鄔政宏，吳冬秋，劉四斌

原發(fā)性肝癌(PLC)作為臨床常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于病毒性肝炎患者和長期接觸有毒有害物質的人群。臨床上，根據(jù)腫瘤形態(tài)特征將其分為結節(jié)型、巨塊型、彌漫型。通常，PLC是由肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌癥，常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、消瘦、食欲減退等。目前，PLC的發(fā)病機制尚未明確。盡早診治，以改善患者總體預后[1]。臨床多綜合考慮血清腫瘤標記物測定和影像學檢查診斷。PLC患者血清γ-谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶等常常出現(xiàn)異常，但缺乏診斷特異性[2]。隨著影像學技術的不斷發(fā)展和新技術的應用，超聲、CT和磁共振成像(MRI)等在診斷PLC方面均取得了較好的效果，其中超聲檢查能憑借實時顯像，準確地檢出肝內可疑占位性病變和轉移灶，因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點已成為臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。CT檢查則能通過平掃和增強掃描幫助臨床醫(yī)生進行肝癌診斷和分期，在介入手術治療后還可以通過觀察碘油沉積情況判斷治療效果。MRI具有無輻射、分辨率高、多方位序列呈現(xiàn)等特點，結合彌散加權成像、灌注加權成像和波譜分析等影像學技術提高肝癌檢出率和診斷的準確性。雖然上述三種檢查方法均具有各自的特點和優(yōu)勢，但尚需結合其它征象進行綜合判斷，以期提高肝癌診斷的準確性。動態(tài)對比增強磁共振成像(DCE-MRI)與常規(guī)增強圖像比較，能消除病灶周圍組織的干擾，進而清晰地顯示病灶大小、范圍、浸潤和轉移等情況，有利于觀察到隱蔽或不明顯的病灶，能在一定程度上提高診斷的準確率[3]。絕大多數(shù)患者術前常由于病灶出血壞死，導致其周圍活性灶組織強化呈高信號，無法準確地評估病變的性質[4]。手術是目前治療PLC的有效方法。相關研究顯示MRI在介入治療PLC術后能準確提供腫瘤信息和腫瘤組織活性情況，有利于臨床醫(yī)師及時制定治療方案和療效評估[5]。我們在PLC患者分析了DCE-MRI檢查診斷和療效評估的價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2021年6月我院診治的肝占位性病變患者68例，男性48例，女性20例。年齡為35～72歲，平均年齡為(58.84±8.63)歲。符合原發(fā)性肝癌規(guī)范化診療指南的診斷標準[6]，并經穿刺細胞學檢查診斷。其中結節(jié)型25例、巨塊型23例、彌漫型20例。納入標準：所有患者均有不同程度的肝區(qū)疼痛、消瘦、食欲減退、惡心嘔吐等癥狀，肝臟儲備功能良好，符合DCE-MRI檢查適應證，且無手術禁忌證。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②存在嚴重的精神、意識障礙；③圖像質量較差；④預計生存期<60天。

1.2 DCE-MRI檢查 在接受檢查前一天禁食禁水，取仰臥位，手臂上舉，使用GE SIGNA HDx 3.0T MR掃描儀掃描，選用8通道相控陣表面線圈進行全肝掃查，常規(guī)掃描序列包括：軸位STIR序列、軸位FSE T1WI序列、矢狀位FS T2WI序列、軸位DWI序列和動態(tài)增強磁共振掃描。參數(shù)設置：矩陣為128× 128 mm、視野為 40 ×32 mm 、層厚為6 mm、層間距為2 mm、回波時間為3.4 ms、執(zhí)行時間間隔為1.5 ms、 DWI擴散敏感因子為1000 s/mm2。然后，使用高壓注射器注射對比劑釓噴酸葡甲胺鹽0.1 mmol.kg-1，以2.0 ml/s速率注射。通過延遲掃描冠狀位確定病灶，增強掃描成像，掃描時間為15 s ,連續(xù)掃描5期。分析圖像及相關數(shù)據(jù)并應用計算機算法自動分割強化病灶，應用軟件對其進行處理。

1.3 治療方法 經DCE-MRI檢查且無手術禁忌證，對PLC患者采用經皮肝動脈化療栓塞術(TACE)治療，具體操作如下：在麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在上海沫錦醫(yī)療器械有限公司提供的數(shù)字減影血管造影(DSA，國械注進20172230810)引導下行腹腔動脈、腸系膜動脈和膈動脈造影，再明確腫瘤供血動脈后，將導管插至腫瘤供血動脈。給予鹽酸吡柔比星(國藥準字H10930106，深圳萬樂藥業(yè)有限公司)40 mg、卡鉑注射液(國藥準字H20020181，齊魯制藥有限公司)300 mg和碘化油(國藥準字H31020170，上海醫(yī)藥有限公司)20 ml，混合乳化，灌注栓塞。在完成化療栓塞后，再次行DSA造影，了解栓塞效果。在栓塞滿意后局部壓迫止血，并給予護肝、支持治療。

2 結果

2.1 DCE-MRI檢查表現(xiàn) 在治療前，PLC患者DCE-MRI檢查特征性惡性腫瘤表現(xiàn)，T1WI序列為低信號，T2WI序列為高信號，動脈期明顯強化，門脈期快速消退，偶見明顯的腫瘤包膜(圖1)。

圖1 PLC患者腹部MRI表現(xiàn)

2.2 DCE-MRI診斷效能情況 在68例肝占位性病變患者，經穿刺細胞學檢查，診斷PLC患者64例，非腫瘤病變4例；DCE-MRI檢查診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性和陰性預測值分別為95.2%、75.0%、89.7%、93.8%和25.0%(表1)。

表1 術前DCE-MRI與細胞學診斷結果(%)比較

2.3 DCE-MRI評估TACE術后腫瘤活性情況 在TACE術后，MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤被完全滅活18例(28.1%)，部分滅活25例(39.1%)，腫瘤穩(wěn)定15例(23.4%)，疾病進展6例(9.3%)。

3 討論

PLC發(fā)生病因比較明確，但其具體的發(fā)病機制暫未得到有效闡明，但大部分研究學者認為其發(fā)生可能與基因突變、遺傳、病毒性肝炎、環(huán)境等因素息息相關。此外，PLC的發(fā)生與不良生活習慣、接觸有毒有害物質、濫用藥物等也具有明顯的相關性。因此，提高治療PLC效果的關鍵在于高危人群的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。目前，臨床診斷該病的主要方法包括血清檢測及超聲、CT和MRI檢查等，其中超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)便攜等特點，是最常用的肝臟影像學檢查方法。憑借實時顯像能準確鑒別肝內可疑性病變，并判斷有無轉移灶，為臨床治療和手術方法的選擇提供重要的參考信息，但其對軟組織的分辨率較低，易導致漏診和誤診[7，8]。MRI具有無輻射、組織分辨率高等優(yōu)勢，加上其能通過多方位、多序列參數(shù)成像，能在一定程度上提高肝癌檢出率和診斷的準確性[9]。本研究運用DCE-MRI技術是一種定量MRI檢查技術，通過獲得組織灌注信息及時發(fā)現(xiàn)肝內病變。目前，在臨床上該技術已得到廣泛運用，具有廣闊的應用前景[10-13]，但其成像分析技術依然存在較多的難點。我院在68例疑似PLC患者，分析DCE-MRI技術的臨床診斷效能，結果顯示DCE-MRI檢查診斷PLC的靈敏度、特異度、準確率及陽性和陰性預測值均較高，表明DCE-MRI可作為臨床檢出肝癌的重要方法。我們認為，DCE-MRI檢查是臨床上新型成像技術之一，主要是利用MRI高空間分辨率及增強前后圖像的變化，保留增強強化組織，有效彌補常規(guī)增強掃描圖像的不足之處，進而準確、直觀地顯示病灶，從而幫助醫(yī)師明確辨別病灶大小、形態(tài)、內部動態(tài)強化特征及病灶與周圍組織的關系[14-17]，對PLC的術前診斷及治療療效的判斷具有重要的指導意義。

研究數(shù)據(jù)顯示部分肝癌患者經TACE治療后，由于殺滅癌細胞不徹底或存在微小病灶導致腫瘤復發(fā)。一旦腫瘤復發(fā)，必須嚴格根據(jù)其病理學特征，再次進行手術切除、局部消融等系統(tǒng)治療，控制肝內微小殘癌，以期延長患者生命。可見，在局部介入術治療PLC患者后的評估是判斷治療療效的重要一步[18]。臨床通常將穿刺活檢作為臨床診斷及療效判定的金標準，但由于其具有一定的創(chuàng)傷性，尤其是針對嚴重出血傾向或嚴重體質衰弱患者，在術后無法再次進行穿刺。DCE-MRI作為目前評價療效的常用辦法，能通過觀察病灶有無強化及血供情況判斷術后的療效，其中增強成像還能利用視覺差異剔除腫瘤內高信號的干擾，保證減影成像的準確性及可重復性，進而清晰地顯示病灶內部血供情況及周圍組織與病灶的關系，及時發(fā)現(xiàn)病灶范圍是否增大，動脈期局部腫瘤是否出現(xiàn)有強化，判斷是否呈快進快出征象[19，20]。

本研究結果顯示，在TACE術后，MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤被完全滅活18例(28.1%)，部分滅活25例(39.1%)，腫瘤穩(wěn)定15例(23.4%)，疾病進展6例(9.3%)，提示DCE-MRI檢查對于評估PLC術后療效有較高的價值。有學者認為，DCE-MRI技術與常規(guī)MRI檢查比，在PLC患者術后評估療效方面具有較好的應用價值[15]。本研究還存在以下局限性，作為回顧性研究，樣本量相對較少，可能導致DCE-MRI檢查對PLC診斷效能受到影響。因此，臨床醫(yī)生應該加強不同病灶影像學檢查變化規(guī)律的研究，以期獲得更多有指導意義的經驗。

綜上所述，應用DCE-MRI技術診斷PLC和治療后療效考核意義重大，能幫助臨床醫(yī)師了解治療后腫瘤應答或復發(fā)情況，以便及時作出相應的處理。