劉乃旺

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要包括Ⅵ型骨折、SchatzkerV骨折,是一種臨床較為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折,在全身骨折中的占比為1%［1］。引起復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的主要原因?yàn)楦吣芰繐p傷,屬于較為典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。膝關(guān)節(jié)是全身最為復(fù)雜的關(guān)節(jié),運(yùn)動(dòng)量和負(fù)荷較大,脛骨上端的骨質(zhì)較為薄弱,若發(fā)生高能量的碰撞,發(fā)生骨折的可能性較大,可造成脛骨平臺(tái)移位、劈裂、塌陷等,且此種骨折常伴隨交叉韌帶、周?chē)浗M織、關(guān)節(jié)內(nèi)半月板等嚴(yán)重?fù)p傷。及時(shí)修復(fù)軟組織損傷對(duì)改善復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折預(yù)后具有重要意義。若骨折復(fù)位和內(nèi)固定效果不滿意,可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形或者是疼痛,且患者后期并發(fā)癥較多,存在較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)。目前,對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床治療方式較多,包括前外側(cè)單鋼板內(nèi)固定治療、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療、膝關(guān)節(jié)正中手術(shù)入路雙鋼板固定治療等,手術(shù)方式各具有優(yōu)缺點(diǎn)［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,臨床對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)更加充分,治療措施也更多,有效提升了該種骨折的治療效果。本文實(shí)施對(duì)照分析,選擇本院收治的128 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象,評(píng)價(jià)改良雙鋼板內(nèi)固定的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年9 月10 日～2020 年9 月10 日骨科診療的128 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者,以隨機(jī)綜合平衡法分為實(shí)驗(yàn)組和參照組,各64 例。實(shí)驗(yàn)組患者男34 例,女30 例；年齡最小28 歲,最大73 歲,平均年齡(50.09±8.49)歲；車(chē)禍致傷24 例,高空墜落致傷16 例,重物砸傷9 例,運(yùn)動(dòng)致傷12 例,其他原因致傷3 例。參照組患者男33 例,女31 例；年齡最小30 歲,最大71 歲,平均年齡(50.08±7.67)歲；車(chē)禍致傷22 例,高空墜落致傷17 例,重物砸傷9 例,運(yùn)動(dòng)致傷13 例,其他原因致傷3 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 (n,)

表1 兩組一般資料比較 (n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象均自愿參加本研究,自愿簽署知情同意書(shū)；通過(guò)CT 檢查確診為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身感染性疾病、既往有脛骨平臺(tái)手術(shù)史、麻醉禁忌證、自身免疫性疾病、凝血機(jī)制異常、病理性股骨頸骨折、合并其他部位骨折等患者。

1.3 方法

1.3.1 參照組 采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)前選擇損傷較為嚴(yán)重的一側(cè)脛骨平臺(tái)實(shí)施復(fù)位處理,繼而對(duì)另外一側(cè)實(shí)施復(fù)位,復(fù)位后保證脛骨軸線正常,對(duì)于存在明顯塌陷和移位情況的患者實(shí)施骨刀開(kāi)孔,解剖復(fù)位軟骨下骨,通過(guò)克氏針進(jìn)行固定,經(jīng)X 線透視下全面觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況,復(fù)位滿意后取自體髂骨實(shí)施植骨填塞,選擇長(zhǎng)度適宜的鎖釘加壓鋼板進(jìn)行固定,通過(guò)拉力螺釘鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端螺距,對(duì)于遠(yuǎn)端骨折端實(shí)施固定,完成以上操作后縫合手術(shù)切口,結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采取改良雙鋼板內(nèi)固定治療。于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)髕旁做S 形切口,切口距離髕骨上緣約5 cm,沿著髕骨的外側(cè)支持帶至髕骨的下緣向內(nèi)側(cè)繞髕骨下緣轉(zhuǎn)至中線,沿脛骨嵴外側(cè)延伸,盡量避免暴露脛骨內(nèi)側(cè),在影像學(xué)輔助下置入薄而小的T 形或者是L 形的鋼板,掀開(kāi)皮膚與皮下組織,避免破壞皮膚組織。打開(kāi)關(guān)節(jié)囊后向內(nèi)掀開(kāi)髕骨,充分暴露出膝關(guān)節(jié)后依據(jù)骨折情況采取巾鉗和克氏針進(jìn)行輔助復(fù)位,對(duì)于交叉韌帶與半月板情況進(jìn)行觀察,一旦發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行一期修復(fù)或者是切除半月板。牽開(kāi)半月板,觀察關(guān)節(jié)面有無(wú)塌陷,若存在塌陷則需要實(shí)施撬撥復(fù)位,在空腔下填塞植骨,確定植骨量充足且關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意后,于外側(cè)安放高爾夫鋼板,內(nèi)側(cè)安放T 形或者是L 形的支撐鋼板,首先固定外側(cè),繼而固定內(nèi)側(cè),術(shù)后放置負(fù)壓引流,逐層縫合切口,結(jié)束手術(shù)。

切口愈合后,患者扶雙拐進(jìn)行患肢無(wú)負(fù)重功能鍛煉(期間患肢嚴(yán)禁負(fù)重)；至術(shù)后1 個(gè)半月,復(fù)查X 線片,若見(jiàn)骨痂生長(zhǎng),則開(kāi)始部分負(fù)重,約體重的1/10；至術(shù)后3 個(gè)月,再次復(fù)查X 線片,若骨折愈合良好,則開(kāi)始半負(fù)重下地行走；至術(shù)后6 個(gè)月,復(fù)查X 線片,若骨折完全愈合,則開(kāi)始逐漸棄拐患肢全負(fù)重下地行走。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)中g(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。②治療前后TPA、PA。③并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合、神經(jīng)損傷等。④膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,應(yīng)用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,優(yōu)：評(píng)分≥90 分；良：評(píng)分為80～89 分；可：評(píng)分為70～79 分；差：評(píng)分≤69 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于參照組,術(shù)中失血量少于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

注：與參照組比較,aP<0.05

2.2 兩組治療前后TPA、PA 比較 治療前及治療后,兩組TPA、PA 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后TPA、PA 比較(,°)

表3 兩組治療前后TPA、PA 比較(,°)

注：兩組比較,P>0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(n,%)

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,可造成內(nèi)外側(cè)的平臺(tái)受力不均勻,進(jìn)而發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的情況更為嚴(yán)重,內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折難以進(jìn)行充分解剖復(fù)位,因此治療的難度較大［3］。造成復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的主要原因是高能量的創(chuàng)傷,例如車(chē)禍、運(yùn)動(dòng)、高空墜落、重物撞擊等,多伴隨存在脛骨平臺(tái)劈裂、塌陷等,同時(shí)有周?chē)浗M織、韌帶損傷情況,嚴(yán)重時(shí)累及骨干、骺骨等部分［4］。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療目前仍以手術(shù)為主,臨床常用的入路方式包括后內(nèi)側(cè)入力、外側(cè)入路、雙側(cè)切口入路、前正中入路等,不同入路方式的優(yōu)勢(shì)不同,因此在治療過(guò)程中需充分考慮患者實(shí)際損傷程度,繼而選擇合適的入路方式［5］。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要是普通鋼板加空心釘內(nèi)固定,雖然有一定效果,但是骨折部位發(fā)生再次移位的可能性較大,此極易造成骨折不愈合［6,7］。

傳統(tǒng)膝正中切口在暴露內(nèi)側(cè)平臺(tái)時(shí)需要大面積的剝離脛骨前區(qū),可對(duì)骨折周?chē)能浗M織及骨端造成破壞,增加術(shù)后感染及皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)還可造成骨折延遲愈合［8］。以此為基礎(chǔ),通過(guò)實(shí)施改良雙鋼板內(nèi)固定治療,以S 形切口實(shí)施手術(shù),切開(kāi)至髕骨的下緣同時(shí)向下延伸,切口的延長(zhǎng)能夠向內(nèi)側(cè)翻起髕骨,以更充分顯露出整個(gè)脛骨平臺(tái)以及膝關(guān)節(jié)［9］。改良雙鋼板內(nèi)固定治療過(guò)程中應(yīng)用T 形或者是L 形的支撐鋼板,不僅具有支撐固定的效果,同時(shí)還可促進(jìn)骨折復(fù)位,可最大程度恢復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能,同時(shí)還可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［10］。S 形切口能有效避免傳統(tǒng)治療時(shí)正中切口對(duì)于脛前區(qū)軟組織的破壞,降低皮膚壞死、感染風(fēng)險(xiǎn),治療效果更為顯著［11,12］。

綜上所述,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折采取改良雙鋼板內(nèi)固定治療的效果較為理想,可縮短手術(shù)以及恢復(fù)時(shí)間,同時(shí)還可改善膝關(guān)節(jié)功能,降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),具有操作簡(jiǎn)單、易掌握、固定可靠等優(yōu)點(diǎn),具有臨床應(yīng)用價(jià)值。