孫 靜，張偉偉，馬智勇，代樹本，鄧彥東

肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為主要特征的慢性肝病，常由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的進(jìn)行性、彌漫性肝損害。臨床主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓癥，并隨病情進(jìn)展出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1,2]。門靜脈海綿樣變(cavernous transformation of the portal vein, CTPV)是肝硬化的重要并發(fā)癥之一，是由肝硬化引起門靜脈回流入肝血流受阻，使腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈和脾靜脈血流代償性匯流入門靜脈，使門靜脈管徑逐漸增大，出現(xiàn)CTPV[3,4]。肝硬化并發(fā)CTPV患者常出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張(EV)加重，嚴(yán)重時可造成曲張靜脈破裂引起上消化道大出血。如不及時治療，可導(dǎo)致死亡[5]。目前，臨床多采用手術(shù)方法治療肝硬化并發(fā)CTPV患者，常見的手術(shù)方法包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic stent, TIPS)、脾靜脈栓塞術(shù)、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic esophageal varices ligation, EVL)和胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(gastric coronary vein embolization, GCVE)等，其中TIPS聯(lián)合EVL可在降低門靜脈壓力的基礎(chǔ)上有效套扎曲張靜脈，達(dá)到防治食管靜脈曲張破裂出血(EVB)的目的，但單獨(dú)治療1～2次效果并不理想，需多次套扎才能取得長期的療效[6,7]。GCVE是常見的治療胃底靜脈曲張的外科介入治療手術(shù)，具有見效快、創(chuàng)傷小、安全性好的優(yōu)勢，與TIPS聯(lián)合應(yīng)用，兼具分流降低門靜脈壓力和栓塞曲張靜脈的優(yōu)勢，降低了上消化道出血患者再出血的風(fēng)險[8]。本研究采用TIPS聯(lián)合GCVE或TIPS聯(lián)合EVL治療肝硬化并發(fā)EV患者，觀察了臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年1月～2020年12月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)EV患者62例，男47例，女15例；年齡為35～60歲，平均年齡為(45.9±3.7)歲。符合肝硬化診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重的凝血功能障礙、多器官功能衰竭、門靜脈廣泛血栓、全身各器官組織急慢性感染、惡性腫瘤或存在心理和精神性疾病。將患者分為A組和B組，分別接受TIPS聯(lián)合GCVE治療33例和接受TIPS聯(lián)合EVL治療29例，兩組性別、年齡和病情等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 TIPS操作方法：患者取仰臥位，局部麻醉，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，使穿刺針與皮膚表面呈20～30°角，將單彎管帶導(dǎo)絲的10F長鞘送至下腔靜脈，再將美國COOK公司提供的RUPS-100穿刺系統(tǒng)引入門靜脈，使用德國西門子AXIOM Artis型數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行門靜脈造影，記錄門靜脈壓力和靜脈曲張程度。門靜脈造影見粗大的胃冠狀靜脈，交換加硬導(dǎo)絲后導(dǎo)入球囊擴(kuò)張穿刺通路，擴(kuò)張門靜脈與肝靜脈間的肝實(shí)質(zhì)。置入直徑8 mm的金屬裸支架，于金屬裸支架內(nèi)肝實(shí)質(zhì)段置入8 mm覆膜支架，再次測定門靜脈壓并行靜脈造影，確定分流道通暢，完成手術(shù)；GCVE操作方法：經(jīng)肝穿刺將導(dǎo)管插入門靜脈，使用導(dǎo)絲將美國COOK公司生產(chǎn)的直徑3～12 mm的彈簧圈3～18枚推送至胃冠狀靜脈血管進(jìn)行栓塞，將門靜脈造影可見的曲張靜脈栓塞至遠(yuǎn)端，直至無造影劑通過；EVL治療方法：患者術(shù)前15 min口服西甲硅油15 mL，以消除胃內(nèi)粘液及其泡沫，行胃鏡檢查評估靜脈曲張程度。安裝六聯(lián)發(fā)套扎器，從食管胃結(jié)合部開始套扎，用套圈套住曲張靜脈基底部后緩慢停止負(fù)壓吸引，繼續(xù)間隔3～5 cm采用螺旋狀套扎其他的曲張靜脈，直至所有曲張靜脈被結(jié)扎。間隔4 w進(jìn)行一次EVL，直到曲張靜脈完全消失。術(shù)后，臥床休息24 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，強(qiáng)化護(hù)肝治療。隨訪12 m。

1.3 檢測與檢查 使用德國Siemens公司生產(chǎn)的ADVIA2400型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；使用超聲檢測肝內(nèi)支架血流速度，記錄門靜脈血流速度(portal vein blood flow velocity，PVFV)、門靜脈壓力(portal venous pressure, PVP)和門靜脈壓力梯度(portal vein pressure gradient，PPG)。

2 結(jié)果

2.1 兩組PVP和PPG比較 兩組手術(shù)均獲得成功。在術(shù)后1個月，TIPS聯(lián)合GCVE組PVFV顯著快于TIPS聯(lián)合EVL組，而PVP和PPG顯著低于TIPS聯(lián)合EVL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1、表1)。

表1 兩組PVP和比較

圖1 肝硬化并發(fā)CTPV患者腹部超聲檢查表現(xiàn)

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較在術(shù)前和術(shù)后1個月，兩組肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組分流道功能和分流效果比較 在術(shù)后12個月，A組食管胃曲張靜脈再出血率發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組分流道功能和分流效果(%)比較

2.4 兩組生存分析 在治療12個月，TIPS聯(lián)合GCVE組患者死亡5例(15.1%)，而TIPS聯(lián)合EVL組死亡12例(41.3%，P<0.05，圖2)；A組死亡原因為上消化道出血2例，肝性腦病1例，肺部感染1例，肝腎綜合征1例，而B組為上消化道出血7例，肝性腦病2例，肺部感染2例，肝腎綜合征1例。

圖2 兩組Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

肝硬化并發(fā)EV患者存在門靜脈高壓，有發(fā)生靜脈曲張破裂出血(EVB)的風(fēng)險，需采取有效的方法進(jìn)行積極的治療[[10-13]。臨床多采用EVL等內(nèi)鏡手術(shù)治療肝硬化并發(fā)EV患者，但需多次反復(fù)操作，限制了其臨床應(yīng)用。TIPS是限制性門體分流術(shù)，可在肝實(shí)質(zhì)中建立肝靜脈與門靜脈間的人工分流通道，達(dá)到降低門靜脈壓力，控制EVB的風(fēng)險，但單純TIPS對再出血的預(yù)防作用較為有限[14]。在TIPS基礎(chǔ)上聯(lián)合GCVE治療可降低門靜脈壓，有助于減少新的側(cè)枝血管的形成，降低再出血發(fā)生率。本研究主要分析了采用TIPS聯(lián)合GCVE治療肝硬化并發(fā)EV患者的臨床療效，為臨床治療提供經(jīng)驗參考。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月TIPS聯(lián)合GCVE組門靜脈血流速度顯著快于TIPS聯(lián)合EVL組，而PVP和PPG顯著低于TIPS聯(lián)合EVL組，說明TIPS聯(lián)合GCVE可有效改善肝硬化并發(fā)EV患者門靜脈血流速度。PVP和PPG是目前測量門靜脈壓力的可靠指標(biāo)。PVP升高主要與門靜脈回流受阻有關(guān)。肝硬化并發(fā)EV患者門靜脈高壓可使肝臟血流量顯著減少，血流速度減慢，甚至出現(xiàn)血流瘀滯和血管內(nèi)形成渦流，引起門靜脈血栓，導(dǎo)致肝外門靜脈阻塞，表現(xiàn)為PVP和PPG升高[15]。TIPS是一種通過在肝靜脈與門靜脈間植入支架、建立分流道達(dá)到降低門靜脈壓力的微創(chuàng)干預(yù)措施，是預(yù)防EVB最有效的方法[16,17]。GCVE可通過栓塞胃左靜脈達(dá)到控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的作用，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于治療肝硬化并發(fā)EV患者，既可減少病理性分流，也可起到斷流止血的作用，有利于降低門靜脈壓力，快速控制EVB[18,19]。本研究采用TIPS聯(lián)合GCVE治療肝硬化并發(fā)EV患者術(shù)后1個月血清TBIL、INR和ALT水平TIPS術(shù)后入肝血流量減少和在穿刺過程中對肝組織的擠壓是導(dǎo)致肝功能受損的原因，但研究術(shù)后一個月，兩組肝功能指標(biāo)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，在采用TIPS聯(lián)合GCVE治療肝硬化并發(fā)EV患者術(shù)后12個月，食管胃曲張靜脈再出血率和肝性腦病發(fā)生率顯著低于TIPS聯(lián)合EVL治療組，兩組分流道通暢率類似。TIPS聯(lián)合GCVE治療在降低門脈高壓的同時，直接栓塞出血血管，減輕靜脈曲張程度，使分流道血流增加，造成分流道狹窄和閉塞的風(fēng)險下降，起到協(xié)同互補(bǔ)的作用，從而降低再出血發(fā)生率[20]。 TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險與術(shù)后入肝有效灌注減少和氨代謝受到影響有關(guān)。TIPS聯(lián)合 GCVE治療可有效增加入肝血流量，使肝性腦病發(fā)生率下降。失代償期肝硬化患者門靜脈高壓和食管胃底靜脈曲張是一個長期的漸進(jìn)發(fā)展的過程。分流手術(shù)后曲張靜脈的病理學(xué)改變?nèi)猿掷m(xù)存在，因此單純行TIPS術(shù)對預(yù)防再出血的效果并不理想。EVL可在降低門靜脈壓力的基礎(chǔ)上有效套扎曲張靜脈，達(dá)到預(yù)防出血的作用，但常需多次套扎才可達(dá)到較為理想的預(yù)防再出血的目的。TIPS聯(lián)合GCVE手術(shù)可降低門靜脈壓力，具有分流、斷流互補(bǔ)的作用，大幅度降低了再出血發(fā)生率和保持分流道通暢率。失代償期肝硬化患者肝性腦病的發(fā)生機(jī)制與TIPS分流后源于腸道的毒性代謝產(chǎn)物在肝臟清除不徹底、不及時有關(guān)，未徹底及時清除的代謝產(chǎn)物可直接進(jìn)入體循環(huán)并穿過血腦屏障，引起肝性腦病，嚴(yán)重時危及患者生命。采用TIPS聯(lián)合GCVE手術(shù)具有良好的分流、斷流作用，可通過顯著降低門靜脈壓力達(dá)到清除體循環(huán)代謝毒物的作用，使再出血率和肝性腦病發(fā)生率下降，也可使患者的生存率得到有效提高。本研究以兩組肝硬化并發(fā)EV患者12個月生存資料建立Kaplan-Meier生存模型，并進(jìn)行Log-rank檢驗，結(jié)果顯示，經(jīng)TIPS聯(lián)合GCVE治療組12個月生存率顯著高于TIPS聯(lián)合EVL治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示采用TIPS聯(lián)合GCVE手術(shù)可改善失代償期肝硬化患者生存率。