林麗萍，黃飛翔

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

陳美華教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作已有五十余載，是福建省名中醫(yī)，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家繼承指導(dǎo)導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。陳美華教授在臨證長(zhǎng)于融會(huì)中西，病證結(jié)合，立法嚴(yán)謹(jǐn)，遣方靈活，用藥精當(dāng)，效驗(yàn)頗豐。陳美華教授在治療眩暈病上頗有經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)總結(jié)從肝、腎、脾辨證論治眩暈病經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 眩暈病病機(jī)

陳美華教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出，眩暈病的發(fā)病不外乎肝、腎、脾失調(diào)，此三臟失調(diào)多有“虛、風(fēng)、痰、瘀”特點(diǎn)［1-2］，痰、瘀是眩暈的重要發(fā)病因素，氣機(jī)升降失常，氣血運(yùn)行失暢，精明之府失養(yǎng)，陰陽(yáng)失衡，發(fā)為眩暈。

1.1 肝臟失調(diào) 肝病致眩暈多有風(fēng)、痰的特點(diǎn)。若肝陰不足，不能制約肝陽(yáng)發(fā)生肝陽(yáng)上亢，陰陽(yáng)升降失常致肝陽(yáng)化風(fēng)，肝風(fēng)易動(dòng)，擾動(dòng)上竅，故發(fā)為眩暈；或肝氣郁滯，氣郁化火，熱極生風(fēng)，亦可致眩；或情志失于調(diào)暢，肝氣郁滯，氣機(jī)失于條達(dá)，升降失常，無(wú)以載津運(yùn)行，則聚濕成痰，亦可致眩也。

1.2 腎臟失調(diào) 腎病致眩暈多有虛、風(fēng)、痰的特點(diǎn)［3］。腎精不足，不能上榮頭部，髓海不足，不能濡養(yǎng)清竅，升降失常，易發(fā)為眩暈；或腎陰虧虛，無(wú)法涵養(yǎng)肝陰，肝陽(yáng)得不到肝陰的制約平衡，升發(fā)太過(guò)致肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，則眩暈；或腎陽(yáng)不足，無(wú)法溫煦脾陽(yáng)，脾虛運(yùn)化無(wú)力，聚濕成痰，另脾氣不升，氣滯血停則血瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)不通，瘀阻上竅，痰蒙精明之府，則眩暈。

1.3 脾臟失調(diào) 脾病致眩暈多有虛、痰、瘀的特點(diǎn)。老年患者多為脾氣衰弱，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，“上氣不足，腦為之不滿……目為之?！保?］，“上氣”意指人體清陽(yáng)之氣，清陽(yáng)之氣有賴于中焦陽(yáng)氣升發(fā)的濡養(yǎng)，脾氣虛弱，上氣不升，則眩暈。嗜食肥甘厚味、不喜運(yùn)動(dòng)者，脾胃易受損，脾運(yùn)化水濕失常，濕聚成痰，痰蒙神竅，“無(wú)痰不作?！保l(fā)為眩暈［5］；再者脾陽(yáng)不足，脾運(yùn)無(wú)力，清陽(yáng)不升，水濕內(nèi)停則成痰，痰堵脈絡(luò)，絡(luò)瘀血阻，瘀阻上竅，痰蒙精明之府，則眩暈也?！夺t(yī)家必讀》提出“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”［6］。此外《血證論》中言：“血積既久，亦能化為痰水。”津液失調(diào)而斂聚成痰，痰堵脈絡(luò)，絡(luò)瘀血阻，則血行不暢，氣血瘀滯則清竅失養(yǎng)致瘀，瘀血阻竅，發(fā)為眩暈。

2 從肝腎脾辨治眩暈病

2.1 從肝論治 肝病致眩暈多表現(xiàn)為耳鳴、頭目脹痛、急躁易怒、肢麻震顫等，發(fā)病多與情志相關(guān)。肝陰不足者，予生地黃、麥冬、白芍、百合等滋養(yǎng)肝陰；肝陽(yáng)上亢者，予天麻、鉤藤、石決明、羚羊角、刺蒺藜、生牡蠣等平肝、潛陽(yáng)、熄風(fēng)；肝郁化火者，予夏枯草、川楝子、龍膽草、梔子等清肝瀉火；另肝病多見(jiàn)氣郁不舒，予柴胡、郁金、枳殼、香附、佛手等疏肝、理氣藥物。陳美華教授認(rèn)為眩暈與肝病的發(fā)生最為密切，應(yīng)配伍平肝熄風(fēng)、調(diào)肝的藥物，但要切記眩暈的治療不離于肝，不止于肝也。

2.2 從腎論治 腎病致眩暈多表現(xiàn)為精神萎靡、腰膝酸軟、少寐多夢(mèng)、健忘、兩目干澀、視力減退、日久不愈等。腎精不足者，予肉蓯蓉、杜仲、當(dāng)歸、鹿茸等益腎填精；腎陽(yáng)不足者，予巴戟天、肉蓯蓉、牛膝、淫羊藿、肉桂益腎補(bǔ)陽(yáng)；腎陰不足者，予酒黃精、鹿角膠、熟地黃、山茱萸、玉竹等滋腎陰。陳美華教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)擬定了滋腎通脈基礎(chǔ)方，方中有杜仲、牛膝、生地黃、生牡蠣、丹參、三七、夏枯草、瓜蔞、半夏等藥味，在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)加上平肝、化痰、祛瘀藥物，治療基于腎而不拘于腎，結(jié)合肝脾同調(diào)，常有佳效。

2.3 從脾論治 脾病致眩暈多表現(xiàn)為頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎、心悸、失眠、面唇紫暗等。陳美華教授常用陳皮、薏苡仁、厚樸、茯苓、蒼術(shù)等健脾化濕；益智仁、砂仁、豆蔻、丁香等溫補(bǔ)脾陽(yáng)；三七粉、丹參、桃仁、紅花活血化瘀；夏枯草、半夏、石菖蒲祛痰；加用黃芪、黨參、柴胡、防風(fēng)、川芎補(bǔ)氣行氣。陳美華教授認(rèn)為脾病常致痰瘀互結(jié)，故常用祛痰、活血、化瘀藥物；另氣能行血、載液運(yùn)津，故加用行氣、補(bǔ)氣藥物調(diào)暢氣機(jī)，可獲佳效。常用補(bǔ)中益氣湯臨證加減以補(bǔ)中益氣，半夏白術(shù)天麻湯臨證加減以祛痰化濁。

綜上，眩暈病病變非一臟一腑，治療應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧。陳美華教授認(rèn)為眩暈病辨證論治應(yīng)從肝、脾、腎論治，重視三臟同治，不可治獨(dú)臟也。若肝病為重，應(yīng)治肝為主，重在滋養(yǎng)肝陰、平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)、清肝瀉火、疏肝理氣化瘀，并且同時(shí)加用調(diào)腎、脾藥物；若腎病為重，應(yīng)治腎為主，重在益腎精、補(bǔ)腎陽(yáng)或滋腎陰，并且同時(shí)加用調(diào)肝、脾藥物；若脾病為重，應(yīng)治脾為主，重在益氣補(bǔ)血、健脾化濕、溫補(bǔ)脾陽(yáng)、祛痰活血化瘀，并且同時(shí)加用調(diào)肝、腎藥物。此外，除藥物干預(yù)外，應(yīng)注重非藥物的調(diào)節(jié)作用，應(yīng)囑患者暢情志，適當(dāng)鍛煉，均衡膳食，規(guī)律作息等防治眩暈病的發(fā)生。

病例舉隅

患者，男性，66 歲。頭暈、頭脹3 d 就診，伴有胸悶，頸部不舒，口干喜飲，納寐欠佳，大便溏薄；舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。既往有“高血壓病”病史十余年，最高血壓達(dá)166/102 mm Hg。查體：血壓148/92 mm Hg，心率76 次/min，律齊。心臟彩超（EF：56%）示：室間隔稍厚；左室舒張功能減弱。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證：風(fēng)陽(yáng)上擾、痰瘀內(nèi)阻證；治法：平肝熄風(fēng)、化濕活血。方藥：天麻15 g，炒棗仁15 g，薏苡仁15 g，粉葛根15 g，茯神15 g，鉤藤9 g，郁金9 g，川芎9 g，茵陳9 g，佩蘭9 g，白扁豆9 g，龍齒9 g，炒梔子10 g，甘草3 g，共7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。

復(fù)診：服藥7 劑后，血壓128/68 mm Hg，癥狀較前顯著減輕，但仍有頸部不舒、口干等癥狀。遵從“效不更方”原則，在原方基礎(chǔ)上加絡(luò)石藤9 g，太子參15 g，7 劑以資鞏固。

按語(yǔ)：患者年過(guò)六旬，肝腎虧虛，加之飲食不節(jié)、勞倦損傷脾胃。脾胃受損，脾氣不升，胃氣不降，脾運(yùn)化水濕失常，水濕內(nèi)滯不化，聚濕成痰，阻滯中焦，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，痰瘀內(nèi)阻，氣血津液不能上行濡養(yǎng)清竅，加之肝腎陰虧，陰不制陽(yáng)，風(fēng)陽(yáng)夾痰上擾故見(jiàn)頭暈；脾胃運(yùn)化失常，痰濕、瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)升降失調(diào)，故見(jiàn)胸悶；水濕困脾，胃氣受損，脾胃升降失常，故見(jiàn)納呆；津液不得上承于口，故見(jiàn)口干；肝陽(yáng)化風(fēng)，上擾神明，神魂不舍，故見(jiàn)寐差；脾虛濕盛，故見(jiàn)大便溏??；舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦為風(fēng)陽(yáng)上擾、痰瘀內(nèi)阻之證。治法以平肝熄風(fēng)、化濕活血。方藥以天麻、鉤藤、郁金、梔子、茵陳清肝平肝，制約肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)；白術(shù)、佩蘭、扁豆、薏苡仁、甘草醒脾健脾、益氣化濕，調(diào)節(jié)脾升胃降，將滯留之水濕升發(fā)以布散津液，下滲以通調(diào)水道；川芎合郁金活血，川芎乃“血中之氣藥”，氣行血自通，另郁金又能疏肝解郁使肝氣條達(dá)；炒棗仁、龍齒、茯神以安神，葛根升發(fā)清陽(yáng)以止眩暈?；颊弋?dāng)前癥狀以肝、脾兩臟癥狀表現(xiàn)為主，同時(shí)有肝腎虧虛的基礎(chǔ)，辨治從肝、腎、脾三臟出發(fā)，肝腎虧虛為本，肝脾失調(diào)為標(biāo)（風(fēng)陽(yáng)上擾、痰瘀內(nèi)阻），遵從“急則治其標(biāo)，緩則治其本”治則，以治療肝脾為先，重在平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)定眩、化濕活血，待復(fù)診病情較穩(wěn)定時(shí)可加用補(bǔ)益肝腎藥物（如龜甲15 g，牛膝15 g，黃精12 g等），同時(shí)調(diào)治肝、腎、脾三臟可獲佳效。