游金蘋，許圳鵬，蔡而瑋

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004）

“煨膿長肉”法是通過外敷中草藥或其制劑來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的換藥方法，是中醫(yī)外科的特色換藥觀念之一，主要應(yīng)用于瘡瘍潰后期生肌收口及創(chuàng)面愈合的中、后期促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。此法最早記載于《外科啟玄·瘡瘍宜貼膏藥論》［1］：“大凡瘡毒已平，膿水未少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長肉，風(fēng)邪不能侵，內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托里，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強(qiáng)壯諸瘡，豈能致于敗壞乎？”此文中作“偎”一字，有依偎、緊挨之意，更多是指藥物外敷瘡面可促進(jìn)長肉。文中大意可看出，偎膿長肉法大體可應(yīng)用于瘡毒已被抑制，腐肉已脫落，膿水不少，瘡面不會繼續(xù)擴(kuò)大和腐爛的瘡瘍潰后期；或痛癢感覺減弱，新肉不長或生長緩慢的陰性瘡瘍。應(yīng)用太乙膏外敷，一方面可遮護(hù)新肉，保護(hù)瘡面抵御外邪，使外邪不得入侵；另一方面藥瘡互相作用，發(fā)揮藥效，可促進(jìn)膿液生成，扶正驅(qū)邪，使肌生肉長。另外應(yīng)結(jié)合內(nèi)治法，補(bǔ)益托毒，使機(jī)體氣血和暢，精神復(fù)舊，則多數(shù)瘡面可愈合，不至于惡化。經(jīng)演化，出現(xiàn)“煨”字，即“煨”膿長肉法，包含溫法之意，強(qiáng)調(diào)用溫補(bǔ)之法促使膿液變稠、變多，提供創(chuàng)面溫度和濕度，從而起到長肉作用，傾向于治療陰證瘡面［2］。對于煨膿長肉法，古代更多是應(yīng)用于瘡瘍自然破潰或經(jīng)藥物提膿祛腐后形成的瘡面，而現(xiàn)在亦用于術(shù)后創(chuàng)面［3-5］。

陳民藩教授（以下簡稱“陳老”）是首屆國家級名老中醫(yī)，福建肛腸的主要奠基人之一，從事中醫(yī)肛腸學(xué)科醫(yī)教工作六十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，享受國務(wù)院特殊津貼，為肛腸疾病的發(fā)展做出卓越的貢獻(xiàn)，2022 年被評為“國醫(yī)大師”。筆者有幸入師門學(xué)習(xí)，耳濡目染陳老傳承的學(xué)術(shù)思想，受益匪淺，遂將陳老關(guān)于煨膿長肉法的換藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納。

1 辨證論治

陳老中醫(yī)辨證論治功底深厚，始終強(qiáng)調(diào)中醫(yī)應(yīng)該在整體觀念及辨證論治的思想下指導(dǎo)行醫(yī)，不可盲目治療。對肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用煨膿長肉法換藥，也應(yīng)先辨證，再施治。

1.1 陰陽之辨 陰陽為八綱之首，掌握陰陽辨證，施治大方向才不易出錯。若為陽證，創(chuàng)面色澤紅活鮮潤，膿液稠厚黃白；縱使創(chuàng)面中有腐肉，亦容易自動脫落，新肉易生，創(chuàng)面易收口，觸覺敏銳或正常；經(jīng)術(shù)后換藥，創(chuàng)面周圍腫勢漸退，創(chuàng)面色紅而淡，腐肉漸褪，膿水明凈透亮，肉芽漸長，填充缺損，其色紅潤，創(chuàng)緣四周白膜漸起，創(chuàng)口日漸縮小，直至斂。若為陰證，創(chuàng)面色澤灰黯或紫滯，膿液稀薄濁臭，或時流血水；腐肉遲遲未脫，或新肉遲遲不生；或瘡口不長反凹陷；或肉芽長如翻花，或如空殼，或轉(zhuǎn)為出敗絮；或創(chuàng)面僵硬遲遲未消；經(jīng)術(shù)后換藥，瘡口經(jīng)久不愈，難以收口，甚者瘡面不知痛癢，創(chuàng)緣皮色變黑。對于陽證創(chuàng)面，煨膿長肉法主要用于縮短創(chuàng)面愈合時間，軟化瘢痕，促進(jìn)創(chuàng)面生長良好；而對于陰證創(chuàng)面，煨膿長肉法則主要用于提供愈合環(huán)境，使得藥瘡相互作用，發(fā)揮藥效，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有時還需結(jié)合其他方法，方能起效。

1.2 膿液之辨 陳老認(rèn)為中醫(yī)不同于西醫(yī)，并非所有膿液皆需要抗感染治療?！鹅`樞·癰疽》［6］云：“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，指出膿液是皮肉熱勝肉腐蒸釀而成，是正邪交爭的產(chǎn)物。既為病理產(chǎn)物，膿成則應(yīng)載邪外出，使邪出有路。中醫(yī)外科之膿，含義甚廣，不僅包括需要及時切開引流排出的瘡瘍之膿，也包括瘡瘍潰后期壞死組織脫落及創(chuàng)面愈合早期以炎癥滲出為主之膿，還包括創(chuàng)面愈合中后期從創(chuàng)面滲出的“營養(yǎng)之液”?！锻饪拼蟪伞ふ撃摗罚?］云：“先出稠白膿，次流桃花膿，再次流淡紅水，方為膿盡生肌之兆?！庇纱丝梢?，在瘡瘍或創(chuàng)面的不同時期，膿液的性質(zhì)并不相同。另外，人體正氣的盛衰、氣血的盈虧，皆可通過膿液的辨別反映出來，因此煨膿長肉之法需要關(guān)注膿液的變化，以判斷病情的順逆，作為制定治療措施的依據(jù)［7］。

中醫(yī)外科瘡瘍之辨膿，關(guān)鍵所在為辨膿之有無，而創(chuàng)面“辨膿”主要以形、質(zhì)、色、味論之。若膿稠厚，則元?dú)馐ⅲ蝗裟摰?，則元?dú)馊?。膿略帶腥味，多為順證；惡臭腥穢，多為逆證。若先出黃白稠厚膿液，次出黃稠滋水之膿，是創(chuàng)面將斂之佳象；若色澤鮮明，則氣血充足；黃濁質(zhì)稠，雖色澤不凈，當(dāng)屬順證，為氣火有余之象。若膿本稠厚，漸轉(zhuǎn)為稀薄，則體質(zhì)漸衰，創(chuàng)面一時難斂；若膿黃白質(zhì)稀，但色澤潔凈，為氣血雖有虛，但仍非為敗象，經(jīng)治仍可轉(zhuǎn)順；若膿色綠黑稀薄，加之蓄毒已久，則有可能損筋傷骨；若膿色紅，或夾有瘀血塊，則血絡(luò)損傷，或伴有血瘀之證。若潰前膿成已日久，經(jīng)久不泄，潰后稀如水，但其色不晦、氣不臭，仍未成敗象，經(jīng)治仍可轉(zhuǎn)順；若稀如粉漿污水，或夾有絮狀物，其色晦，氣臭腥，則可能為氣血衰??；倘已如蟹沫者，則內(nèi)膜已透，多難治。總之，膿宜稠厚，不宜稀??；宜明凈，不宜污濁；宜略腥，不宜濁臭；宜排出，不宜滯留［8］。

1.3 時機(jī)之辨 陳老認(rèn)為，煨膿長肉法成效的關(guān)鍵除了根據(jù)創(chuàng)面陰陽屬性及辨膿結(jié)果綜合判斷外，還在于其應(yīng)用時機(jī)?！夺t(yī)宗金鑒·去腐類方》［9］言：“諸書云：腐不去則新不生。”《外科大成·生肌》［10］云：“腐不盡不可以言生肌，驟用生肌，反增潰爛，務(wù)令毒氣盡，則肌自生?！薄短叼叻ㄩT·痰疬鑒別法》［11］云：“凡痰疬潰破后，多不結(jié)痂，穢水時出，生肌膏藥，此塞彼潰，難于取效?！本赋鲈诏徝娓馕疵摫M，或創(chuàng)面分泌物污濁臭穢時，使用生肌之藥或生肌之法，創(chuàng)面不但不會愈合，反而易導(dǎo)致潰爛，甚至新增潰口，難以取得療效。有臨床研究報道，對于以免疫紊亂、炎性反應(yīng)亢進(jìn)類的創(chuàng)面，采用煨膿長肉之法，不但不能取得療效，反而會擴(kuò)大創(chuàng)面［8］。因此，對于瘡瘍膿成，膿毒不泄，或創(chuàng)面形成早期，膿栓未落，死肌未脫，或膿水不凈，新肉不生，或形成瘺管，或久久不愈的創(chuàng)面，皆不可煨膿長肉。在創(chuàng)面愈合中后期，腐肉已盡，新肉始長，可采用煨膿長肉法，提供創(chuàng)面良好的生長壞境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

創(chuàng)面愈合過程包括炎癥反應(yīng)期、肉芽組織增生期、再上皮化和組織重塑期3 個階段［12］。在創(chuàng)面愈合中后期，創(chuàng)面滲出白細(xì)胞、生長因子、氨基酸、補(bǔ)體、抗體、蛋白質(zhì)等，有利于創(chuàng)面愈合，被譽(yù)為“可贊美之膿”［13］，是創(chuàng)面愈合的有利因素，而煨膿長肉法則可促進(jìn)良性膿液分泌，正所謂“無膿不長肉”。因此，在創(chuàng)面愈合中后期，不強(qiáng)調(diào)對創(chuàng)面的徹底清潔消毒，以免破壞肉芽組織的正常生長，創(chuàng)面可以保持一定的膿性分泌物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 內(nèi)外并用

在肛腸疾病的治療中，陳老認(rèn)為沒有什么治療手段是一成不變的，煨膿長肉法也一樣，皆應(yīng)靈活變通。對于肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面，煨膿長肉法的應(yīng)用得當(dāng)，除了正確辨證外，還應(yīng)根據(jù)情況，結(jié)合不同的治療方法，以保證創(chuàng)面循序漸進(jìn)的愈合。

2.1 結(jié)合內(nèi)治 肛腸疾病的診療中，內(nèi)外結(jié)合是陳老學(xué)術(shù)思想的特色之一。對于肛腸疾病術(shù)后，外用藥可直接作用于患處，具有起效迅速、使用方便等特點(diǎn)，更易為患者所接受。陳老根據(jù)酸澀收斂理論，研制出一系列外用劑型，如紫白膏、消炎生肌膏、消痔洗劑等［14］，在肛腸疾病術(shù)后減少并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面療效顯著［15］。由于創(chuàng)面的生長、變化、修復(fù)過程復(fù)雜，不僅與創(chuàng)面的皮膚肌肉本身相關(guān)，與外邪和機(jī)體的氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)等皆有關(guān)系，因此煨膿長肉法的藥物選擇需要根據(jù)整體來辨證用藥。由于煨膿長肉法的使用有賴于正氣的充足，若單獨(dú)應(yīng)用，有時難以達(dá)效，而結(jié)合內(nèi)治法，由內(nèi)而治，則可事半功倍。

《外科全生集》［16］曰：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血。”指出煨膿長肉法所化之膿亦是機(jī)體氣血所化生，若氣血虧虛，膿生成乏源，無膿可煨，則效果不顯?！锻饪茦幸罚?7］曰：“大抵瘡之起斂，皆血?dú)馐谷?。”指出氣血對收斂瘡面的重要性。《外科大成·生肌》?］云：“肌肉者，脾胃之所主，收斂遲速，由氣血之盛衰，惟補(bǔ)脾胃，此內(nèi)治也?！敝赋鲇捎谄⒅骷∪猓ㄟ^補(bǔ)益脾胃，化生氣血，氣血充盛，則可加速斂瘡?！锻饪迫ぐb疽總論》［16］云：“已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能濃其膿漿？”指出對于陰證創(chuàng)面，膿液清稀者，通過滋陰溫陽法，益氣補(bǔ)血，使陰血不枯，則膿漿可變得稠厚，膿液稠厚則創(chuàng)面生長良好。

因此，若局部邪毒未盡，正氣虧虛，無法托毒外出，瘡面難腐難潰，則可聯(lián)合內(nèi)治法補(bǔ)益托毒，如托里消毒散、托里透膿湯之類方；若毒邪消退，但正氣耗損，精神衰疲，氣血虧虛，不足以生肌長肉，導(dǎo)致創(chuàng)面難斂，則需益氣扶正，補(bǔ)養(yǎng)氣血，以助生肌，如四君子湯、四物湯、八珍湯之類方。對于久病體虛或年老體弱者，更需配合內(nèi)治之法，內(nèi)外并補(bǔ)，才能使得療效明顯。創(chuàng)面愈合過程中，若出現(xiàn)肉色暗淡，缺乏鮮活，新肉生長緩慢者，若排除其他因素，則可能為脾胃虛弱，氣血生化乏源，亦可配合內(nèi)治法，健脾胃、生氣血，內(nèi)外并施，以助肌肉生長。除了藥補(bǔ)之外，還可以運(yùn)用食補(bǔ)，如豬肉、鱸魚、鯽魚燉服，以血肉有情之體補(bǔ)虛，從而促進(jìn)生肌。凡有虛之證候，尤以創(chuàng)面收口之期，皆可應(yīng)用內(nèi)治補(bǔ)法以促進(jìn)肌肉生長。但對于瘡毒未消，則勿隨意使用補(bǔ)法，以防留邪為患；即使補(bǔ)托，亦需清理余毒，以防煨膿養(yǎng)瘡。

2.2 結(jié)合手術(shù) 陳老認(rèn)為，煨膿長肉法并非一蹴而就，由于創(chuàng)面愈合過程受多方面因素影響，創(chuàng)面修復(fù)受阻，不能正常愈合，則應(yīng)據(jù)創(chuàng)面生長情況，適當(dāng)施以手術(shù)治療改善創(chuàng)面愈合不良的情況，再煨膿長肉。

肌平皮長是創(chuàng)面愈合的必要條件。創(chuàng)面愈合過程中，若出現(xiàn)肉芽組織生長過快，高于創(chuàng)面，阻礙上皮組織的爬行，此時應(yīng)借助手術(shù)，修整肉芽，使肉芽正常生長，適時地填充組織缺損，再續(xù)予煨膿長肉法，使肌平皮長。對于較大的創(chuàng)面，隨著創(chuàng)面生長，容易形成皮下“空腔袋”，若對“空腔袋”置之不理，單煨膿長肉，則會阻礙袋內(nèi)皮下肉芽生長，導(dǎo)致創(chuàng)面不能正常愈合，若換藥不得當(dāng)，則容易引起“袋”內(nèi)感染，使創(chuàng)面擴(kuò)大，因此可視情況，借手術(shù)適當(dāng)剪“袋”減張，使引流通暢，以促進(jìn)肌生皮長。創(chuàng)面修復(fù)過程是有時限性的，由于各種因素導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)效應(yīng)延遲或停頓，創(chuàng)面在一定時間內(nèi)未能愈合，那么原本可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的細(xì)胞或成分也會失效，形成慢性創(chuàng)面［18］。對于慢性創(chuàng)面，若持續(xù)煨膿長肉，其效果可能并不好，容易繼發(fā)感染。若通過手術(shù)剔除陳舊性組織，使創(chuàng)面重新煥發(fā)生機(jī)，更有助于新肉生長。若壞死組織過多，腐肉脫落緩慢，阻礙新肉生長，則不應(yīng)煨膿長肉，應(yīng)透膿祛腐，采用手術(shù)可達(dá)到快速祛腐作用。若創(chuàng)面愈合過程因機(jī)體因素或術(shù)后換藥不當(dāng)，出現(xiàn)逆證，膿液轉(zhuǎn)為稀薄，污濁臭穢，肉芽晦暗甚至再生腐肉，亦應(yīng)及時停止煨膿長肉，可結(jié)合手術(shù)或外用藥物透膿祛腐，使腐去新生。

總之，由于解剖位置特殊，肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面容易受糞便污染，為引流通暢，創(chuàng)面常為開放性，為使手術(shù)療效達(dá)到預(yù)期效果，陳老認(rèn)為術(shù)后換藥亦是手術(shù)的重要組成部分，煨膿長肉法的應(yīng)用得當(dāng)可以有效促進(jìn)創(chuàng)面良性生長。煨膿長肉法的理念現(xiàn)已被認(rèn)可，與之相對應(yīng)的現(xiàn)代濕潤療法也得到臨床驗(yàn)證［19-20］，各種濕性創(chuàng)面敷料應(yīng)運(yùn)而生［21］。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，我們應(yīng)推崇中醫(yī)特色療法的理念，緊跟時代，繼承和創(chuàng)新傳統(tǒng)中醫(yī)藥理念，以保護(hù)好這筆寶貴財富。