唐莉玲，廖凌虹

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證基地，福建福州 350122）

中醫(yī)“痰”是指臟腑氣化功能失常，津、液在人體內(nèi)逐漸積聚形成的病理產(chǎn)物，具有流動不測、黏膩重濁、遍布周身、致病廣泛的特點，而“痰證”主要指的是以“痰”作為致病因素在人體內(nèi)生成與積蓄所導(dǎo)致的中醫(yī)證候［1］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為慢性炎癥是痰證形成的生物學(xué)基礎(chǔ)之一，并且糖脂代謝紊亂在痰證形成中發(fā)揮重要作用［2-3］。同時巨噬細(xì)胞作為免疫細(xì)胞廣泛存在于機體各組織器官中，局部微環(huán)境改變會引起巨噬細(xì)胞自身糖脂代謝重編程，從而激活巨噬細(xì)胞并迅速改變其功能特征，此過程即為巨噬細(xì)胞極化。巨噬細(xì)胞糖脂代謝重編程是啟動巨噬細(xì)胞炎癥的核心事件，并且在巨噬細(xì)胞的異質(zhì)化中發(fā)揮重要作用。本文試基于糖脂代謝，探討從巨噬細(xì)胞論治痰證的可行性。

1 巨噬細(xì)胞在糖代謝紊亂相關(guān)痰證中的作用

1.1 糖代謝紊亂與痰證伴隨相生 在機體內(nèi)糖代謝可分為合成代謝、分解代謝，其分解代謝是機體供能的主要方式之一。糖代謝紊亂則是因人體內(nèi)參與調(diào)節(jié)糖代謝相關(guān)的激素、酶、組織結(jié)構(gòu)功能異常導(dǎo)致血糖過高或過低的病理狀態(tài)。糖代謝紊亂常見于糖尿病、肥胖、代謝性綜合征等。從中醫(yī)角度來看，糖代謝紊亂與水谷精微失于運化具有同一性，在疾病角度可與“肥胖”“消渴”“脾癉”等疾病對應(yīng)。關(guān)于誘因，中醫(yī)認(rèn)為“皆膏粱肥甘之變”“此人必數(shù)食甘美而多肥也”“則膏粱之疾也”，近代多項薈萃分析也證實，長期高脂飲食是上述疾病的重要危險因素。同時飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運化水谷精微不及，易釀生痰邪。在這基礎(chǔ)上不難發(fā)現(xiàn)糖代謝紊亂的形成和“痰”的生成之間具有相似性。在代謝綜合征中“痰”貫穿糖代謝全程，并且痰濁與胰島素抵抗在病理機制上存在一致性［4］。陳瑜凡等［5］在對1 620 例糖尿病前期患者進(jìn)行中醫(yī)證型和證素分析后發(fā)現(xiàn)，脾虛痰濕證是糖尿病前期的主要證型，脾、痰、濕是常見證素。在多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）中痰濕證患者體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)等糖代謝特征均高于非痰濕證患者，痰濕證患者存在更為明顯的糖代謝異常［6］，同時血清代謝組學(xué)分析顯示PCOS 痰濕證患者血清中乙酰乙酸升高，提示其糖代謝緩慢［7］。王巍等［8］實驗表明，脾虛痰濁證巴馬小型豬心肌組織糖代謝相關(guān)酶葡萄糖轉(zhuǎn)運體4、磷酸果糖激酶1、己糖激酶和丙酮酸激酶表達(dá)下降，存在葡萄糖轉(zhuǎn)化、利用障礙。以上研究結(jié)果都證明糖代謝紊亂與“痰”之間關(guān)系密切。

1.2 巨噬細(xì)胞參與調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝 肝臟是糖代謝的中心器官，即肝臟在糖代謝紊亂中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。庫普弗細(xì)胞（Kupffer cell，KCs）是肝內(nèi)固有巨噬細(xì)胞群，主要表現(xiàn)為抗炎型即M2 型巨噬細(xì)胞。在肥胖狀態(tài)［9］、高脂飲食誘導(dǎo)腸道菌群改變、腸黏膜屏障受損［10］時均可以激活KCs，并使KCs向M1 型極化，同時招募血液中的單核巨噬細(xì)胞進(jìn)行補充，活化后的KCs 可分泌TNF-α、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-1β 等多種炎癥因子［11］。而這些炎癥因子又可激活下游糖代謝相關(guān)通路，最終抑制肝糖原的生成，促進(jìn)肝臟葡萄糖的產(chǎn)生［12-13］。KCs 也參與調(diào)解肝葡萄糖的輸出［14-15］以及機體的糖耐量。實驗表明，通過葡聚糖包裹的RNAi 顆粒（GeRP）介導(dǎo)沉默KCs 中的核因子κB 促使肥胖小鼠體內(nèi)葡萄糖耐量改善［16］。這表明巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子在調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)方面具有直接作用。另一方面，M2 型KCs 可通過促進(jìn)M1 型KCs 的凋亡而對肥胖引起的肝損傷起保護(hù)作用［17］。

1.3 巨噬細(xì)胞糖代謝重編程誘發(fā)的炎癥是痰形成的關(guān)鍵 在靜息狀態(tài)下，巨噬細(xì)胞主要以氧化磷酸化（oxidative phosphorylation，OXPHOS）代謝為主，當(dāng)巨噬細(xì)胞所處微環(huán)境發(fā)生改變，例如微生物感染、脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）、干擾素-γ（IFN-γ）等刺激，促使靜息態(tài)巨噬細(xì)胞向M1 型巨噬細(xì)胞極化，極化后的M1 巨噬細(xì)胞糖代謝主要方式則變?yōu)樘墙徒猓?8］，然而在寄生蟲感染、IL-4、IL-13 等刺激下，巨噬細(xì)胞向M2 型巨噬細(xì)胞極化，極化后的M2型巨噬細(xì)胞糖代謝主要方式又以O(shè)XPHOS、脂肪酸氧化（fatty acid oxidation，F(xiàn)AO）為主［19］。在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中，中醫(yī)認(rèn)為痰瘀互結(jié)是其關(guān)鍵病機，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理研究則表明巨噬細(xì)胞是動脈粥樣硬化發(fā)展過程中的關(guān)鍵。研究表明，巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，而LPS 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞糖代謝重編程是啟動該炎癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［20］，此時涉及的糖代謝重編程主要以三羧酸循環(huán)重置［21-26］、磷酸戊糖途徑激活［27-28］為特征。賈連群等［20］進(jìn)而提出LPS 誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞重編程引發(fā)的炎癥反應(yīng)可能是痰瘀互結(jié)病理因素關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此外，二陳湯化痰可調(diào)控結(jié)直腸癌痰證小鼠結(jié)腸組織中巨噬細(xì)胞向M2 型極化，同時體外實驗表明，在適合濃度范圍內(nèi)，二陳湯可提高巨噬細(xì)胞OXPHOS，使巨噬細(xì)胞呈現(xiàn)M2 型表現(xiàn)［29］。

2 巨噬細(xì)胞在脂代謝紊亂相關(guān)痰證中的作用

2.1 脂代謝相關(guān)指標(biāo)可作為診斷痰證的參考指標(biāo) 在20 世紀(jì)70 年代末就有學(xué)者提出血脂升高與痰有關(guān)。廖凌虹等［30］通過分析514 例體檢者生化指標(biāo)與痰證的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，痰證組與對照組生化指標(biāo)差異集中在脂代謝相關(guān)指標(biāo)，并提出載脂蛋白A1（apolipoprotein A-1，Apo A-1）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）可作為“痰”證潛在性指標(biāo)。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會痰證學(xué)專業(yè)委員會在制定中醫(yī)痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)時，指出低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）可作為診斷痰證的參考指標(biāo)［1］。在對211 例代謝綜合征痰證患者生化指標(biāo)觀察及社會網(wǎng)絡(luò)分析后發(fā)現(xiàn)，血清中TC 水平與痰證積分呈顯著正相關(guān)［31］。同時，運用二陳湯化痰治療可降低痰證小鼠/大鼠血清中TC、TG 含量，特別是TC 含量。

2.2 巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脂代謝紊亂有助于慢性炎癥的進(jìn)展 脂代謝與糖代謝之間存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)，糖代謝異常往往兼伴有脂代謝紊亂，并可加重脂代謝紊亂。肝臟作為糖脂代謝的中心器官，是受高脂飲食影響的重要靶器官之一，并且肝臟內(nèi)KCs 的激活對脂肪合成、脂肪變性都有促進(jìn)作用。除上述高脂飲食、肥胖因素可以激活KCs 外，干擾素調(diào)節(jié)因子5［32］、可溶性胞外域的C 型凝集素樣受體2［33］、過氧化物酶體增殖激活受體δ［34］、蝦青素［35］等均可激活KCs。已證明可溶性CD163（soluble CD163，sCD163）是KCs 活化的標(biāo)志之一，而降低血漿中sCD163 可減少肝臟內(nèi)脂肪生成［36］。實驗表明，被激活的KCs 高水平表達(dá)單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein1，MCP-1），MCP-1 招募血液中的單核細(xì)胞至肝臟，使之成長為肝內(nèi)巨噬細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)脂肪變性［37］。同時活化的KCs 表達(dá)的TNF-α、IL-1β 能夠加重脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)的蓄積，進(jìn)而影響肝細(xì)胞FAO、TG 蓄積［38］。M2 型KCs 通過促進(jìn)胱天蛋白酶3 凋亡抑制M1 型KCs 活化，從而減少脂質(zhì)堆積，防止脂肪肝形成［39］。脂質(zhì)組學(xué)研究表明，脂質(zhì)代謝在巨噬細(xì)胞向炎性表型極化過程中發(fā)揮重要作用，在M1 巨噬細(xì)胞中，脂質(zhì)作為炎癥分子的合成前體，并可增強炎癥小體的活化。過氧化物酶增殖激活受體-γ（peroxisome proliferator-activated receptor-γ，PPAR-γ）是維持線粒體功能和巨噬細(xì)胞中脂肪酸氧化的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，可增強巨噬細(xì)胞替代性激活［40］。最近研究表明，巨噬細(xì)胞表達(dá)PPAR-γ 可以減輕炎癥，這進(jìn)一步展示了脂質(zhì)代謝在巨噬細(xì)胞激活中的重要性［41］。此外，脂質(zhì)的攝取會導(dǎo)致巨噬細(xì)胞中ROS 含量升高，從而導(dǎo)致線粒體功能障礙和OXPHOS 受損，這使巨噬細(xì)胞更傾向于M1 型極化并有助于慢性炎癥的進(jìn)展［42］。

2.3 巨噬細(xì)胞膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙與痰的形成密切相關(guān) 膽固醇逆轉(zhuǎn)運（reverse cholesterol transport，RCT）主要涉及胞內(nèi)膽固醇外流、轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)化、排出3 個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，首先膽固醇從細(xì)胞內(nèi)經(jīng)膜上ABCA1/ABCG1/SR-B1 轉(zhuǎn)運蛋白流出，與血漿中Apo A-1 結(jié)合，形成HDL 并通過血液循壞進(jìn)入肝臟，隨后在CYP7A1 的催化下轉(zhuǎn)化成膽汁酸，以膽汁的形式進(jìn)入腸道隨糞便排出體內(nèi)［43］。膽固醇逆轉(zhuǎn)運可清除外周組織中過多的膽固醇，維持胞內(nèi)膽固醇穩(wěn)定［44］，而巨噬細(xì)胞膽固醇外流是RCT 的初始環(huán)節(jié)，也是最關(guān)鍵的［45］。另一方面，巨噬細(xì)胞RCT 與炎癥反應(yīng)之間存在相互作用。巨噬細(xì)胞RCT 障礙促使胞內(nèi)膽固醇蓄積，而膽固醇過量可通過TLR3/4激活p38-MAPK 炎癥信號通路造成炎癥環(huán)境。在RCT 中，HDL 在B 類I 型 清 道 夫 受 體（SR-BI）、ABCG1、ABCA1 等脂質(zhì)轉(zhuǎn)運體介導(dǎo)下可降低MCP-1的表達(dá)，抑制單核細(xì)胞趨化［46］，同時促進(jìn)胞內(nèi)膽固醇外流，抵消Toll 樣受體反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用［47］。研究表明PPAR-γ-LXRα-ABC 通路在巨噬細(xì)胞膽固醇外流中發(fā)揮重要調(diào)控作用［48］。陳昕等［49］發(fā)現(xiàn)益氣活血化痰方可通過上調(diào)LXRα、SREBP1、ABCA1/G1 表達(dá)，影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運過程，發(fā)揮化痰、抗動脈粥樣硬化的作用。國醫(yī)大師熊繼柏教授經(jīng)驗方熊氏十味溫膽湯或通過下調(diào)miR-33、上調(diào)ABCA1 促進(jìn)泡沫細(xì)胞RCT 發(fā)揮化痰祛瘀功效［50］。越來越多的研究表明，具有化痰功效的復(fù)方可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞RCT 通路中PPAR-γ-LXRα-ABCA1、SR-BI等關(guān)鍵基因的表達(dá)，從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞RCT，增加膽固醇外流、轉(zhuǎn)運，進(jìn)而發(fā)揮化痰作用［51-53］。研究表明，巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙是血脂代謝異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也可能是脾虛生痰的微觀體現(xiàn)之一［54-57］。

3 小 結(jié)

綜上所述，糖脂代謝紊亂是機體長期高脂飲食后最易出現(xiàn)的病理狀態(tài)，巨噬細(xì)胞又是介導(dǎo)糖脂代謝紊亂的關(guān)鍵細(xì)胞。從中醫(yī)角度來看，嗜食肥甘厚味主要導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，“痰”是主要病理產(chǎn)物。糖脂代謝紊亂與內(nèi)生痰邪這一病理過程具有相似性。同時“痰”與巨噬細(xì)胞在組成、病理特性、治療等方面也存在相似性。痰可分為無形之痰、有形之痰；巨噬細(xì)胞有M1 型、M2 型之分。痰邪重濁黏膩，“百病皆有痰作祟”；巨噬細(xì)胞合成分泌多種細(xì)胞黏附因子，幾乎參與人類所有的疾病。“痰”和巨噬細(xì)胞都可作為臨床多種疾病的治療靶點，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治。另一方面，痰由臟腑氣化功能失常，致使生理狀態(tài)下的津、液運化失常轉(zhuǎn)變成病理狀態(tài)下的“痰”，這轉(zhuǎn)化在某種程度上也契合組織常駐巨噬細(xì)胞的極化。而組織常駐巨噬細(xì)胞功能的特異性或能解釋中醫(yī)各臟腑功能之間的差異，譬如肝內(nèi)固有巨噬細(xì)胞參與調(diào)節(jié)糖脂代謝與肝主疏泄，助脾胃運化。因此，將巨噬細(xì)胞作為切入點治療痰證在理論上可行的，后續(xù)期待進(jìn)一步深入研究巨噬細(xì)胞與痰證的關(guān)系。