★ 焦琳 遲振海 毛強(qiáng)健 陳日新 歐陽希林 鐘根平 肖源詣 朱道成 許巍（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

近年來，我國社會人口老齡化程度不斷加深，老年慢性病因發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，已成為我國的重要公共衛(wèi)生問題。習(xí)近平總書記指出：“要把全民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，沒有全民健康就沒有全面小康。”熱敏灸技術(shù)是陳日新教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立的原始創(chuàng)新技術(shù)，經(jīng)過30余年的臨床研究得知，該技術(shù)能大幅提升多種慢性病的臨床療效。為了拓展該技術(shù)服務(wù)群體，陳日新教授團(tuán)隊(duì)開拓了熱敏灸小鎮(zhèn)技術(shù)推廣新途徑，致力于熱敏灸技術(shù)進(jìn)入千家萬戶，服務(wù)百姓健康，取得了滿意效果。在前期技術(shù)推廣中我們發(fā)現(xiàn)，志愿者及百姓的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識薄弱，而熱敏灸技術(shù)專業(yè)化程度比較高，致使該技術(shù)的防治優(yōu)勢發(fā)揮受到限制。為了進(jìn)一步提升熱敏灸技術(shù)在小鎮(zhèn)防治慢性病中的優(yōu)勢，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在小鎮(zhèn)居民慢性病防治中的作用，本研究以小鎮(zhèn)常見的慢性病膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osseous arthrophlogosis，KOA）、腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herniation，LDH）、功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）為研究對象，比較有無基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與的兩種模式對慢性病干預(yù)的效果，為探索更有效的小鎮(zhèn)防治慢性病艾灸模式提供依據(jù)。

1 資料

1.1 研究對象

受試對象均來自江西熱敏灸小鎮(zhèn)村民，研究時(shí)間從2020年10月—2021年10月，將募集的KOA、LDH、FD各60例受試者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為小鎮(zhèn)自灸組和指導(dǎo)艾灸組，每組30例。KOA、LDH、FD受試者兩組干預(yù)前分別進(jìn)行基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、表2、表3。

表1 KOA受試者干預(yù)前基線情況對比（x ±s，n=30）

表2 LDH受試者干預(yù)前基線情況對比（x ±s，n=30）

表3 FD受試者干預(yù)前基線情況對比（x ±s，n=30）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎參照2018年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會研討發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［1］中“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.2 腰椎間盤突出癥參照2016年國家中醫(yī)藥管理局頒布，中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］修訂版中“腰椎間盤突出癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.3 功能性消化不良參照目前最新提出的功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)［3］中對“功能性消化不良”的診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中國醫(yī)藥科技出版社編寫的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

受試者均需符合以下條件：（1）年齡40～65歲，性別不限；（2）受試者干預(yù)前1個(gè)月未接受與本病相關(guān)的藥物及臨床干預(yù)；（3）對本次研究充分了解，自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

受試者有以下之一需排除：（1）合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能損害等原發(fā)性疾病者；（2）神志異常的精神病患者；（3）對本次研究的有效性、安全性及滿意度不能作出明確評價(jià)者；（4）KOA、LDH患者有腫瘤或結(jié)核病者，F(xiàn)D患者有器質(zhì)性病變者；（5）處于妊娠期或哺乳期者；（6）暈灸者；（7）不能明確表達(dá)自身熱感者。

1.5 質(zhì)量控制

參與試驗(yàn)的研究人員固定，項(xiàng)目開始前對所有參與者培訓(xùn)，使其熟悉操作流程、要領(lǐng)及目的，掌握規(guī)范統(tǒng)一的工作方法。

2 方法

2.1 干預(yù)分組

KOA、LDH、FD受試者各60名，分為指導(dǎo)艾灸組及小鎮(zhèn)自灸組，各30例，其中指導(dǎo)艾灸組由熱敏灸小鎮(zhèn)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)操作，小鎮(zhèn)自灸組由熱敏灸小鎮(zhèn)志愿者負(fù)責(zé)操作。

2.2 干預(yù)方案

兩組均采用特制的灸具施灸，分別放置于中脘為中心的腹部、以命門為中心的腰骶部及以髕骨為中心的膝關(guān)節(jié)局部，前2個(gè)星期每天灸1次，第3個(gè)星期開始1周灸2次，共干預(yù)治療3個(gè)月。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

2.3.1.1 視覺模擬評分法（VAS） 受試者分別干預(yù)前及干預(yù)末在1條標(biāo)有10 cm長的線段上畫出一點(diǎn)表示自身當(dāng)下的疼痛程度，標(biāo)尺測量出的長度即為患者相應(yīng)VAS得分，得分越高說明疼痛越嚴(yán)重［5］。

2.3.1.2 西安略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎評分量表（WOMAC） WOMAC包括疼痛、僵硬、日常關(guān)節(jié)功能活動3個(gè)維度。受試者于干預(yù)前和干預(yù)末分別評估，WOMAC積分為0～96分，積分越高說明病情越嚴(yán)重［6］。

2.3.2 腰椎間盤突出癥

2.3.2.1 視覺模擬評分法（VAS）同上述KOA。

2.3.2.2 根據(jù)日本骨科協(xié)會定制的評估治療（JOA） 分?jǐn)?shù)JOA評分表主要包括癥狀、臨床檢查、日常生活活動受限情況和膀胱功能共4個(gè)部分，最高分29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明越嚴(yán)重［7］。

2.3.3 功能性消化不良

2.3.3.1 中醫(yī)癥候積分參考《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［8］制定的中醫(yī)證候療效評價(jià)。

2.3.3.2 尼平消化不良生活質(zhì)量指數(shù)（NDLQI）主要指標(biāo)包括認(rèn)知、飲食、睡眠，其對生活質(zhì)量的影響與得分呈負(fù)相關(guān)［9］。

2.4 自制調(diào)查問卷

調(diào)查問卷為滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括疼痛緩解、精神調(diào)節(jié)、睡眠調(diào)節(jié)、寒熱調(diào)節(jié)、安全性、可行性、實(shí)用性、灸具使用、施灸形式等問題，評價(jià)分為滿意、一般及不滿意3個(gè)等級。

2.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.5.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中癥狀分級量化表判定。療效指數(shù)=［（干預(yù)前評分-干預(yù)末評分）/干預(yù)前評分］×100%。

（1）臨床控制：癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能活動正常，臨床癥狀評分減少≥95%；（2）顯效：癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能基本正常，能滿足正常工作和活動，臨床癥狀評分減少70%～95% （含70%）；（3）有效：疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，參與工作或日?；顒佑懈纳疲R床癥狀評分減少30%～70%（含30%）；（4）無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀評分減少＜30%。

2.5.2 腰椎間盤突出癥參考2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］中有關(guān)LDH效果標(biāo)準(zhǔn)，配合腰腿痛的JOA評分系統(tǒng)進(jìn)行診治療效評估：治療改善率=（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100%。

（1）臨床控制：如果腰腿疼痛的癥狀得到緩解或者治療，并且雙腿可以正常抬高和伸直＞70°，個(gè)人生活可自理，則治療總改善率應(yīng)在75%以上；（2）顯效：患者未出現(xiàn)腰腿痛，并且雙腿可以正常抬高和伸直能夠達(dá)到70°，個(gè)人生活可以自理，腰椎功能總改善率50%～75%；（3）有效：基本上感受不到腰腿痛，并且能夠直腿抬高在30°～70°，個(gè)人生活可以自理，25%≤腰椎功能總改善率＜50%；（4）無效：腰腿仍然能夠感受到疼痛 ，腰椎功能總改善率不足25%。

2.5.3 功能性消化不良采用尼莫地平法進(jìn)行判定［11］，療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

（1）臨床控制：FD的主要癥狀及相應(yīng)體征完全消失或基本消失，且計(jì)算得出療效指數(shù)≥90%；（2）顯效：FD的主要癥狀及其相應(yīng)體征顯著改善，且計(jì)算得出的療效指數(shù)≥70%；（3）有效：FD的主要癥狀及其相應(yīng)體征得到一定緩解，且計(jì)算得出的療效指數(shù)≥30%；（4）無效：FD的主要癥狀及其相應(yīng)體征均無顯明顯緩解，甚至出現(xiàn)病情加重的情況，且計(jì)算得出的療效指數(shù)＜30%。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將全部數(shù)據(jù)資料采用Excel 2021版錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用軟件SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以（x±s）的形式表示。采用卡方檢驗(yàn)對干預(yù)前受試者的性別進(jìn)行分析；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組干預(yù)前和干預(yù)末組間差異；采用配對樣本t檢驗(yàn)比較各組內(nèi)干預(yù)前和干預(yù)末的差異；采用秩和檢驗(yàn)比較調(diào)查問卷滿意度及總療效評價(jià)。本次研究所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。

3 結(jié)果

3.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

3.1.1 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)末VAS積分比較兩組受試者干預(yù)末分別與干預(yù)前組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P＜0.01），干預(yù)末組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 KOA受試者干預(yù)前與干預(yù)末VAS積分比較（x ±s，n=30） 分

3.1.2 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)末WOMAC積分比較兩組受試者干預(yù)末疼痛、僵硬、日?；顒?、WOMAC總積分分別與干預(yù)前組內(nèi)比較，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P＜0.01）；干預(yù)末組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 KOA受試者干預(yù)前與干預(yù)末WOMAC積分比較（x ±s，n=30） 分

3.2 腰椎間盤突出癥

3.2.1 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)末VAS積分比較兩組受試者干預(yù)末分別與干預(yù)前組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P＜0.01），干預(yù)末組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 LDH受試者干預(yù)前與干預(yù)末VAS積分比較（x ±s，n=30） 分

3.2.2 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)末JOA積分比較兩組受試者干預(yù)末分別與干預(yù)前內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P＜0.01），干預(yù)末組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 LDH受試者干預(yù)前與干預(yù)末JOA積分比較（x ±s，n=30） 分

3.3 功能性消化不良

3.3.1 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)末中醫(yī)癥候積分比較兩組受試者干預(yù)末分別與干預(yù)前組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P＜0.01），干預(yù)末組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表8。

表8 FD受試者干預(yù)前與干預(yù)末中醫(yī)癥狀積分比較（x ±s，n=30） 分

3.3.2 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)末NDLQI比較兩組受試者干預(yù)末分別與干預(yù)前組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P＜0.01），干預(yù)末組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表9。

表9 FD受試者干預(yù)前與干預(yù)末生活質(zhì)量指數(shù)NDLQI比較（x ±s，n=30） 分

3.4 KOA、LDH、FD受試者干預(yù)末滿意度比較

通過問卷調(diào)查的方式，指導(dǎo)艾灸組滿意度為86.67%，小鎮(zhèn)自灸組滿意度為73.33%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表10。

表10 KOA、LDH、FD受試者干預(yù)末滿意度比較（n=90）例

3.5 療效比較

3.5.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組受試者療效比較，指導(dǎo)艾灸組控顯率73.33%，總有效率90.00%；小鎮(zhèn)自灸組控顯率56.67%，總有效率80.00%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表11。

表11 KOA受試者療效比較（n=30） 例

3.5.2 腰椎間盤突出癥兩組受試者療效比較，指導(dǎo)艾灸組控顯率70.00%，總有效率86.67%；小鎮(zhèn)自灸組控顯率53.33%，總有效率80.00%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表12。

表12 LDH受試者療效比較（n=30） 例

3.5.3 功能性消化不良兩組受試者療效比較，指導(dǎo)艾灸組控顯率70.00%，總有效率85.00%；小鎮(zhèn)自灸組控顯率50.00%，總有效率80.00%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表13。

表13 FD受試者療效比較（n=30） 例

4 討論

艾灸療法源遠(yuǎn)流長，《本草從新》曰：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之亡陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁，調(diào)經(jīng)安胎……以之艾火，能透諸經(jīng)而除百病。”《神灸經(jīng)論》云：“取艾之辛香作炷……以治百病，效如反掌?！庇梢陨峡芍?，艾灸適應(yīng)癥極為廣泛，具有驅(qū)寒除濕、活血化瘀、培元補(bǔ)虛等作用。KOA、LDH、FD是常見慢性病，研究證實(shí)三病發(fā)病多為正氣不足，屬本虛標(biāo)實(shí)者居多，正氣虛為本，風(fēng)寒濕邪入侵為標(biāo)，導(dǎo)致局部經(jīng)脈不通，氣血瘀滯而致?。?2-14］。故寒、濕、瘀、虛是KOA、LDH、FD發(fā)病共同的病因病機(jī)，艾灸療法可扶正祛邪，有效治療KOA、LDH、FD。

熱敏灸是江西中醫(yī)藥大學(xué)陳日新教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立的艾灸新療法。該技術(shù)重視灸位和灸量兩個(gè)核心要素，大幅提升了包括KOA、LDH、FD在內(nèi)的多種疾病的臨床療效［15-17］。在本項(xiàng)目執(zhí)行之前，本團(tuán)隊(duì)在熱敏灸小鎮(zhèn)以呼吸、代謝等慢病患者為研究對象，以小鎮(zhèn)自灸模式為干預(yù)方案，觀察了熱敏灸干預(yù)慢性病的效果，結(jié)果顯示熱敏灸可以有效提升居民的健康水平，在干預(yù)疼痛、焦慮等方面效果顯著［18］。為了進(jìn)一步提升熱敏灸干預(yù)慢病的效果，本研究以KOA、LDH、FD患者為研究對象，應(yīng)用最新研發(fā)的高效激發(fā)艾灸得氣的灸具，融合小鎮(zhèn)和基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，通過對比兩種不同的灸療模式的干預(yù)效果，探索熱敏灸干預(yù)小鎮(zhèn)慢性病居民的艾灸新模式。研究結(jié)果顯示，兩種艾灸模式對KOA、LDH、FD均有療效，指導(dǎo)艾灸組干預(yù)KOA、LDH、FD療效更為顯著，群眾滿意度更高。同時(shí)，通過調(diào)查分析，在熱敏灸使用群體中初步顯現(xiàn)出小鎮(zhèn)居民健康水平提升、醫(yī)療費(fèi)用支出減少、門診就診率、轉(zhuǎn)診率降低的趨勢。此次研究提示，有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的艾灸模式優(yōu)于無基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的自灸模式。通過本課題的實(shí)施，建立了一套簡便、安全、有效、規(guī)范化的適宜基層應(yīng)用的熱敏灸干預(yù)慢病的新方案，為實(shí)現(xiàn)全民健康提供了新范式，值得在基層推廣應(yīng)用。