朱海艷，范曉棠

門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是指由于各種原因引起的門靜脈主干和(或)分支出現血栓，可導致肝功能損害、門靜脈高壓、腸系膜栓塞和腸穿孔等一系列病理生理性改變，甚至死亡。意大利一項多中心前瞻性研究發(fā)現肝硬化PVT發(fā)生率為17%[1]。PVT是肝硬化常見并發(fā)癥之一[2]。一旦形成，會增加治療難度、惡化預后、提高病死率。目前，肝硬化并發(fā)PVT患者的治療包括抗凝、溶栓和TIPS治療，但國內外尚無標準化的治療方案推薦。一項薈萃分析研究[3]顯示早期開始抗凝治療顯著增加門靜脈再通(RR = 1.58,95%CI：1.21～2.07，P=0.0007)，而Child-Pugh B級和C級(RR=0.77，95%CI：0.62～0.95，P= 0.02)和更高的MELD得分(MD = -1.48，95%CI：2.20～0.76，P< 0.0001)與降低門靜脈再通相關。上述研究顯示抗凝治療的效果與是否早期開始抗凝治療、血栓形成時機體的一般情況及肝病的嚴重程度有關。由于受限于各種檢查設備的不足，目前仍難以發(fā)現早期形成的微小血栓或附壁血栓[2]，待后期發(fā)現時血栓形成時間已較長甚至已機化，此時治療效果差。本研究分析了肝硬化PVT形成的危險因素，并成功建立特異性的列線圖預測模型，旨在篩查肝硬化PVT形成高風險患者，為早期干預提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2021年10月我院肝病科和感染病科收治的肝硬化患者1000例，男性580例，女性420例；年齡為11～87歲，平均年齡為(54.86±12.67)。符合《肝硬化診治指南2019年版[4]》的標準診斷，其中病毒性肝炎肝硬化868例，自身免疫性肝病肝硬化120例，隱源性肝硬化9例，脂肪性肝病肝硬化3例。經影像學檢查和組織病理學檢查診斷為肝硬化，經腹部超聲和腹部CTA診斷為PVT。排除標準：①診斷明確的布加綜合征、惡性腫瘤；②伴有血液系統(tǒng)疾病或由其他非慢性肝臟疾病引起的PVT；③治療過程中服用過抗凝藥物；④孕婦和哺乳期婦女。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對入選病例進行回顧性分析，記錄一般資料和實驗室檢查結果。使用西門子公司生產的ADVIA2021全自動生化分析儀檢測血生化指標；使用日本Sysmex公司生產的CA6000全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用R語言3.6.1統(tǒng)計學軟件錄入數據并進行統(tǒng)計學分析。對方差不齊的計量資料以M(Q1,Q3)表示，采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料以%表示，采用Pearsonx2檢驗。應用Lasso回歸和多因素Logistic回歸篩選出與肝硬化并發(fā)PVT獨立的危險因素，建立列線圖預測模型，對模型進行區(qū)分度、校準度、臨床有效性檢驗和外部驗證。采用同一中心不同時期的數據采用校準度和區(qū)分度實現對列線圖的外部驗證。

2 結果

2.1 建模組與驗證組臨床資料比較 以2020年12月前收治的患者建立建模組，在其后為驗證組，兩組臨床資料見表1。

表1 兩組臨床資料[%，M(Q1,Q3)]比較

2.2 應用LASSO回歸篩查PVT風險因素 應用LASSO回歸對11個變量進行篩選，結果篩選出脾切除史、門靜脈主干內徑和脾靜脈直徑為影響PVT形成的風險因素(圖1、圖2)。

圖1 LASSO回歸系數路徑圖

圖2 LASSO回歸交叉驗證

2.3 肝硬化患者PVT形成風險的Logistic回歸分析 將LASSO回歸篩選出的PVT形成危險因素和PVT形成情況分別作為自變量和因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果表明，脾切除史、門靜脈主干內徑和脾靜脈直徑是PVT形成的獨立危險因素，其中脾切除史患者形成PVT的風險更高(OR=4.62)。由受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析可知，脾靜脈直徑預測PVT形成的曲線下面積最大，其AUC值為0.615，表明脾靜脈直徑預測PVT形成的準確性最高(表2、圖3)。

表2 臨床特征判斷PVT的多因素Logistic回歸分析

圖3 不同指標預測PVT效能的ROC曲線

2.4 構建PVT發(fā)生風險的列線圖模型 將篩選出的獨立危險因素(自變量)納入到模型中，建立肝硬化并發(fā)PVT形成的列線圖預測模型(圖4)。列線圖解讀方法為：將預測變量值向上做一垂線，對應于“points”橫軸上一個具體的數值并相加得到總分，總分對應于“total point”橫軸上一個具體數值，并向下做一垂線，對應于“risk”橫軸上的數值，即為該患者發(fā)生PVT的風險。

圖4 列線圖預測PVT發(fā)生風險模型

2.5 列線圖預測模型預測肝硬化并發(fā)PVT風險臨床適用性情況 以PVT情況作為狀態(tài)變量，列線圖所得風險預測值為檢驗變量，繪制列線圖模型的臨床決策曲線分析法(decision curve analysis，DCA)曲線(圖5)。由圖可知，當列線圖模型的預測概率閾值為0.2～0.7時，列線圖預測模型的臨床凈收益率大于“全干預”和“不干預”方案，表明列線圖模型有一定的臨床適用性。

圖5 列線圖預測模型的臨床決策曲線(DCA)分析

2.6 對肝硬化患者發(fā)生PVT風險列線圖預測模型的外部驗證 外部驗證采用時間驗證，列線圖模型在外部數據集上進行預測的ROC曲線，其AUC值為0.751(95%CI：0.674～0.827)，靈敏度為0.822，特異度為0.545，提示列線圖模型在外部數據集上有較高的區(qū)分度(圖6)。應用Hosmer-Lemeshow檢驗外部驗證，風險預測值與實際觀測值之間的預測偏差不具備統(tǒng)計學意義(x2=0.116，P=0.170)，表明模型工作效果良好，列線圖預測模型的校準曲線提示列線圖模型外部驗證的平均絕對誤差為0.042(<0.05)，提示列線圖模型在外部數據集上的校準度較好(圖7)。

圖6 列線圖預測模型外部驗證的區(qū)分度檢驗

圖7 列線圖預測模型外部驗證的校準度檢驗

3 討論

目前，國內外在對肝硬化并發(fā)PVT形成危險因素的相關研究中，較多的是白蛋白、脾切除史、門靜脈側支循環(huán)血流量減少、門靜脈流速降低、非選擇性β受體阻滯劑應用、血管內皮細胞損傷、糖尿病和遺傳性易栓性等，但尚未達成共識[5-12]。本研究分析發(fā)現脾切除史、門靜脈主干內徑和脾靜脈直徑增寬是肝硬化并發(fā)PVT形成的獨立危險因素。

脾切除術是治療肝硬化并發(fā)癥，如脾功能亢進癥、食管胃靜脈曲張破裂出血的手術方法之一。脾切除術聯合斷流術是目前臨床上治療門靜脈高壓癥和預防食管胃底靜脈曲張出血的主要手術方法。然而，脾切除術后并發(fā)PVT形成的風險也應考慮。脾切除能通過升高血小板膜表面的P選擇素進而增強血小板活化程度及功能狀態(tài)，最終引起PVT形成[9]。在脾臟切除后，門脈血流量減少，致使門脈壓力下降，導致門脈流速減緩甚至形成湍流。脾靜脈盲端局部血液流速減緩甚至停滯促使盲端處血栓形成，進而順血流蔓延至門靜脈主干，促進PVT形成[13]。微循環(huán)障礙、血液黏度增加、脾靜脈殘端引起的血瘀、術后盲袋壓降低、血流變慢和血小板計數增多等均是引起脾切除術后發(fā)生PVT的風險[14,15]。因此，對于肝硬化脾切除術后的患者，應保持警惕，定期評估門靜脈、脾靜脈和腸系膜靜脈通暢性，以期早期發(fā)現并采取干預措施。

本研究發(fā)現脾靜脈直徑和門靜脈主干直徑與PVT形成有關。術前脾靜脈直徑可作為術后PVT形成的重要預測因素[16]。術前脾靜脈直徑對部分脾動脈栓塞術后PVT形成的影響因素進行分析發(fā)現術前脾靜脈直徑影響較大[17]。目前，多項研究發(fā)現門靜脈主干內徑是肝硬化并發(fā)PVT形成的獨立危險因素[18-20]。但是，對脾靜脈直徑和門靜脈主干內徑導致PVT形成機制研究較少，可能與其增寬導致門脈血流動力學異常相關，主要表現為血液流速減慢、渦流形成、局部凝血因子水平升高，血小板和纖維蛋白原與血管內壁接觸時間增加有關[21-23]。因此，對于脾靜脈和門靜脈主干直徑增寬的肝硬化患者，應保持警惕，定期評估門靜脈、脾靜脈和腸系膜靜脈通暢性，以期早期發(fā)現并采取干預措施。

綜上所述，PVT是肝硬化患者常見、隱秘且嚴重的并發(fā)癥，如不早期干預，會增加后期治療的難度、治療的費用并嚴重影響預后，本研究通過lasso回歸及l(fā)ogistic回歸篩選出肝硬化并發(fā)PVT形成的獨立危險因素并建立個性化的列線圖預測模型，該模型有較好的臨床工作效果，通過該模型能預測肝硬化并發(fā)PVT高風險人群，并針對性縮短復查周期或預防性抗凝治療，預防PVT形成甚至清除已形成未發(fā)現的微小PVT，進而延緩疾病進展，改善患者遠期預后。

本研究探討了肝硬化并發(fā)PVT患者的無創(chuàng)診斷方法，存在一定的局限性。首先，本研究采用回顧性分析方法，數據的可靠性和有效性是有限的。我們不能完全消除選擇偏倚的可能性；其次，其他與肝硬化患者PVT相關的混雜因素，如飲食、飲酒、運動、體質指數等，均未納入本研究；第三，本研究的研究對象均來自于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，樣本量來源單一，數據代表性較差。故本模型的外推性仍有待于其他中心研究驗證。