李 響，張鐵英，張旭輝，孟繁坤

肝硬化每年導(dǎo)致全球約116萬(wàn)人死亡，已成為世界范圍內(nèi)第11大最常見(jiàn)的死亡原因。隨著肝硬化患者疾病進(jìn)展，肝臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變并引起門靜脈高壓癥，其可進(jìn)一步引起食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)[1,2]。據(jù)資料顯示，約50%肝硬化患者可出現(xiàn)EV，在Child-Pugh A級(jí)和Child-Pugh C級(jí)的肝硬化患者中分別為40%和85%左右[3]。中重度EV的肝硬化患者發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15%～25%，救治不及時(shí)可迅速發(fā)生循壞衰竭，致死率高達(dá)35%左右[4]。目前，消化內(nèi)鏡檢查是評(píng)估EV程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于僅有約15%～25%EV患者具有高危風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡作為一種有創(chuàng)性檢查，隨訪患者的依從性仍然不高[5,6]。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)評(píng)估中重度EV的存在，并預(yù)測(cè)EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已成為肝硬化診療研究的熱點(diǎn)。本研究采用超聲檢查參數(shù)進(jìn)行半定量評(píng)分，探討了評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者EV的效能，以期為臨床無(wú)創(chuàng)性隨訪篩查肝硬化患者并發(fā)中重度EV，以預(yù)防EVB風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2020年6月～2022年1月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者124例，男性76例，女性48例；年齡為22～74歲，平均年齡為(49.81±8.36)歲。符合2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》和《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)鏡檢查禁忌證；②近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)消化道出血史；③除乙型肝炎以外其他病因所致的肝硬化；④既往有內(nèi)鏡治療或行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療史；⑤合并肝癌；⑥合并非肝硬化原因所致的門脈高壓證；⑦既往有脾切除史。所有患者簽署知情同意書(shū)，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 超聲檢查 使用美國(guó)GE公司的LOGIQ E9型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。禁食6～8 h。患者取常規(guī)仰臥位，行腹部肝臟超聲探查，對(duì)左葉矢狀斷面、右葉橫斷面、肝表面、邊緣和三支肝靜脈等仔細(xì)進(jìn)行多切面掃查，儲(chǔ)存滿意的超聲圖像，由兩名超聲科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估肝實(shí)質(zhì)回聲、肝被膜、邊緣形態(tài)、肝靜脈清晰程度等，并參照文獻(xiàn)[9]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)超聲參數(shù)進(jìn)行半定量評(píng)分，見(jiàn)表1。

表1 超聲參數(shù)半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 臨床指標(biāo)檢測(cè)與檢查 根據(jù)血常規(guī)、生化指標(biāo)和人口學(xué)資料等，計(jì)算基于4因子的肝纖維化指數(shù)(FIB-4)[10]和AST/血小板指數(shù)(APRI)[11]，即，F(xiàn)IB-4=年齡×AST/[血小板計(jì)數(shù)×(ALT)1/2]；APRI=(AST測(cè)定/AST正常上限)×100/血小板計(jì)數(shù)；使用日本Olympus公司的GIF-XQ260型電子胃鏡檢查并記錄食管靜脈曲張形態(tài)、范圍、有無(wú)紅色征等，并參照EV內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]將EV程度分為無(wú)EV(G0)、輕度EV(G1)、中度EV(G2)和重度EV(G3)。

2 結(jié)果

2.1 EV檢出情況 在本組124例乙型肝炎肝硬化患者中，胃鏡檢查提示EV分期G0、G1、G2和G3期依次為46例(37.1%)、30例(24.2%)、28例(22.6%)和20例(16.1%)，其中中重度EV(G2～G3)患者48例(38.7%)。

2.2 不同EV程度的肝硬化患者肝臟超聲半定量評(píng)分比較不同EV程度的肝硬化患者肝臟超聲半定量評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即隨著EV程度的加重，肝實(shí)質(zhì)、肝被膜、肝邊緣和肝靜脈評(píng)分顯著升高(P<0.05，表2)。

表2 不同EV程度的肝硬化患者超聲半定量評(píng)分比較

2.3 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4評(píng)分比較 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4評(píng)分比較

2.4 各指標(biāo)評(píng)估中重度EV的效能情況 以1-特異度和靈敏度值分別作為橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)，繪制超聲半定量評(píng)分、FIB-4或APRI評(píng)估中重度EV的ROC曲線，并取靈敏度+特異度最大時(shí)的各指標(biāo)值作為截?cái)帱c(diǎn)，結(jié)果顯示超聲半定量評(píng)分評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者中重度EV的效能與FIB-4或APRI比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.702，P=0.476；Z=1.468，P=0.141，表4、圖1)。

表4 各指標(biāo)評(píng)估中重度EV的效能情況

圖1 各指標(biāo)評(píng)估肝硬化患者中重度EV的ROC曲線

3 討論

EV多見(jiàn)于食管下段距賁門入口2～5 cm位置。由于在解剖上此處淺靜脈周圍支持組織缺失，發(fā)生EVB的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。EVB是肝硬化最常見(jiàn)且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，可迅速發(fā)生循環(huán)衰竭，病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近1%肝硬化患者死于門靜脈高壓引起的EVB[14]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)EV并準(zhǔn)確評(píng)估EV程度、預(yù)測(cè)其出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善肝硬化患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極的意義。目前，消化內(nèi)鏡檢查是診斷和進(jìn)行EV分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，作為一種有創(chuàng)性檢查方法，部分患者接受度低，極大地影響了復(fù)查的依從性，不利于高危EV患者的早診斷、早治療。我國(guó)人口基數(shù)大，肝病人數(shù)眾多，無(wú)創(chuàng)性評(píng)估EV程度具有較高的醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行EV評(píng)估、預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前肝硬化診療方面的研究熱點(diǎn)。本研究評(píng)價(jià)了基于超聲參數(shù)的半定量評(píng)分評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者EV程度的價(jià)值，結(jié)果提示隨著EV程度增加，肝臟超聲半定量評(píng)分在肝實(shí)質(zhì)、肝被膜、肝邊緣和肝靜脈評(píng)分逐漸升高，說(shuō)明其變化能反映EV程度的改變，是預(yù)測(cè)EV程度的潛在指標(biāo)。

超聲檢查通過(guò)觀察肝臟質(zhì)地回聲、肝被膜、肝邊緣和肝靜脈等指標(biāo)，可以評(píng)估肝硬化程度及有無(wú)門靜脈高壓癥[15]。應(yīng)用超聲檢查技術(shù)作為肝硬化和EV評(píng)估指標(biāo)的有效性已經(jīng)被一些研究證實(shí)。既往研究發(fā)現(xiàn)，基于彩色多普勒超聲參數(shù)的半定量評(píng)分在乙型肝炎肝硬化患者顯示出較好的診斷價(jià)值，其靈敏度和特異度分別為96.3%和92.3%[16]。另有研究指出彩色多普勒超聲評(píng)估肝硬化患者是否存在EV具有一定的應(yīng)用價(jià)值，其評(píng)估的靈敏度和特異度分別為78.6%和79.0%[17]。在既往研究中，超聲檢查通過(guò)觀察形態(tài)、大小、回聲和血流動(dòng)學(xué)參數(shù)等評(píng)估肝硬化病情[18,19]。對(duì)于部分合并脂肪變性的肝硬化患者，肝內(nèi)回聲強(qiáng)度或無(wú)法準(zhǔn)確反映肝臟病變情況。此外，肝臟回聲粗細(xì)受儀器、個(gè)體操作等眾多因素的干擾，而超聲對(duì)肝被膜、形態(tài)和肝靜脈的評(píng)估更為客觀。本研究將肝回聲、被膜、邊緣、肝靜脈等指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)并進(jìn)行半定量評(píng)分，其總分可敏感地反映肝硬化病程中的肝臟的病理學(xué)改變和EV程度變化，可能適用于中重度EV的篩查和預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前，眾多生化和影像學(xué)參數(shù)已被用于預(yù)測(cè)肝硬化患者EV的發(fā)展[20]。腹部超聲可以準(zhǔn)確評(píng)估肝臟和門靜脈系統(tǒng)的形態(tài)，而肝臟硬度的評(píng)估已被證明對(duì)肝硬化的最終診斷和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度評(píng)估提供了良好的工具。FIB-4和APRI模型是用于肝纖維化和肝硬化評(píng)估的無(wú)創(chuàng)診斷模型[21,22]，但其診斷EV的效能還有待證實(shí)。國(guó)內(nèi)研究[23]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB-4和APRI模型評(píng)估中重度EV的AUC分別為0.823和0.807。在本組病例中，F(xiàn)IB-4和APRI模型評(píng)估中重度EV的AUC分別為0.802和0.794，與上述國(guó)內(nèi)研究的結(jié)果較為接近，而高于國(guó)外一些研究結(jié)論，可能與不同研究納入患者的年齡、肝硬化病因和肝功能狀態(tài)等存在差異有關(guān)。本研究進(jìn)一步比較了乙型肝炎肝硬化患者超聲半定量評(píng)分模型與FIB-4或APRI模型對(duì)中重度EV的評(píng)估效能，發(fā)現(xiàn)它們的作用相差不大。結(jié)合相關(guān)研究，我們發(fā)現(xiàn)單一的評(píng)估模型評(píng)估EV程度的診斷效能仍有待提升。將不同指標(biāo)模型聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估肝硬化患者EV程度，或可起到取長(zhǎng)補(bǔ)短、提升診斷效能的目的。

綜上所述，基于超聲參數(shù)的半定量評(píng)分作為一種無(wú)創(chuàng)診斷手段評(píng)估肝硬化患者EV程度顯示出一定的應(yīng)用潛力，可能有助于臨床隨訪篩查中重度EV患者，以減少EVB的發(fā)生，值得深入探討。