劉娟，閔丹，同慧莉

渭南市婦幼保健院婦科1，產(chǎn)科2，陜西 渭南 714000

子宮內(nèi)膜息肉是臨床上較為常見的婦科疾病，該病極易導(dǎo)致女性出現(xiàn)月經(jīng)絮亂、腹部疼痛，甚至?xí)l(fā)生不孕，對(duì)女性的身心及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，子宮內(nèi)膜息肉診斷率明顯提升[3]。手術(shù)治療是該病的主要治療手段，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)(TCRP)不需要進(jìn)行開腹、手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷較小[4]。臨床醫(yī)生將根據(jù)手術(shù)息肉情況及病理類型，通過使用藥物干預(yù)，抑制子宮內(nèi)膜增生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并囑咐患者定期隨診。曼月樂通過將左炔諾孕酮在宮腔內(nèi)進(jìn)行緩慢的釋放，從而調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的厚度，改善月經(jīng)量并治療痛經(jīng)[5]。本研究主要探討曼月樂對(duì)TCRP術(shù)后患者的性激素、炎癥因子及復(fù)發(fā)狀況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年2月渭南市婦幼保健院收治的112例子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜的表面呈現(xiàn)蒂狀贅生物，經(jīng)病理學(xué)確診符合子宮內(nèi)膜息肉；(2)月經(jīng)絮亂，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量升高、月經(jīng)周期延長(zhǎng)；(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前接受激素藥物治療者；(2)患有子宮肌瘤、多囊卵巢者；(3)患有生殖道炎癥者；(4)患有抑郁、躁狂等精神疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組56例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)5656單發(fā)23(41.07)20(35.71)多發(fā)33(58.93)36(64.29)0.3400.560子宮內(nèi)膜息肉直徑(cm)1.81±0.531.83±0.550.1960.845年齡(歲)26.46±2.7326.51±2.920.0940.926病程(月)36.15±4.6336.53±4.390.4460.657子宮內(nèi)膜息肉數(shù)目

1.2 治療方法 兩組患者均于月經(jīng)干凈后3～5 d接受TCRP術(shù)治療，儀器選擇日本Olympus公司的宮腔鏡系統(tǒng)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，擴(kuò)張宮頸至8.5號(hào)，置入宮腔鏡，生理鹽水作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，電切功率為70～80 W，電凝功率為60 W。在宮腔鏡的探查下，仔細(xì)了解宮頸管、宮腔、輸卵管開口子宮內(nèi)膜厚度以及息肉大小、部位、數(shù)量等情況。使用雙極汽化沿著息肉蒂部，將病灶切除，再對(duì)息肉周圍淺層的內(nèi)膜進(jìn)行電凝處理，所切除的組織經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉。對(duì)照組患者在術(shù)后5 d給予炔諾酮片口服治療(規(guī)格：0.625 mg×40片，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022829，廠家：廣州康和藥業(yè)有限公司)，用法：一日2.5 mg(4片)，連續(xù)20 d，下次月經(jīng)周期第5天開始用藥，連續(xù)治療3個(gè)月。觀察組患者在術(shù)后第1次月經(jīng)第3～5天，在宮腔內(nèi)放置曼月樂(廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140088)，并在一個(gè)月后通過陰道B型超聲檢測(cè)曼月樂是否移位。兩組患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜厚度：比較兩組患者治療前后月經(jīng)期和月經(jīng)量的變化，在兩組患者月經(jīng)凈后第3天，通過B超觀察并記錄子宮內(nèi)膜厚度的變化。(2)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平：于治療前后，抽取兩組患者靜脈血8 mL，通過直徑10 cm的離心機(jī)以2000 r/min的速度進(jìn)行離心10 min后分離血清待檢，提取待檢血清4 mL，血清IL-6、IL-10均采用免疫分析系統(tǒng)(型號(hào)：UniCel DxI 800，廠家：貝克曼庫(kù)爾特有限公司)進(jìn)行檢測(cè)。(3)血清性激素水平：于治療前后患者月經(jīng)第4天，采集空腹靜脈血5 mL，通過離心后提取上層血清，采用e411電化學(xué)發(fā)光儀(廠家：瑞士羅氏有限公司)檢測(cè)卵泡雌激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、多毛痤瘡、乳房脹痛、陰道流血。(5)復(fù)發(fā)情況：術(shù)后3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的月經(jīng)情況及子宮內(nèi)膜厚度比較 治療后，兩組患者的月經(jīng)期明顯短于治療前，月經(jīng)量明顯低于治療前，子宮內(nèi)膜厚度明顯薄于治療前，且觀察組患者的月經(jīng)期明顯短于對(duì)照組，月經(jīng)量明顯低于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度明顯厚于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜厚度比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜厚度比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)5656治療前8.52±0.638.71±0.451.8360.069治療后5.41±0.13a 7.26±0.17a 64.6890.001治療前152.35±11.45149.74±10.631.2500.214治療后45.16±7.83a 58.49±3.49a 11.6360.001治療前15.41±2.1515.35±2.190.1460.884治療后4.01±1.043.34±0.873.6980.001月經(jīng)期(d) 月經(jīng)量(mL) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)

2.2 兩組患者治療前后的血清IL-6、IL-10水平比較 治療后，兩組患者的血清IL-6水平明顯低于治療前，IL-10明顯高于治療前，且觀察組患者的血清IL-6水平明顯低于對(duì)照組，IL-10明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-6、IL-10水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)5656治療前43.40±6.0143.37±5.950.0270.979治療后18.14±2.95a 23.06±3.02a 8.7210.001治療前4.60±0.814.58±0.980.1180.907治療后19.73±2.50 a 14.15±3.78 a 9.2140.001 IL-6(ng/mL) IL-10(ng/mL)

2.3 兩組患者治療前后的血清性激素水平比較 兩組患者治療前后的血清FSH、LH、E2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清性激素水平比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的血清性激素水平比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)5656治療前4.25±0.744.19±0.820.4070.685治療后4.18±0.854.23±0.720.3360.738治療前3.49±0.633.52±0.590.2600.795治療后3.54±0.553.50±0.610.3640.716治療前66.54±8.4966.58±8.600.0250.980治療后67.18±7.5366.94±7.900.1650.870 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pg/mL)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.57%，明顯低于對(duì)照組的17.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.973，P=0.015＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

2.5 兩組患者的復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示，觀察組患者子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)8例(14.29%)，略少于對(duì)照組的13例(23.21%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.465，P=0.226＞0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是常見婦科疾病之一，病因是子宮內(nèi)膜增生過盛而發(fā)生病變形成子宮內(nèi)膜腫物[6]?；疾『蠡颊呖沙霈F(xiàn)月經(jīng)前后陰道流血、月經(jīng)量變多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)等臨床癥狀，可先通過B超和宮腔鏡初步診斷，后依靠病理學(xué)確診?；颊咴诖_診后需要及時(shí)到三甲醫(yī)院的婦產(chǎn)科進(jìn)行積極的治療，患者如果錯(cuò)過治療的最佳時(shí)間或療效不理想，極易導(dǎo)致其發(fā)生多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮出血過多引發(fā)貧血、宮腔感染、周圍組織壞死等[7-8]。

目前臨床治療子宮內(nèi)膜息肉以TCRP為主，在宮腔鏡的輔助下，通過宮腔鏡深入到宮腔內(nèi)，清晰觀察到宮腔內(nèi)息肉的數(shù)量、根部的位置以及形態(tài)等，然后采用電切環(huán)，沿著息肉的根部將息肉進(jìn)行徹底的切除息肉，可減少息肉的復(fù)發(fā)，達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)的目的[9-10]。

曼月樂含有左炔諾孕酮(LNG)。LNG覆蓋在曼月樂環(huán)縱臂上，主要借助緩慢釋放的技術(shù)以20μg/d的速度平穩(wěn)的用于病灶處，阻斷子宮內(nèi)膜與卵巢排卵的同步異常增殖，溫床變成貧瘠的干枯河床，不再適合胚胎生長(zhǎng)，起到避孕作用。臨床上曼月樂已在各種子宮疾病的臨床治療中得到推廣和應(yīng)用，避免長(zhǎng)期口服藥物的副作用[11]。

性激素是由性腺以及胎盤、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶等組織合成的甾體激素，具有促進(jìn)性器官成熟、第二性征發(fā)育以及維持性功能等作用。女性的卵巢主要分泌雌激素與孕激素。雌激素和孕激素在體內(nèi)聯(lián)合作用，保證了月經(jīng)與妊娠的正常進(jìn)行，雌激素可以使內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜血管增生，孕激素可以使子宮肌層的收縮減弱，內(nèi)膜的腺體血管及上皮組織增生，還可以使乳腺的腺泡增生[12]。

本研究結(jié)果顯示，接受曼月樂聯(lián)合TCRP治療患者的月經(jīng)期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度的改善程度更明顯。究其原因，由于手術(shù)視野清晰，組織塊切割的大小可以憑手術(shù)醫(yī)師自由控制，切除的息肉更徹底，有助于子宮內(nèi)膜的恢復(fù)；且曼月樂可直接作用于子宮內(nèi)膜局部，并對(duì)子宮內(nèi)膜雌激素受體產(chǎn)生對(duì)抗作用，可促使子宮內(nèi)膜萎縮，從而進(jìn)一步阻止子宮內(nèi)膜增生，減少經(jīng)血量、縮短經(jīng)期，促進(jìn)病情恢復(fù)[13-14]。此外，曼月樂聯(lián)合TCRP治療的患者血清IL-6水平明顯低于對(duì)照組，IL-10明顯高于對(duì)照組，原因是由于曼月樂聯(lián)合TCRP可以減少炎癥反應(yīng)，從而抑制炎癥因子的IL-4合成與分泌，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常反映機(jī)體免疫功能得到增強(qiáng)，血清IL-10水平升高，從而進(jìn)一步降低IL-6的表達(dá)[15]。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者治療前后性激素指標(biāo)FSH、LH、E2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，也顯示出曼月樂對(duì)患者性激素水平的影響較小，該結(jié)果和錢紅琴等[16]的研究結(jié)果具有相似性。在安全性方面，聯(lián)合曼月樂的患者不良反應(yīng)也較低，主要原因是由于曼月樂所釋放的左訣諾孕酮成分主要集中釋放于宮腔，血液循環(huán)中的含量十分低，因此所產(chǎn)生的全身不良反應(yīng)也更少，且曼月樂的使用也可避免長(zhǎng)期服藥所帶來的麻煩，患者使用更便利。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示，觀察組的子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)8例，對(duì)照組復(fù)發(fā)13例。究其原因，由于子宮內(nèi)膜息肉切除后復(fù)發(fā)率較高，放置曼月樂局部釋放的孕激素可使子宮頸黏液變厚，降低宮腔炎癥發(fā)生率，減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)可對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的增生作用，下調(diào)子宮內(nèi)膜雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、細(xì)胞增殖因子的表達(dá)，增加細(xì)胞凋亡因子活性，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。在臨床中可采取以下措施：(1)可以連續(xù)服用3個(gè)月的孕激素調(diào)理月經(jīng)；(2)可以用中藥活血化瘀治療，比如桂枝茯苓丸、少腹逐瘀膠囊等。但本研究仍存在不足之處，如所選的樣本較少、單中心研究等，對(duì)于該方案的遠(yuǎn)期療效等方面需持續(xù)探討。

綜上所述，曼月樂聯(lián)合TCRP治療子宮內(nèi)膜息肉有助于改善患者的月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜厚度，降低血清IL-4、CRP水平，減少炎癥反應(yīng)，且對(duì)性激素水平影響小。