何麗萍

(廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)中心，廣東省廣州市 511400)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group，DRG)是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過(guò)程相近和/或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干診斷組進(jìn)行管理的體系[1]。DRG是一種評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合服務(wù)能力[2]、運(yùn)行情況[3-4]、績(jī)效[5]、病種管理[6]、學(xué)科發(fā)展[7]等多個(gè)方面的新興、有效的工具。2019年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》明確指出三級(jí)公立醫(yī)院的功能地位，與外科相關(guān)的考核指標(biāo)有出院患者手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、日間手術(shù)占比等，可見(jiàn)加強(qiáng)外科管理、調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、提高疑難重癥的診治能力對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有重要意義[8]。本文應(yīng)用DRG指標(biāo)評(píng)價(jià)廣州南部某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院外科科室近年發(fā)展情況，為明確外科科室發(fā)展現(xiàn)狀、制定針對(duì)性措施和調(diào)整發(fā)展方向提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2017年1月至2019年12月廣州南部某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院外科(包括骨科、泌尿外科、普通外科、乳腺甲狀腺外科、神經(jīng)外科、心胸外科)出院患者的病案首頁(yè)信息。

1.2 觀察指標(biāo) 分析6個(gè)外科科室2017～2019年的整體發(fā)展傳統(tǒng)指標(biāo)和DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)。整體發(fā)展傳統(tǒng)指標(biāo)包括出院人數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用。 DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)包括總權(quán)重、DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、疑難病例占比及低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。相關(guān)定義：(1)總權(quán)重代表住院服務(wù)總產(chǎn)出，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)各DRG的權(quán)重與病例數(shù)的乘積總和測(cè)算。(2)CMI值為該科的總權(quán)重?cái)?shù)與該科總病例數(shù)的比值，用于評(píng)價(jià)治療病例的技術(shù)難度水平，CMI值越高，說(shuō)明收治的病例治療難度越大，其中1代表平均水平。(3)費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)是評(píng)價(jià)醫(yī)院/科室治療同類疾病所消耗的費(fèi)用和時(shí)間情況，當(dāng)治療同類疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間與全省平均水平相當(dāng)，則費(fèi)用消耗指數(shù)或時(shí)間消耗指數(shù)為1，當(dāng)治療同類疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間高于全省平均水平，則費(fèi)用消耗指數(shù)或時(shí)間消耗指數(shù)>1，當(dāng)治療同類疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間低于全省平均水平，則費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)<1。全省平均水平由廣東省衛(wèi)生健康委政務(wù)中心通過(guò)對(duì)廣東省內(nèi)提供住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院、婦幼保健院、?？萍膊》乐卧旱裙餐瑘?bào)送的病案首頁(yè)計(jì)算得到。(4)疑難病例定義為相對(duì)權(quán)重≥1.5的病例。(5)利用DRG病例的住院死亡率對(duì)不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。除外沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例的DRG，住院死亡率低于負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差的DRG為低風(fēng)險(xiǎn)組，住院死亡率在平均水平與負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間的DRG為中低風(fēng)險(xiǎn)組，住院死亡率在平均水平與正一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間的DRG為中高風(fēng)險(xiǎn)組，住院死亡率高于正一倍標(biāo)準(zhǔn)差的DRG為高風(fēng)險(xiǎn)組。低風(fēng)險(xiǎn)組內(nèi)死亡人數(shù)與低風(fēng)險(xiǎn)組人數(shù)的比值為低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件、CN-DRG分組器(2019版)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用趨勢(shì)檢驗(yàn)分析各指標(biāo)3年變化趨勢(shì)；通過(guò)四象限圖分析6個(gè)外科專業(yè)的產(chǎn)能、效率情況。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，對(duì)變量進(jìn)行編秩后，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；采用單因素方差分析中的Bonferroni檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較并檢測(cè)線性趨勢(shì)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)CMI與時(shí)間消耗指數(shù)之間、CMI與費(fèi)用消耗指數(shù)之間的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。χ2檢驗(yàn)兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α′=α/k，k=m(m-1)/2，m為組數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 整體發(fā)展傳統(tǒng)指標(biāo)方面，2017～2019年該院6個(gè)外科科室的出院人數(shù)有所增長(zhǎng)，平均住院日呈下降趨勢(shì)，次均費(fèi)用呈上升趨勢(shì)。DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，2017～2019年該院6個(gè)外科科室收治的DRG組數(shù)、總權(quán)重逐年提升，CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、疑難病例占比均呈下降趨勢(shì)，2017年至2019期間該院6個(gè)外科科室均沒(méi)有出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡。見(jiàn)表1。

表1 2017～2019年某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院外科出院患者總體情況

2.2 2019年外科各科室橫向比較情況

2.2.1 產(chǎn)能情況：2019年CMI-DRG組數(shù)象限圖中，6個(gè)外科科室主要集中在一、四象限，CMI值均>1，在1.01～2.28之間。神經(jīng)外科的CMI值最大，普通外科收治的DRG組數(shù)最多，乳腺甲狀腺外科的CMI值最小、收治的DRG組數(shù)最少。見(jiàn)圖1。

2.2.2 效率情況：2019年時(shí)間消耗指數(shù)-費(fèi)用消耗指數(shù)象限圖中，6個(gè)外科科室主要集中在二、三象限，且較為聚集，時(shí)間消耗指數(shù)均<1。泌尿外科處于第三象限，時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗都低于平均水平。神經(jīng)外科、骨科、心胸外科、乳腺甲狀腺外科處于第二象限，時(shí)間消耗指數(shù)較低，費(fèi)用消耗指數(shù)在1.02～1.13之間，略高于平均水平。見(jiàn)圖2。

圖1 6個(gè)外科科室CMI-DRG組數(shù)象限圖 圖2 6個(gè)外科科室時(shí)間消耗指數(shù)-費(fèi)用消耗指數(shù)象限圖

在CMI-時(shí)間消耗指數(shù)象限圖中，6個(gè)外科科室均處于第四象限，CMI值均>1，在1.01～2.28之間，時(shí)間消耗指數(shù)均<1，見(jiàn)圖3。在CMI-費(fèi)用消耗指數(shù)象限圖中，6個(gè)外科科室的費(fèi)用消耗指數(shù)均在1附近，泌尿外科在第四象限，費(fèi)用消耗指數(shù)低，其余各科費(fèi)用消耗指數(shù)相近，均在1.2以內(nèi)，見(jiàn)圖4。CMI與時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)均無(wú)相關(guān)性(r=0.791，P=0.061；r=0.658，P=0.155)。

圖3 6個(gè)外科科室CMI-時(shí)間消耗指數(shù)象限圖 圖4 6個(gè)外科科室CMI-費(fèi)用消耗指數(shù)象限圖

2.2.3 疑難病例占比情況：2019年神經(jīng)外科的疑難病例占比最高(54.8%)，其次為骨科(40.0%)，再次為心胸外科(36.8%)，泌尿外科、普通外科、乳腺甲狀腺外科的疑難病例占比在30%以下。

2.3 外科各科室縱向變化情況 總權(quán)重方面，2017～2019年普通外科的總權(quán)重最大，神經(jīng)外科的總權(quán)重最小。2019年心胸外科出院人數(shù)較2017年有所提升，但總權(quán)重比2017年低，其余各科2019年的總權(quán)重、出院人數(shù)均較2017年有所提升。DRG組數(shù)方面，與2017年相比，2019年除骨科、心胸外科收治的DRG組數(shù)有所下降外，其余各科收治的DRG組數(shù)均有所增加，收治范圍有所拓展。見(jiàn)表2。CMI方面，與2017年相比，2019年6個(gè)外科科室的CMI值均有所下降，其中泌尿外科、普通外科、乳腺甲狀腺外科、神經(jīng)外科、心胸外科2017～2019年的CMI值呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)。見(jiàn)表3。時(shí)間消耗指數(shù)方面，2019年6個(gè)外科科室的時(shí)間消耗指數(shù)均控制在1以下，且2017～2019年的時(shí)間消耗指數(shù)呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)。見(jiàn)表4。費(fèi)用消耗指數(shù)方面，泌尿外科、普通外科2017～2019年的費(fèi)用消耗指數(shù)呈下降趨勢(shì)，乳腺甲狀腺外科的費(fèi)用消耗指數(shù)呈上升趨勢(shì)(均P<0.05)。骨科、神經(jīng)外科2019年的費(fèi)用消耗指數(shù)較高，均在1.1以上，但2017～2019年期間沒(méi)有明顯的變化趨勢(shì)(均P>0.05)。見(jiàn)表5。疑難病例占比方面，2019年神經(jīng)外科的疑難病例占比最高(50%以上)，其余科室在20%～40%之間。2017～2019年期間，僅骨科的疑難病例占比呈上升趨勢(shì)，泌尿外科、乳腺甲狀腺外科、神經(jīng)外科、心胸外科的疑難病例占比均呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)。見(jiàn)表6。

表2 外科各科室2017～2019年出院人數(shù)、總權(quán)重及DRG組數(shù)變化情況

表3 外科各科室2017～2019年CMI值變化情況

表4 外科各科室2017～2019年時(shí)間消耗指數(shù)變化情況

表5 外科各科室2017～2019年費(fèi)用消耗指數(shù)變化情況

表6 外科各科室2017～2019年疑難病例占比變化情況[%(n/N)]

3 討 論

3.1 外科總體發(fā)展情況 2017～2019年該院外科收治的DRG組數(shù)和出院人數(shù)均有所提升，業(yè)務(wù)量發(fā)展良好。雖然該院外科2019年的CMI值達(dá)到1.46，但應(yīng)該注意的是在2017～2019年期間CMI值呈下降趨勢(shì)。從國(guó)家績(jī)效考核加大了對(duì)手術(shù)的考核力度中可以看出，國(guó)家導(dǎo)向是提升三級(jí)醫(yī)院外科收治的疑難病例比例、手術(shù)患者比例，尤其是高難度的手術(shù)患者，以此體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院的功能地位和醫(yī)療水平[9]。因此，該院應(yīng)該注意加強(qiáng)引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病的患者至下級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，同時(shí)提高外科的診療水平，收治更多治療技術(shù)難度大的患者。本研究中，2019年外科各科室的時(shí)間消耗指數(shù)均<1，說(shuō)明各科室時(shí)間效率控制良好，這主要與該院推行日間手術(shù)及將平均住院日納入績(jī)效管理等措施的實(shí)施有關(guān)。日間手術(shù)不僅能夠降低住院日，加快病床周轉(zhuǎn)，提高運(yùn)行效率，還能降低住院費(fèi)用，在醫(yī)院中推廣日間手術(shù)不僅符合國(guó)家導(dǎo)向，還能產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[10-11]。

3.2 各專科發(fā)展情況 本研究中，神經(jīng)外科2017～2019年的CMI值最大，但出院人數(shù)最少，說(shuō)明該科的發(fā)展比較薄弱。目前該院正在創(chuàng)建區(qū)域創(chuàng)傷救治中心，神經(jīng)外科是創(chuàng)傷救治中心的重要組成部分，提高神經(jīng)外科的診療技術(shù)水平有利于醫(yī)院及創(chuàng)傷救治中心的發(fā)展。骨科在2017～2019年期間收治的DRG組數(shù)有所減少，說(shuō)明收治的病種更為集中，專科化方向更為明顯，且CMI值穩(wěn)定維持在1.63～1.66之間，疑難病例占比呈逐年上升趨勢(shì)，說(shuō)明近三年骨科能把握好定位，通過(guò)人才引進(jìn)、外出進(jìn)修等提高自身診療技術(shù)水平。泌尿外科在2017～2019年期間的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)控制良好，均在平均水平以下，與該科大力開(kāi)展日間手術(shù)有較大關(guān)系。乳腺甲狀腺外科在2017～2019年期間收治的DRG組數(shù)最少，提示?？苹潭容^高，但該科在2017～2019年期間CMI值下降較明顯。這可能是因?yàn)槟壳霸撛喝橄侔┬g(shù)前、術(shù)后化療患者仍主要收治在乳腺甲狀腺外科，院級(jí)層面仍未對(duì)化療患者進(jìn)行分流，而化療患者對(duì)應(yīng)的DRG相對(duì)權(quán)重一般較低，如2019年RU14組相對(duì)權(quán)重僅為0.64，乳腺甲狀腺外科收治化療患者，容易影響科室整體CMI水平。因此，妥善分流化療前、化療后的惡性腫瘤患者，對(duì)于該科的病床利用率及發(fā)展均有積極意義。目前國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院進(jìn)行日間化療模式的探索，在提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、降低次均費(fèi)用、提高患者滿意度方面都取得了較好的成效[12-13]，將外科化療患者轉(zhuǎn)移至日間化療病房進(jìn)行治療，可以提高外科病床的利用率，從而更好地服務(wù)手術(shù)患者，提高外科收治的效率和效益。心胸外科2017～2019年期間的CMI呈下降趨勢(shì)，2019年較2017年下降幅度達(dá)16.9%，雖然出院人數(shù)有所增長(zhǎng)，但總權(quán)重仍出現(xiàn)下降，提示產(chǎn)出減少，科室需要適當(dāng)調(diào)整收治的病種結(jié)構(gòu)，以提高科室的CMI水平。普通外科2017～2019年期間的CMI雖也呈下降趨勢(shì)，但下降幅度較小，2019年較2017年下降4.6%，且科室由于新增病區(qū)，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，2019年出院人數(shù)較2017年增長(zhǎng)達(dá)44.3%，總權(quán)重也出現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均呈下降趨勢(shì)，提示效率提高，科室發(fā)展尚可。但普通外科需注意在病區(qū)發(fā)展至平穩(wěn)期時(shí)，著力提高高權(quán)重DRG的收治比例。

3.3 疑難病例占比 疑難病例占比是反映醫(yī)院診療技術(shù)水平的重要指標(biāo)[14]。分級(jí)診療制度旨在引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者下沉下級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院的主要任務(wù)是救治疑難重癥患者，疑難病例的收治是三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的重要生命線[15]。本研究中，在2017～2019年期間該院外科的疑難病例占比普遍呈下降趨勢(shì)，這與該院地處廣州南部、交通極為方便、患者容易流向廣州大醫(yī)院有一定的關(guān)系。因此，該院更應(yīng)該在外科中找到突破口，建立口碑，力求留住更多的疑難病例在本地治療。目前該院正在籌建區(qū)域創(chuàng)傷救治中心，這對(duì)該院外科的發(fā)展是一個(gè)重要機(jī)遇。

綜上所述，通過(guò)應(yīng)用DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)廣州某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院外科發(fā)展情況進(jìn)行分析，能夠發(fā)現(xiàn)外科科室發(fā)展所存在的問(wèn)題，為制訂外科科室發(fā)展計(jì)劃提供依據(jù)。