藍(lán)思榮，徐繼威，張耀明，李 雄，沈登文，蘇鴻輝

原發(fā)性肝癌(PLC)是一種臨床上常見的惡性腫瘤，常采用消融、手術(shù)切除或肝移植等治療，而消融適用于無法行手術(shù)治療的PLC患者[1，2]。相關(guān)研究指出[3-5]，相對于射頻消融，微波消融(microwave ablation，MWA)具有并發(fā)癥少、熱效率高、消融范圍大等優(yōu)勢。盡管MWA短期臨床療效顯著，但PLC經(jīng)MWA治療后，其局部腫瘤進(jìn)展率仍然較高，而術(shù)中能否達(dá)到安全消融邊界為局部腫瘤進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如何準(zhǔn)確評價(jià)MWA殺滅肝癌組織的范圍，以更好地提高遠(yuǎn)期療效是臨床工作中常常面臨的現(xiàn)實(shí)難題。實(shí)時(shí)超聲造影常用于評估消融術(shù)中的即時(shí)療效。然而，PLC患者原腫瘤邊界可能較為模糊，故難以明確原發(fā)腫瘤與消融區(qū)域的關(guān)系[6]。相關(guān)研究指出[7]，實(shí)時(shí)超聲造影可結(jié)合3D超聲融合技術(shù)成像導(dǎo)航評估消融的范圍，可用于超聲顯示不清楚的腫瘤。目前，國內(nèi)有關(guān)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)/磁共振成像(MRI)與超聲造影評估消融范圍的研究較多。我們采用MWA治療102例PLC患者，采用實(shí)時(shí)超聲造影結(jié)合3D超聲融合成像導(dǎo)航評估消融范圍，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年2月～2021年2月梅州市人民醫(yī)院收治的PLC患者102例，男86例，女16例；年齡為28～76歲，平均年齡為(53.89±10.31)歲。診斷符合《原發(fā)性肝癌病理診斷實(shí)踐指南(2015年版)》[8]的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清腫瘤標(biāo)記物檢測、MRI、超聲造影、增強(qiáng)CT檢查結(jié)果至少有2項(xiàng)明確為肝內(nèi)占位性病變，病灶<3.0 cm，平均為(1.9±0.6)cm；②經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診(multi- disciplinary treatment，MDT)討論符合相關(guān)手術(shù)指征；③無血管或周圍臟器侵犯、無肝外轉(zhuǎn)移；④肝功能Child-PughA級或B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的出血傾向，血小板計(jì)數(shù)<70×109/L、大量腹水或有黃疸、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、對超聲造影劑過敏、合并其他類型惡性腫瘤、有肝性腦病或合并有精神系統(tǒng)疾病、妊娠期或哺乳期孕婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組51例和對照組51例，兩組一般資料和病情比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均接受MWA治療。術(shù)前，常規(guī)超聲檢查明確目標(biāo)病灶的部位，使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀經(jīng)虛擬導(dǎo)航定位病灶，固定顯示最清晰的病灶切面。經(jīng)患者肘部靜脈快速團(tuán)注對比劑2.4 mL，隨后再注射生理鹽水沖管，觀察病灶灌注情況，明確病灶大小、部位及其與周圍臟器的關(guān)系。靜脈注射舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20050580，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)鎮(zhèn)痛。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，隨后將MWA針 (南京億高醫(yī)療器械公司)穿刺進(jìn)入病灶，保證微波針針頭位于病灶的中心位置。微波功率為40～80 w，頻率為24～50 MHz，持續(xù)時(shí)間為5～10 min。

1.3 消融范圍觀察 在觀察組，使用GE公司生產(chǎn)的GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀、SonoVue超聲造影劑(中國博萊科集團(tuán)公司)和GE公司提供的Virtual Navigator圖像融合系統(tǒng)。于術(shù)中患者平靜呼吸呼氣末時(shí)，用探頭實(shí)施自由臂扇形掃查，得到病灶3D超聲融合成像，掃查角度設(shè)置為95°。以腫瘤及其周圍肝內(nèi)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)作為掃查范圍，適形勾勒或手動(dòng)標(biāo)記腫瘤邊界，以腫瘤周圍5 mm作為安全邊界。即時(shí)將3D超聲融合成像與實(shí)時(shí)超聲圖像位置信息一致，自動(dòng)配準(zhǔn)。通過解剖標(biāo)記，如以血管分叉為配準(zhǔn)標(biāo)記，實(shí)施微調(diào)，得到更加精確的配準(zhǔn)。在MWA術(shù)后，再次實(shí)施微調(diào)配準(zhǔn)。實(shí)施超聲造影檢查，經(jīng)肘前靜脈注射SonoVue 2.4 mL，實(shí)施3D超聲融合成像與實(shí)時(shí)超聲造影融合，對全消融區(qū)扇形掃描評估所有切面無灌注區(qū)域是否完全覆蓋病灶，并有需要的安全邊界。結(jié)果判定：達(dá)到安全邊界且腫瘤消融完全記為A級。未達(dá)到安全邊界但腫瘤消融完全記為B級。腫瘤消融不完全記為C級。對術(shù)中評定為A級的病灶，終止消融治療。對術(shù)中評定為C級的病灶，及時(shí)補(bǔ)充消融，盡最大可能使其達(dá)到B級或A級。對術(shù)中評定為B級的病灶，及時(shí)補(bǔ)充消融，盡最大可能使其達(dá)到A級。完全消融率=(A級+B級)病灶數(shù)/總病灶數(shù)×100%[9]；在對照組，術(shù)中采用常規(guī)超聲造影評估療效，在消融結(jié)束后10min左右，經(jīng)肘前靜脈注射SonoVue2.4 mL，觀察腫瘤消融情況或是否有殘留。當(dāng)無腫瘤殘留時(shí)，停止消融。當(dāng)存在腫瘤殘留時(shí)，則即刻補(bǔ)充消融至盡可能完全消融。完全消融率=完全消融的病灶數(shù)/總病灶數(shù)×100% 。局部腫瘤進(jìn)展：有新的病灶出現(xiàn)或局部靶病灶最大徑之和至少增加20%。

1.4 療效評估 術(shù)后一個(gè)月，使用增強(qiáng)CT/MRI檢查評估療效。

2 結(jié)果

2.1 消融及安全邊界確認(rèn) 見圖1。

圖1 PLC患者超聲造影表現(xiàn)

2.2 兩組完全消融率和補(bǔ)充消融率比較 觀察組補(bǔ)充消融率和完全消融率均顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組完全消融率和補(bǔ)充消融率(%)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，兩組消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.4 兩組預(yù)后情況比較 術(shù)后隨訪1年，對照組和觀察組各失訪1例；觀察組肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)5例(10.0%)，顯著低于對照組的14例(28.0%，x2值=5.26，P值=0.02)；觀察組未見局部腫瘤進(jìn)展，對照組2例發(fā)生局部腫瘤進(jìn)展；觀察組1 a總體生存率為96.0%(48/50)，而對照組為84.0%(42/50，Log-Rankx2=22.159，P<0.001，圖1)。

圖2 兩組總體生存曲線

3 討論

目前，在影像學(xué)檢查引導(dǎo)下施行經(jīng)皮MWA術(shù)已逐漸應(yīng)用于治療不適合手術(shù)切除的肝臟惡性腫瘤，其為一種腫瘤微創(chuàng)治療手段，具有并發(fā)癥少、熱沉降范圍小、損傷小等優(yōu)勢，其臨床效果不亞于手術(shù)切除[10-12]。國外有研究報(bào)道[13]，多模態(tài)融合成像技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)前增強(qiáng)CT或MRI圖像與實(shí)時(shí)超聲圖像相融合，可用于評估消融術(shù)中消融范圍，但存在耗時(shí)較長、配準(zhǔn)精度欠佳、操作復(fù)雜等不足之處。因此，尋求一種安全有效的影像學(xué)技術(shù)用于輔助實(shí)時(shí)超聲圖像檢查對于提高消融術(shù)患者的臨床療效，改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

相關(guān)研究指出[14]，采用實(shí)時(shí)超聲造影聯(lián)合3D超聲融合成像導(dǎo)航能夠清晰顯示病灶圖像，可用于術(shù)中觀察肝臟解剖位置和結(jié)構(gòu)可能發(fā)生的的變化。相比于超聲、CT/MRI多模態(tài)融合成像，采用實(shí)時(shí)超聲造影聯(lián)合3D超聲融合成像導(dǎo)航具有配準(zhǔn)誤差更小、無經(jīng)驗(yàn)依賴、可簡單獲得圖像資料等優(yōu)勢[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組完全消融率和補(bǔ)充消融率均顯著高于對照組。隨訪1年，觀察組肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，觀察組中未見局部腫瘤進(jìn)展，對照組中2例局部腫瘤進(jìn)展，觀察組1 a總體生存率為96.0%，對照組總體生存率為84.0%，兩組總體生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示相比于常規(guī)超聲造影，采用超聲造影聯(lián)合3D超聲融合成像導(dǎo)航可有效評估MWA術(shù)治療的PLC患者腫瘤消融范圍，提高臨床療效，可提高完全消融率和補(bǔ)充消融率，從而降低肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率，延長患者生存時(shí)間。相關(guān)研究指出[16，17]，在消融術(shù)中盡量達(dá)到安全的消融邊界將有利于減少局部腫瘤進(jìn)展和腫瘤殘留率。國內(nèi)有研究[18]證實(shí)，超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)在評估肝癌患者熱消融術(shù)中的即時(shí)療效具有重要的意義，且安全、有效、簡便。相關(guān)研究指出[19，20]，采用3D超聲融合成像導(dǎo)航可在消融術(shù)中即時(shí)獲得消融結(jié)果，可在一定程度上降低因肝臟解剖形態(tài)或位置改變造成的配準(zhǔn)失敗，同時(shí)采用實(shí)時(shí)超聲造影聯(lián)合3D超聲融合成像導(dǎo)航，獲得的圖像間隙明顯縮小，相互配準(zhǔn)和對解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更為簡單。此外，本研究中，兩組術(shù)后消融相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，提示采用MWA術(shù)用于治療PLC患者安全有效，值得臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用實(shí)時(shí)超聲造影聯(lián)合3D超聲融合成像導(dǎo)航可用于評估MWA術(shù)治療PLC患者對消融范圍的觀察，其臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但由于本研究納入例數(shù)數(shù)不多和術(shù)后隨訪時(shí)間短，后續(xù)仍需要擴(kuò)大樣本量、延長隨訪觀察時(shí)間，以進(jìn)一步明確或改進(jìn)術(shù)中觀察消融范圍的方法及其對療效的影響。