韓芳旗，衛(wèi)聰穎，陳斌

咸陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 咸陽 712000

隨著社會生活習(xí)慣的改變，心血管疾病群體愈加龐大，其中冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)的發(fā)病率與病死率較高，已引起全世界范圍的重視[1]。臨床研究顯示，存在小血管病變的CAD患者治療難度較大，這是因為該類患者的血管對心臟支架的耐受程度較低，術(shù)后發(fā)生動脈破裂、穿孔或夾層等的風(fēng)險較大[2]。近年來，有關(guān)存在小血管病變的CAD已是相關(guān)學(xué)術(shù)界的熱點議題[3]。韓笑等[4]研究指出，血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)在攜帶小血管病變的CAD治療方面具有較高的指導(dǎo)意義。目前，藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DES)是臨床治療CAD的一種常用技術(shù)，優(yōu)勢在于減少支架內(nèi)再狹窄(in stent restenosis，ISR)風(fēng)險，但存在血栓發(fā)生風(fēng)險高等缺點[5]。張文龍等[6]研究指出，藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)在CAD治療領(lǐng)域的潛力較大，但相關(guān)研究資料不足。基于上述背景，本研究選取我院近年來收治的冠狀動脈小血管原發(fā)開口病變患者為研究對象，進一步比較分析IVUS指導(dǎo)DES或DCB對存在小血管病變CAD患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年10月于咸陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科接受治療的126例冠狀動脈小血管原發(fā)開口病變患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在冠狀動脈相關(guān)心肌缺血癥狀或心絞痛癥狀；(2)病變血管內(nèi)徑≤2.5 mm，狹窄超過70%；(3)不存在DCB或DES禁忌證，患者已知DCB、DES治療風(fēng)險并自愿選擇治療方案；(4)既往無DCB、DES以及其他相關(guān)介入手術(shù)史；(5)預(yù)期生存時間在1年及以上，年齡20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中死亡；(2)對本研究相關(guān)藥物過敏或不耐受；(3)確診嚴重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤疾??；(4)術(shù)后未按醫(yī)囑進行研究相關(guān)的復(fù)查。根據(jù)患者自愿選擇的治療方法分為觀察組67例(施行DCB)和對照組59例[施行藥物洗脫支架(DES)]。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛宣言》，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)6759男/女36(53.73)/31(46.27)30(50.85)/29(49.15)0.1050.746年齡(歲)60.59±7.2961.06±8.340.3380.736 BMI(kg/m2)23.31±4.0223.19±3.950.9970.321吸煙史20(29.85)18(30.51)0.0060.936高血壓17(25.37)15(25.42)0.0000.995糖尿病13(19.40)10(16.95)0.1270.722高血脂16(23.88)14(23.73)0.0000.984

1.2 治療方法 兩組患者均進行IVUS檢查，檢查設(shè)備為血管內(nèi)超聲波診斷儀器(Volcano corporation)，探頭參數(shù)2.9 F、40 MHz。具體方法：于動脈鞘內(nèi)注射抗凝劑肝素(80～100 U/kg)，靶血管內(nèi)注射硝酸甘油(200μg)，然后往靶血管病變處遠端置入導(dǎo)管，再勻速撤回導(dǎo)管(0.5 mm/s)，獲得完整的IVUS影像。觀察組患者首先擴張血管，按照擴張球囊直徑/血管直徑(0.8～1)：1的比例進行預(yù)擴張，預(yù)擴張后剩余狹窄率小于30%、血流TIM1分級3級且血管無明顯夾層時，再進行下一步治療；應(yīng)用球囊/血管直徑為0.8～1.0的藥物球囊(優(yōu)維顯+紫杉醇)將辛普利置入病變血管處，在7～8 atm的壓力下進行貼壁擴張60 s，治療中需保證導(dǎo)管直徑與血管大小配套，藥物球囊覆蓋范圍需超出預(yù)處理區(qū)域2～3 cm。對照組患者的預(yù)擴張步驟與觀察組一致，然后進行支架介入，通過支架(2.5 mm)往病變血管處置入藥物(依維莫司、偏氟乙烯-六氟丙烯共聚物)。治療后，兩組患者均進行常規(guī)抗凝、抗感染治療。所有患者手術(shù)均由同一位心臟介入科醫(yī)師操作，術(shù)前術(shù)后均由相同高資歷醫(yī)師進行IVUS結(jié)果判定。保持8個月的隨訪調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的IVUS檢查結(jié)果，包括靶病變血管：左前降支(LAD)、右冠狀動脈(RCA)、左回旋支(LCX)，病變特征：局限病變、鈣化病變、迂曲病變；(2)比較兩組患者治療前、治療6個月后的靶血管病變長度與狹窄程度。治療6個月后的靶血管病變長度與狹窄程度、MLD指標(biāo)于患者復(fù)診時完成檢測，檢測方法為冠狀動脈造影，將血管造影圖像上傳至計算機處理器完成定量分析，于最狹窄部位進行測量。(3)比較兩組患者治療前、治療完成即刻與6個月后最小血管內(nèi)徑(minimal lumen diameter，MLD)。治療6個月后的MLD于患者復(fù)診時完成檢測，檢測方法為冠狀動脈造影，將血管造影圖像上傳至計算機處理器完成定量分析，于最狹窄部位進行測量。(4)比較兩組患者的主要不良心血管事件(MACEs)，包括心源性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病變血運重建等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組組間行獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的靶病變血管類型與病變特征比較 IVUS檢查結(jié)果顯示，兩組患者的靶病變血管類型與病變特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的靶病變血管類型與病變特征比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的靶血管病變長度與狹窄程度比較 治療前，兩組患者的病變長度、靶血管狹窄程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療6個月后，兩組患者的病變長度、靶血管狹窄程度明顯減少，且觀察組患者的病變長度、靶血管狹窄程度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的靶血管病變長度與狹窄程度比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的靶血管病變長度與狹窄程度比較(±s)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組Z值P值例數(shù)6759治療前16.42±4.8716.58±5.010.1820.856治療6個月后12.05±4.31a 13.56±4.09a 2.0100.047治療前18.32±0.3418.29±0.410.4490.654治療6個月后9.01±1.25a 13.12±2.06a 13.7170.001病變長度(mm) 靶血管狹窄程度(%)

2.3 兩組患者治療前后的MLD比較 治療前，兩組患者的MLD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療完成即刻及6個月后，兩組患者的MLD明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療完成即刻，兩組患者的MLD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療6個月后，兩組患者的MLD明顯低于治療完成即刻，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的MLD比較(±s，mm)

表4 兩組患者治療前后的MLD比較(±s，mm)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05；與同組治療后即刻比較，b P＜0.05。

組別觀察組對照組F交互/F組間/F時點值P交互/P組間/P時點值例數(shù)6759治療前1.02±0.171.05±0.11治療完成即刻2.28±0.25a 2.26±0.29a 19.240/16.970/31.472＜0.001/＜0.001/＜0.001治療6個月后1.80±0.24ab 1.51±0.21ab

2.4 兩組患者治療8個月后MACEs發(fā)生情況比較 治療8個月后，兩組患者的心源性死亡、非致死性急性心肌梗死生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但觀察組患者的靶病變血運重建發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療8個月后的MACEs發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

CAD是全世界范圍內(nèi)人群致死的主要危險因素之一，臨床中有關(guān)CAD的治療方案一直是相關(guān)學(xué)術(shù)界的研究重點[7-8]。既往治療經(jīng)驗表明，經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)(PTCA)的出現(xiàn)是心臟病學(xué)治療史上的重大突破，并且隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，該術(shù)的應(yīng)用愈漸成熟與廣泛[9-10]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，PTCA存在部分局限之處，如可能增加CAD患者急性血管閉塞、再次狹窄等風(fēng)險[11]。目前，臨床上常應(yīng)用DES來降低CAD患者術(shù)后再次狹窄的風(fēng)險，但當(dāng)CAD患者存在小血管病變時，DES依然無法避免血栓的發(fā)生[12]。YERASI等[13]表示，DCB可能有助于解決上述問題，其具體操作為將攜帶藥物的球囊置入病變血管內(nèi)，藥物通過逐漸膨脹的球囊緊密接觸周圍血管，從而發(fā)揮藥效，避免血管再次狹窄。

通過IVUS可清晰觀察到CAD小血管病變患者的血管管腔特征，包括管腔橫截面積、病變長度以及斑塊性質(zhì)等[14]。本研究的IVUS檢查結(jié)果顯示，兩組靶血管病變類型與病變特征差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，這保證了本研究DES、DCB兩種治療方案的可比性。同時本研究通過進一步分析兩組治療后的病變血管變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組病變長度、靶血管狹窄程度明顯小于對照組，說明于相較于DES，DCB擴張病變血管的效果更為突出。這一結(jié)果與JEGER等[15]研究部分相符，均提示DCB更有利于減少血管狹窄癥狀，有利于血管恢復(fù)正常形態(tài)特征。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療完成即刻的MLD差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明短時間內(nèi)DES、DCB的治療效果差異不明顯，但治療6個月后，觀察組MLD明顯大于對照組，表明隨著治療時間延長，DCB對病變血管治療效果的長期持續(xù)性優(yōu)于DES。另外，本研究還比較了兩組治療8個月后的MACEs發(fā)生情況，結(jié)果顯示，兩組心源性死亡、非致死性急性心肌梗死生率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組靶病變血運重建發(fā)生率明顯低于對照組，說明DCB在保障CAD小血管病變患者術(shù)后安全性方面存在一定優(yōu)勢。這與張大鵬等[16]的研究結(jié)論一致。相關(guān)研究指出，由于CAD患者體內(nèi)的血液中炎性因子濃度較高，血液處于高凝狀態(tài)，更易激發(fā)血栓生成，而DES的支架可能造成血管管壁損傷，并刺激內(nèi)膜增生，使管腔橫截面積縮小，即ISR，進而引發(fā)靶病變血運重建、心肌梗死等不良事件[17]。DCB可在患者出現(xiàn)血管狹窄時可迅速利用球囊導(dǎo)管將藥物輸送到病變部位，操作更方便，另外因其未在患者體內(nèi)置入永久性植入物，減少了血管內(nèi)皮組織的炎癥反應(yīng)或增生概率，一定程度上降低了再次狹窄的風(fēng)險，更具有安全性[18]。但本研究仍存在部分不足，如隨訪觀察周期較短，未能進一步觀察兩組患者治療一年后的遠期療效，另外研究樣本量也較少，有關(guān)MACEs結(jié)果可能存在一定偏頗。

綜上所述，對冠狀動脈小血管原發(fā)開口病變患者而言，IVUS指導(dǎo)下進行DCB可有效解除其血管病變癥狀，減少血管狹窄風(fēng)險。