吳鳳萍，崔丹丹，王怡愷，李 梅，劉晨瑞，南 希，賈曉黎，黨雙鎖

B淋巴細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生抗體、誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌、充當(dāng)抗原提呈細(xì)胞等調(diào)節(jié)T細(xì)胞應(yīng)答，在體液免疫活動(dòng)中發(fā)揮重要作用[1]。腫瘤壞死因子家族成員B細(xì)胞活化因子(B cell activating factor belonging to the tumor necrosis factor family，BAFF)或簡(jiǎn)稱為B細(xì)胞活化因子是B淋巴細(xì)胞活化所必須的細(xì)胞因子，通過(guò)與其受體結(jié)合，對(duì)B淋巴細(xì)胞分化、成熟、生存和抗體分泌發(fā)揮促進(jìn)作用[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)BAFF與慢性病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[3]。接受基于聚乙二醇干擾素-α(pegylated interferon alpha, Peg-IFN-α)方案治療的慢性丙型肝炎患者血清BAFF水平升高，并且血清BAFF水平升高與丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)的清除有關(guān)[4]。然而，接受Peg-IFN-α治療的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者血清BAFF水平的變化及其與治療應(yīng)答的關(guān)系目前尚不清楚。本研究應(yīng)用Peg-IFN-α治療非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(inactive HBsAg carriers，IHCs)，并觀察了血清BAFF水平的動(dòng)態(tài)變化，以探討其對(duì)治療應(yīng)答的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年8月我院診治的IHCs 54例，男32例，女22例；年齡為20～55歲，平均年齡為(36.0±8.3)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)中IHCs的標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，血清HBsAg≤1500 IU/mL；(3)血清HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性；(4)血清HBV DNA <20×103IU/ mL；(5)血清ALT和AST正常；(6)既往未接受過(guò)抗病毒治療；(7)Fibroscan行肝臟硬度檢測(cè)(LSM)<9.0 kPa；(8)上腹部CT或B超檢查顯示無(wú)肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；(2)伴有甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、神經(jīng)性耳聾、精神病或有精神疾病史；(3)失代償期肝硬化或腫瘤；(4)有酗酒、吸毒史或未能控制的癲癇、糖尿病、高血壓和自身免疫性疾?。?5)合并其它嗜肝病毒感染和(或)HIV 感染；(6)妊娠或哺乳期婦女。同時(shí)，納入16例血清HBsAg陰性和HBsAb陽(yáng)性的健康人群作為對(duì)照組，男10例，女6例；年齡為19～51歲，平均年齡為(33.4±9.2)歲。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2018033)，所有研究對(duì)象入組前均簽署了書面知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)入組的IHCs，根據(jù)其治療意愿給予Peg-IFNα-2a(上海羅氏制藥有限公司)180μg皮下注射，1次/w或Peg-IFNα-2b(廈門特寶生物工程股份有限公司)180μg皮下注射，1次/w治療。預(yù)期療程為48 w。所有患者停用Peg-IFN-α后再隨訪24 w。

1.3 檢測(cè)與檢查 采用PCR法檢測(cè)血清HBV DNA(羅氏公司)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HBV 標(biāo)志物(美國(guó)雅培公司)；采用ELISA法檢測(cè)血清BAFF(美國(guó)Sigma公司)；使用奧林巴斯AU2700 生化儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)(上?？迫A生物工程股份有限公司)；使用Echosens公司提供的FibroScan 502行LSM檢查。

1.4 療效評(píng)估 臨床治愈：在72 w時(shí)，血清HBsAg< 0.05 IU/ mL，伴或不伴HBsAb ≥10 mIU/ mL，且血清HBV DNA<20 IU/ mL。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 在整個(gè)研究過(guò)程中，共有2例患者失訪，失訪時(shí)未獲得臨床治愈。另有2例患者在治療24周時(shí)獲得臨床治愈，停用Peg-IFN-α并隨訪至72周。采用意向性治療分析，在72周時(shí)共有24例(44.4%)患者獲得了臨床治愈，30例患者未獲得臨床治愈；治愈與未治愈(包括失訪)組基線資料比較，除基線HBsAg(p=0.028)和HBVDNA(p=0.035)外，余特征均無(wú)顯著性差異(P均>0.05，表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血清BAFF水平動(dòng)態(tài)變化比較 在治療12 w和24 w時(shí)，治愈組血清BAFF水平分別為(805.8±197.6)pg/mL和(895.3±227.4)pg/mL，顯著高于未治愈組[(675.3±190.8)pg/mL和(724.4±218.0)pg/mL，P均< 0.05，圖1]，提示在治療過(guò)程中，血清BAFF水平呈逐漸升高的患者可能獲得治療應(yīng)答。

圖1 兩組血清BAFF水平(pg/mL)變化的比較

2.3 影響Peg-IFN-α治療IHCs患者臨床治愈的因素分析 以性別、年齡、基線HBsAg定量、HBV DNA定量、ALT水平、BAFF水平、12周時(shí)BAFF水平和24周時(shí)BAFF水平為自變量，以臨床治愈為因變量(臨床治愈=1，未治愈=0)，進(jìn)行Logistic回歸分析。用性別和年齡作為調(diào)整因素，多因素分析結(jié)果顯示基線HBsAg定量、基線HBV DNA <20 IU/mL、治療12周時(shí)BAFF水平和24周時(shí)BAFF水平為影響臨床治愈的獨(dú)立因素(表2)。

表2 單因素和多因素Logistic回歸分析影響臨床治愈的因素

2.4 血清BAFF預(yù)測(cè)臨床治愈的效能分析 經(jīng)ROC分析，Peg-IFN-α治療12 w時(shí)和24 w時(shí)血清BAFF水平預(yù)測(cè)臨床治愈的效能見(jiàn)表3。

表3 血清BAFF水平預(yù)測(cè)臨床治愈的ROC分析

3 討論

IHCs表現(xiàn)為血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性，HBV DNA<2.0×103IU/mL，ALT和AST持續(xù)正常[6]。一般認(rèn)為，IHCs處于免疫控制期，疾病進(jìn)展相對(duì)緩慢，預(yù)后良好，因而目前的慢性乙型肝炎防治指南暫不推薦對(duì)這類患者進(jìn)行抗病毒治療[7]。然而，長(zhǎng)期的隨訪研究結(jié)果顯示大約10%～20%IHCs可能會(huì)經(jīng)歷HBV的重新激活，約4%～20%IHCs可能會(huì)逆轉(zhuǎn)為HBeAg陽(yáng)性CHB，約20%～40%IHCs會(huì)逆轉(zhuǎn)為HBeAg陰性CHB。當(dāng)合并其他系統(tǒng)疾病需要使用化療藥物、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療時(shí)，將會(huì)大大增加HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)，病情嚴(yán)重者甚至誘發(fā)致命性的肝衰竭[8-10]。在對(duì)1932例IHCs進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)13年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，IHCs肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)是HBsAg陰性人群的2.1倍，肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是HBsAg陰性人群的4.6倍[11]。HBsAg清除意味著慢性HBV感染的臨床治愈，實(shí)現(xiàn)HBsAg清除會(huì)顯著改善慢性HBV感染患者的臨床結(jié)局，大大降低肝硬化和HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12, 13]。因此，對(duì)IHCs進(jìn)行積極的治療以追求臨床治愈具有極大的臨床意義。

本研究給予54例IHC患者Peg-IFN-α治療后，獲得了高達(dá)44.4%的臨床治愈率，該研究結(jié)果與有關(guān)報(bào)道[14]結(jié)果相一致，表明應(yīng)用Peg-IFN-α治療IHCs可實(shí)現(xiàn)較高的臨床治愈率。Peg-IFN-α具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，它不僅可以誘導(dǎo)α-干擾素刺激基因的表達(dá)而發(fā)揮抗病毒作用，還可以活化T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞而增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，從而促進(jìn)HBV的清除[15]。此外，Peg-IFN-α還可以通過(guò)誘導(dǎo)脫氨酶載脂蛋白B mRNA編輯酶催化多肽3A的表達(dá)而降解HBV的復(fù)制模板共價(jià)閉合環(huán)狀DNA，從而徹底清除感染肝細(xì)胞內(nèi)的HBV[16]。

既往研究表明在慢性HCV感染的患者中，血清BAFF水平升高[17]。最近的一項(xiàng)研究表明，與健康對(duì)照者相比，CHB患者血清BAFF水平升高，并且血清BAFF水平與慢性肝病的不良臨床結(jié)局，如肝硬化和HCC的發(fā)生相關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照人群相比，IHCs血清BAFF水平顯著升高，該研究結(jié)果與既往的研究結(jié)果相一致，表明血清BAFF水平可能與慢性病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制相關(guān)[19]。

本研究治愈組與未治愈組患者基線血清BAFF水平無(wú)顯著性差異，表明基線BAFF水平與Peg-IFN-α治療應(yīng)答無(wú)關(guān)。該結(jié)論與有關(guān)報(bào)道[19]的結(jié)論相反，后者發(fā)現(xiàn)基線低水平的BAFF可以預(yù)測(cè)HBeAg陽(yáng)性CHB患者對(duì)Peg-IFN-α治療的良好應(yīng)答。這兩項(xiàng)研究的研究對(duì)象和對(duì)Peg-IFN-α應(yīng)答的定義標(biāo)準(zhǔn)不同可能是導(dǎo)致兩個(gè)研究結(jié)論存在差異的主要原因。本研究還觀察到IHCs接受Peg-IFN-α治療后，血清BAFF水平較治療前升高，表明Peg-IFN-α治療可以誘導(dǎo)BAFF的產(chǎn)生。在接受Peg-IFN-α治療的慢性丙型肝炎患者也有類似的報(bào)道[20]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)在Peg-IFN-α治療12 w和24 w時(shí)血清BAFF水平是預(yù)測(cè)IHCs臨床治愈的指標(biāo)，表明在Peg-IFN-α治療過(guò)程中，早期監(jiān)測(cè)血清BAFF水平可以指導(dǎo)治療的進(jìn)行。進(jìn)一步經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)在Peg-IFN-α治療12 w時(shí)血清BAFF >704.27 pg/mL，或在治療24 w時(shí)血清BAFF>741.94 pg/mL可以較好地預(yù)測(cè)IHCs的臨床治愈。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Peg-IFN-α治療IHCs可以實(shí)現(xiàn)較高的抗病毒應(yīng)答率。應(yīng)用Peg-IFN-α治療可以促使IHCs血清BAFF水平升高，而監(jiān)測(cè)這種升高趨勢(shì)可以指導(dǎo)治療的進(jìn)行。