shù)、PHACO+IOL+GSL術(shù)兩種術(shù)式治療APACG合并ARC均可顯著改善患者視力，其中前者在降低眼壓方面優(yōu)于后者，而后者在改善前房結(jié)構(gòu)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面則較前者更具優(yōu)勢。