張為寶，陳坤，董琪，昝強(qiáng)，劉柱

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038

骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后恢復(fù)與手術(shù)效果息息相關(guān)，目前認(rèn)為恢復(fù)情況與患者體內(nèi)鈣水平有密切關(guān)聯(lián)[1]。因而骨質(zhì)疏松性骨折患者在恢復(fù)期多服用補(bǔ)鈣劑，但治療進(jìn)程較長，患者依從性不好，同時藥物中鈣離子吸收個體差價較大，導(dǎo)致中遠(yuǎn)期療效不理想。近年來中醫(yī)藥臨床研究表明湯劑對改善患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)愈合有良好的臨床效果[2]。骨質(zhì)疏松屬中醫(yī)學(xué)骨痹，骨瘺等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主骨髓”，機(jī)體隨著年齡的增長，腎臟機(jī)能衰退，致使骨痹，骨瘺發(fā)生。補(bǔ)腎活血壯骨湯從補(bǔ)腎入手，再配以補(bǔ)脾、活血通絡(luò)方劑相結(jié)合，可有效促進(jìn)骨愈合，并緩解腎臟機(jī)能損傷，從而改善骨質(zhì)疏松骨折術(shù)后恢復(fù)[3]。Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-C-terminal cross-linked telopeptide of typeⅠcollagen，β-CTX)、膠原特殊序列(Crosslaps)與骨代謝成正相關(guān)性，同時近期研究報道其外周血濃度與骨折患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[4]。本研究評估補(bǔ)腎活血壯骨湯輔助治療對骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后骨愈合改善作用，以及對β-CTX、Crosslaps表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年2月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的126例骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)橈骨遠(yuǎn)端骨折，且符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]或既往骨質(zhì)疏松病史；(2)其骨折均為首次橈骨骨折于一周內(nèi)就診；(3)骨折前橈骨及相關(guān)關(guān)節(jié)既往無病史；(4)患者年齡18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折原因為病理性；(2)骨折時合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或合并主要血管及神經(jīng)損傷；(3)陳舊性骨折；(4)患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙導(dǎo)致無法配合完成治療和研究；(5)骨折一側(cè)上肢或肩關(guān)節(jié)有骨折或手術(shù)史；(6)合并嚴(yán)重心肝腎功能不全，無法耐受手。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組63例。對照組患者中男性25例，女性38例；年齡40～55歲，平均(45.42±2.14)；左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折39例。觀察組患者中男性28例，女性35例；年齡35～52歲，平均(44.52±2.04)；左側(cè)骨折26例和右側(cè)骨折37例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：KY[倫審]-2017-128)，所有患者進(jìn)入研究前均知情且簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采取切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。具體方法：患者取仰臥位，外展置于床旁可透視托架上；上臂1/3應(yīng)用止血帶；C形臂術(shù)中透視；切口體表投影，沿橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)取縱行切口；切開皮膚、皮下組織、深筋膜，長約5 cm；沿橈側(cè)的腕屈肌，橈動脈間隙鈍性分離進(jìn)入、顯露旋前方肌肉；將橈側(cè)腕屈肌拉向尺側(cè)，沿旋前方肌的橈骨止點分開后，沿橈骨掌側(cè)面做骨膜下剝離、將旋前方肌牽向尺側(cè)；術(shù)中特別注意損傷到正中神經(jīng)；充分暴露橈骨遠(yuǎn)端后，直觀觀察橈骨骨折狀態(tài)并完成骨折復(fù)位，完成骨折復(fù)位后再使用克氏針經(jīng)皮進(jìn)行臨時固定。然后采用長度合適的鋼板在患者體表進(jìn)行標(biāo)記，待鋼板植入后鎖定螺釘固定，確認(rèn)內(nèi)固定情況良好后對傷口進(jìn)行充分清洗消毒并放置引流管，縫合傷口。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服補(bǔ)腎活血壯骨湯治療。補(bǔ)腎活血壯骨湯處方：龍骨20 g，仙靈脾、熟地黃、肉桂、山藥、當(dāng)歸、牡蠣各15 g，續(xù)斷、丹參、五加皮、枸杞子、牛膝、牡丹皮、知母、蛇床子、三七、赤芍、茯苓、女貞子、紅花各12 g，獨活6 g。上述藥物加水1000 mL，水煎至400 mL，每日1劑，分早、晚兩次于服用。4周為一個療程，連續(xù)服用3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 以門診復(fù)診和電話隨訪的方式對兩組患者進(jìn)行隨訪，評價兩組患者的以下各項指標(biāo)。(1)腫脹程度：比較兩組患者術(shù)后一個月患肢的腫脹程度。檢測方法：以骨折處中心點為測量點檢測兩組患者的患肢周徑，同時取健肢同位置的周徑，計算周徑差，并評估腫脹程度。評分分為0分、1分、2分、3分、4分[6]，分別對應(yīng)的周徑差為0、＜1 cm、1～2 cm、3～4 cm、＞4 cm。(2)腕關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3個月采用Gartland-Werler評分[7]及PRWE評分[8]評估兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越低表示腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的越好。(3)β-CTX、、Crosslaps表達(dá)水平：手術(shù)前和術(shù)后3個月，檢測并比較兩組患者的血清β-CTX、Crosslaps表達(dá)情況。β-CTX檢測采用β-CTX檢測試劑盒(廠家：廣州菲康)，盒內(nèi)有兩個下凹位置，分別放有第一試劑瓶、第二試劑瓶，盒體內(nèi)部設(shè)有微孔測試板以及用于密封微孔測試板的封板膜；第一試劑瓶內(nèi)裝有生物素標(biāo)記的小鼠抗β膠原降解產(chǎn)物單克隆抗體溶液，第二試劑瓶內(nèi)裝有HRP標(biāo)記的小鼠抗β膠原降解產(chǎn)物單克隆抗體溶液，可以實現(xiàn)對人體血清或血漿中β膠原降解產(chǎn)物的快速檢測。Crosslaps檢測采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(試劑盒測定)(廠家：北京聯(lián)眾泰)使用試劑盒時應(yīng)保證各組分齊全、完整、液體無滲漏；磁分離試劑搖勻后為棕色含固體微粒的均勻懸濁液，無明顯凝集，無絮狀物；其它液體組分應(yīng)澄清，無異物，沉淀物，絮狀物；標(biāo)簽應(yīng)清晰，無磨損；所有操作均應(yīng)按試劑盒操作說明檢測。(4)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后軟組織感染，骨折畸形愈合、骨不連及腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)K-S正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗、雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后骨折愈合時間、Gartland-Werler評分和PRWE評分比較 術(shù)后3個月，觀察組患者的Gartland-Werler評分和PRWE評分明顯高于對照組，術(shù)后骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的骨折愈合時間、Gartland-Werler評分和PRWE評分比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)6363骨折愈合時間(周)12.35±1.0114.69±1.112.4370.001 Gartland-Werler評分7.98±1.226.89±1.344.7740.001 PRWE總評分19.67±3.6815.98±3.176.0300.001

2.2 兩組患者術(shù)后腫脹程度比較 術(shù)后一個月，觀察組患者的腫脹評分等級分布與對照組存在差異，低等級評分患者分布更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=15.87，P=0.0032＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1個月腫脹程度比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后的β-CTX、Crosslaps比較 治療前兩組患者的β-CTX、Crosslaps水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的β-CTX、Crosslaps水平明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的β-CTX、Crosslaps比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的β-CTX、Crosslaps比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)6363治療前384.69±23.65379.48±19.650.1240.901治療后549.37±83.05a 448.92±74.39a 6.2420.001治療前61.47±1.6559.89±1.140.6230.535治療后78.91±2.25a 65.74±1.85a 2.9880.001 β-CTX(pg/mL) Crosslaps(pg/mL)

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.70%，明顯低于對照組的28.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.864，P=0.028＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后恢復(fù)對手術(shù)治療效果有直接影響，尤其是橈骨愈合程度可顯著影響腕關(guān)節(jié)活動功能，隨著愈合時間延長，常伴隨不同程度的并發(fā)癥[9]，因而促進(jìn)術(shù)后骨折愈合對臨床有積極意義。中醫(yī)理論認(rèn)為，骨質(zhì)疏松屬“骨萎”范疇，腎虛血瘀是其病機(jī)，單純補(bǔ)鈣或抑制骨質(zhì)丟失對促進(jìn)骨愈合效果并不理想?！杜R證指南醫(yī)案》中認(rèn)為此類患者“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，因而活血通絡(luò)更能達(dá)到消腫生肌、祛瘀生骨的目的，有利于加速骨折愈合、促進(jìn)骨折側(cè)肢體恢復(fù)[10]。本研究正是基于此思想，應(yīng)用補(bǔ)腎活血壯骨湯促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后恢復(fù)

本研究結(jié)果顯示觀察組骨折愈合時間縮短，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。補(bǔ)腎活血壯骨湯從補(bǔ)腎入手，方中仙靈脾、熟地黃、肉桂、續(xù)斷、枸杞及女貞子能夠補(bǔ)益脾腎、生精固元；同時輔當(dāng)歸、牛膝、牡蠣等活血通絡(luò)藥物，淡滲利濕、收斂固澀、緩急止痛[3]。以上藥物共奏健腎祛瘀，從“腎主骨”的角度加速患者術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端骨愈合，并以此促進(jìn)腕功能恢復(fù)。

本研究中觀察組患者的關(guān)節(jié)腫脹程度以及疼痛感更低，提示聯(lián)合采用補(bǔ)腎活血壯骨湯有助于緩解術(shù)后疼痛，增加患者治療信心，利于恢復(fù)。補(bǔ)腎活血壯骨湯方劑中的龍骨、熟地黃為君藥，具有益精填髓、滋養(yǎng)肝腎之功效；當(dāng)歸、丹參、五加皮均為臣藥，消腫利水，通經(jīng)活絡(luò)；當(dāng)歸、丹參起到化瘀活血、止痛通絡(luò)功效，諸藥合用補(bǔ)脾益腎、化瘀止痛[11]，從而促進(jìn)腕關(guān)節(jié)局部血液、淋巴循環(huán)，加快代謝，加速骨折處愈合，減少炎癥腫脹；同時緩解周圍肌肉攣縮，減輕痛感。

β-CTX為一種膠原降解標(biāo)志物，只來源于破壞的成熟骨質(zhì)，已作為評估骨吸收能力的重要參考[12]。Crosslaps作為骨合成中Ⅰ型膠原的特異性標(biāo)志物，也已成為骨質(zhì)疏松程度的指示物，體內(nèi)濃度與患者再骨折風(fēng)險密切關(guān)聯(lián)。β-CTX與Crosslaps的表達(dá)水可一定程度反映體內(nèi)骨量改變情況。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后觀察組患者的β-CTX、Crosslaps上升趨勢優(yōu)于對照組，提示骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后采用補(bǔ)腎活血壯骨湯后可增加骨質(zhì)吸收能力，這也可能是該組患者骨折愈合加快的原因。腎活血壯骨湯的熟地黃具有補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓功效，蛇床子可除痹氣、利關(guān)節(jié)；丹參、三七能夠促進(jìn)骨質(zhì)吸收與成骨細(xì)胞生長。多機(jī)制多靶點的改善骨質(zhì)疏松狀態(tài)，上調(diào)相關(guān)標(biāo)志物表達(dá)，但其具體生物學(xué)機(jī)制有待基礎(chǔ)研究的深入挖掘，也是未來可能的研究方向。

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，尤其是骨折畸形愈合及腕關(guān)節(jié)功能障礙事件更少。其機(jī)制可能得益于補(bǔ)腎活血壯骨湯中益精填髓、補(bǔ)腎養(yǎng)精，收斂固澀的功效，骨折恢復(fù)速度加快，腕部可以早日進(jìn)行活動，改善功能恢復(fù)的同時亦可以減少感染風(fēng)險和相關(guān)關(guān)節(jié)功能異常。

綜上所述，補(bǔ)腎活血壯骨湯能夠上調(diào)患者血清β-CTX、Crosslaps表達(dá)，縮短骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后恢復(fù)時間，加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床參照使用。